Анатомија и физиологија на лактација; Страна 2 од 2; Списание Галенус

Д-р Михаела Ниш, специјалист за педијатрија,

Меѓународен овластен консултант за лактација,

Претседател на романското здружение на консултанти за лактација

Градите се жлезда со секреција на млеко, која достигнува целосен развој со процесот на бременост и породување. Познавањето на анатомијата и физиологијата на лактацијата е важно да се разбере механизмот на работа, но исто така и во однос на клиничките и терапевтските импликации.

Клучни зборови: доење, анатомија, физиологија, лактација

Градите е жлезда која има лачење на лактација и достигнува целосен развој еднаш со бременоста и процесот на раѓање. Познавањето на анатомијата и физиологијата на лактацијата е важно да се разбере механизмот за функционирање, но исто така и од гледна точка на клинички и терапевтски импликации.

Клучни зборови: доење, анатомија, физиологија, лактација

Анатомија и физиологија на лактација

Градите - ендокриниот орган кој поминува низ процесите на раст, диференцијација и лактација како одговор на хормоналните промени и стимулација. Страда од големи промени во обликот, големината и функцијата од раѓање до бременост, лактација и инволуција [2].

Лактацијата го комплетира репродуктивниот циклус на мајката, а фазите се следниве:

Мамогенеза
Лактогенеза I - секреторна диференцијација
Лактогенеза II - секреторно активирање
Лактогенеза III - галактопоеза
Инволуција [1].

Претставува развој на млечна жлезда за доење: зголемување на големината, тежината, размножување на каналикуларниот и вроден систем, во феталниот период, адолесценција и зрелост.

Млечната жлезда поминува низ 3 важни фази на раст и развој пред бременоста и доењето:

во матката;
во првите две години од животот;
пубертет [1,2].

Млечниот диск преминува во глобуларна фаза

Лачењето на течност слична на млеко може да се појави при раѓање како резултат на мајчините хормони кои поминале во феталната циркулација. Овој феномен се јавува како резултат на стимулација на млечната жлезда на новороденчето од истите хормони произведени од плацентата, кои ја подготвуваат мајчината дојка за лактација. Колострумот кај новороденчињата е контраиндициран (може да предизвика маститис). Не се пронајдени разлики помеѓу млечните жлезди на женски и машки бебиња. Оваа секреторна активност се намалува за 3-4 недели, а потоа млечните жлезди се неактивни се додека не се случи непосредно пред почетокот на пубертетот, кога хормоните повторно почнуваат да го стимулираат растот. За време на детството (пред пубертет), млечната жлезда оди во чекор со физичкиот раст на телото. Терминалните, страничните пупки и лобулите на алвеоларните пупки преовладуваат во предипуберталното ткиво. Во предпубертетскиот период, овие канали обложени со епител ќе никнат за да формираат алвеоли кога ќе бидат стимулирани од хормоните на првата менструација.

Молекуларната биологија на развојот на млечните жлезди зависи од:

комбинација на системски мамотропни хормони
локална интеракција од клетка во клетка
различни фактори на раст посредуваат во локалните клеточни интеракции: EGF- епидермален фактор на раст, TGF-β-фактор на раст трансформирачки-β, FGF-фибробласт фактор на раст и семејство ген
овие фактори дејствуваат во хармонија со системските хормони [2].

Развој на пубертет

Развојот на човечката дојка вклучува два различни процеса: органогенеза и производство на млеко. Органогенезата вклучува лобуларен и дуктален раст, започнува пред и продолжува по пубертетот, предизвикувајќи раст на паренхимот на дојката со масата на масното ткиво во околината. Кога девојчињата се на возраст од 10 до 12 години, непосредно пред пубертетот, дукталното дрво се шири, постојните канали се издолжуваат, дихотомно разгранувајќи го растечкиот дуктален крај и моноподијален - со одгледување пупки на страните на каналите [1,2].

За време на овој период на брз раст, каналите може да развијат луковични завршни пупки. Формирањето на алвеоларни пупки започнува 1 или 2 години по почетокот на менструацијата. Разгранувањето во нови алвеоларни пупки продолжува неколку години, произведувајќи алвеоларни лобуси [2].

Мамогенеза во бременоста (до 16-та недела)

Пролиферација на епителните клетки, разгранување на каналите, формирање на лобули, алвеоларна формација, зголемена васкуларност, клеточната секреција е инхибирана од стероиди, особено прогестерон, се пренесува во плазмата преку широки меѓуклеточни крстосници.

Плацентарен лактоген хормон, пролактин, хуман хорионски гонадотропин - го забрзува растот на млечните жлезди.
17 бета-естрадиол вклучени во раст и размножување на епителот.
Глукокортикоидите го зголемуваат формирањето на лобусот.
Естроген - се зголемува во бременоста, го стимулира разгранувањето на каналите.
Пролактин: потребен за целосен развој, излачуван од предната хипофиза, ги стимулира рецепторите на пролактин за започнување на лачење на млеко со зголемено ниво во бременоста и спиењето.
Прогестерон: зголемен во бременоста, го стимулира развојот на лобулоалвеолот, ја инхибира секреторната активност, ги чувствителизира клетките на дојката за дејството на инсулинот и факторите на раст, може да бидат вклучени во лактогенезата II [1,2].

Лактогенеза I (од 16 до 30 ч постпартално)

Во овој период започнува секреторната клеточна активност и производството на млеко. Тоа се прави под влијание на HLP и факторите на раст. Тироидните хормони го зголемуваат одговорот на клетките на дојката на пролактинот. Потребни репродуктивни хормони: естроген, прогестерон, ХЛП, пролактин. Поддржувачки метаболички хормони: глукокортикоиди (кортизол, инсулин, PTH, GH). Антепарталниот колострум покажува присуство на лактоза, казеин и алфа-лакталбумин. Колострумот е присутен при раѓање [1,2].

Лактогенеза II (од 30-72 часот по породувањето до Z9) - инсталација на секреција на млеко

Се активира со отстранување на плацентата. Елиминацијата на плацентата го намалува нивото на HLP, естроген, прогестерон и го зголемува нивото на пролактин. Пролактинот се лачи во деноноќниот ритам, стапката на лачење на пролактин е под влијание на честите оброци или честото празнење на градите.

Доцнењето во почетокот на лактогенезата II може да се должи на:

употреба на течност iv
медицинско раѓање (царски рез, долга втора фаза на породување)
болести на мајката (дијабетес I, дебелина, историја на мамопластика за редукција, хипоплазија, синдром на полицистични јајници, неплодност, дисфункција на тироидната жлезда, Шиханов синдром, задржување на плацентата)
јаглика [1,2].

Импликации на пролактин во лактогенезата II:

Нивото на пролактин се зголемува по протерувањето на плацентата, во зависност од фреквенцијата, интензитетот и времетраењето на стимулацијата на брадавицата. Нивото на пролактин паѓа на 50% во првата недела по породувањето
Се лачи во деноноќниот ритам (со повисоки нивоа навечер)
Пролактин е потребен за лачење на млеко, но нивото на пролактин не е директно пропорционално со обемот на произведено млеко [1].

Теорија на рецептори на пролактин наспроти теоријата на ниво на пролактин

Честото доење на почетокот на лактацијата го стимулира развојот на рецептори за пролактин во млечната жлезда. Лактогенезата II е инсталирана порано кај мултипарен, како резултат на зголемениот број на рецептори на пролактин [1].

Лактогенеза III (од Z9 до инволуција)

Тоа е фаза на одржување на лактацијата. Тоа зависи од локален, автокрин механизам.

Синтеза на млеко - контролирана од 2 механизми:

ФИЛ протеинот (инхибитор на повратна врска на лактацијата) е протеин кој го лачат лактоцитите, кој врши повратен ефект - лачење на млеко. Колку повеќе градите се испразнат, толку повеќе млеко ќе се произведува.
теорија на пролактин рецептори: алвеоларната дистензија го намалува внесувањето на пролактин што бара врзување со рецепторите на пролактин.

Содржината на маснотии во мајчиното млеко

Содржината на липиди варира на секој оброк, во зависност од времето од денот, во зависност од метаболизмот на мајката, телесната тежина на мајката, исхраната на мајката, гестациската возраст, времетраењето на доењето [1].

Се јавува кога системот за производство на млеко повеќе не се користи. Доведува до апоптоза на секреторните епителни клетки. Во траење варира, се јавува приближно. 40 дена по целосен прекин на доењето. Тоа зависи од видот на одвикнување, без разлика дали е стрмен или постепен. Колку подолго доење, толку подолго е инволуцијата [1].

На развојот на млечната жлезда може да влијае:

болести на мајката
лекови/третмани проследени од мајката (хемотерапија, радиотерапија)
повреди
торакална хирургија [1].

Производство на млеко

Тоа се случува според законот за понуда и побарувачка. Мултипарите жени имаат зголемена чувствителност на рецепторите на пролактин. Под влијание на развој на млечна жлезда (на пр. Хипоплазија, дебелина, болести на мајките, метаболички стапки, лекови од мајки) [1,2].

Синтеза на млеко

Направен е од локални, автокрини механизми кои ја контролираат синтезата, преку протеинот ФИЛ. Се контролира одделно во секоја дојка. Капацитетот на складирање варира помеѓу жените, се зголемува со големината на градите/24-часовното производство е исто. Стапката на синтеза на млеко е променлива, помеѓу 17-33 ml/час. Складирањето на млеко се одвива во блиските алвеоли и канали [1].

Синтезата на лактоцитите се постигнува со 5 механизми:

лачење на протеини - казеин, лактоферин, алфа-лакталбумин, лизозим
лачење на лактоза
синтеза на маснотии
лачење на едновалентни јони- Na, K, Cl
лачење на протеини во плазмата - Ig [1].

Млекото се ослободува преку невроендокрина компонента:

аферентната патека е активирана од стимулација на брадавицата. Аферентната патека достигнува до хипоталамусот кој комуницира со задната хипофиза од која се ослободува окситоцин.
може да биде активиран од визуелни, слушни стимули, мозочни стимуланси.

Некои жени чувствуваат рефлекс на исфрлање млеко (REL), чувствуваат контракции на матката во првите денови по породувањето, чувствуваат жед [1]. Количината на пренесено млеко е во корелација со бројот на РЕЛ, а не со времето поминато на градите.

Ефекти на ослободување на окситоцин:

смирувачки ефект
го намалува крвниот притисок
го намалува нивото на кортизол, вознемиреност, агресивно однесување
стимулација на приврзаност [1].

Производството на ослободување на млеко се постигнува со контракција на миоепителните клетки околу алвеолите и скратување на каналите.

болка
алкохол
раѓање практики со употреба на синтетички окситоцин [1]

Анатомија на дојка

Опашката на Спенс

Тоа е жлезденото ткиво кое се проектира во аксиларниот регион. Тој е различен од натброеното ткиво на дојката, бидејќи е поврзано со каналниот систем. Тоа е област со поголем ризик од маститис [1].

Има просечен дијаметар од 1,6 см и должина од 0,7 см. Има отворање на 5-10 млечни канали на своето ниво. Има мазни мускулни влакна, кои спречуваат млеко да тече постојано. Многу е добро инервирано. Ерекцијата на брадавицата се дава со контракција на надолжниот внатрешен мускулен слој и кружниот надворешен слој. Брадавицата станува помала, поцврста, поизразена помагајќи во прицврстувањето. Веностазата ја намалува површината на брадавицата.

Варијанта на брадавица

Постои инциденца на ниска протрактилност кај примипарозно, помеѓу 10-35%. Протрактилноста се подобрува во бременоста. Постојат псевдо-папочни брадавици, рамни и повлечени. Други варијанти: луковична брадавица, бифурцирани, повеќе брадавици [1]. Ареолата е еластична, со просечен дијаметар од 6,4 см. Се состои од мазни мускули, влакна на сврзното ткиво, еластичен и колаген во кружен аранжман. Обично се зголемува и се обојува за време на бременоста [1]. Клубени од Монтгомери содржат отвори на лојните, млечните и потните жлезди. Тие се зголемуваат во бременоста, личат на мозолчиња, лачат супстанца што ги штити и подмачкува градите. Може да произведе мала количина млеко. Му помага на новороденчето да ја лоцира дојката [1].

Структурата на млечната жлезда

Млечната жлезда се состои од 15-20 лобуси. Секој лобус содржи помеѓу 10 и 100 алвеоли. Постојат врски помеѓу лобусите. Млечните канали завршуваат со 5-10 отвори на брадавиците. Стромата на млечната жлезда е составена од сврзно ткиво, масно ткиво, крвни садови, нерви, лимфни садови, лигаменти на Купер. Најновите ултрасонографски истражувања на Рамзи и неговите соработници го сменија начинот на кој се смета дека е формиран паренхимот на млечната жлезда:

бројот на дуктални завршувања на брадавицата беше околу 9, споредено со над 10 опишани погоре, без статистички значајни разлики помеѓу двете гради
каналите се разгрануваат под ареолата, многу блиску до брадавицата
тие немаат дилатации познати како млечни синуси
каналите не се распоредени радијално и има многу анастомози и гранки на каналите, има врски помеѓу лобусите
Ткивото на млечната жлезда е претежно во близина на брадавицата, во првите 3 см од брадавицата
Односот на ткивото на жлездата/масното ткиво пронајден во оваа студија е 1: 1 [3].

Алвеолус на млеко

Се состои од секреторни клетки, лактоцити, одговорни за производство на млеко. Лактоцитите апсорбираат хранливи материи, имуноглобулини и хормони. Лактоцитите имаат рецептори на пролактин во основната мембрана. Миоепителните клетки се одговорни за исфрлање на млеко како одговор на окситоцин [1].

Васкуларизација на млечната жлезда

Потекнува од 60% од внатрешната млечна артерија и околу 30% од страничната торакална артерија [1].

Инервација на млечната жлезда

Потекнува од гранки на меѓуребрените нерви IV, V, VI. IV меѓуребрениот нерв продира во задниот аспект на млечната жлезда и ја инервира ареолата, која достигнува до левата дојка во 4 часот и десната до 8 часот, а потоа се дели на пет гранки. Од нив, долниот екстремитет во 5 часот во левата дојка и во 7 часот на десната дојка може да биде под влијание на траума или операција на дојка [1].

Лимфен систем

Собира вишок течности, бактерии и остатоци од клетки. Draines, особено во пазувите ганглии [1].

Постојат варијации во формата, големината, бојата и локацијата на wallидот на градниот кош. Тежината на млечната жлезда се зголемува од 200 g пред бременоста, на 400-600 g за време на бременоста, а во лактацијата достигнува 600-800 g. Асиметријата помеѓу градите е честа, левата дојка е поголема [1].

Вродени анатомски абнормалности

Хипермастија: ткиво на жлезда на дојка на млечна линија (може да биде поврзано со дефекти на бубрезите).
Хипертензија: дополнителна брадавица на млечната линија.
Хипертрофија: абнормално голема млечна жлезда.
Хипомастија: абнормално мала млечна жлезда.
Амастија: вродено отсуство на дојка или брадавица.
Амазија: присуство на брадавица без ткиво на млечна жлезда.
Хипераденија: ткиво на дојка на млечна линија без брадавица.
Симастија: врска помеѓу градите.
Полски синдром: првпат опишан во 1841 година, карактеризиран со отсуство на пекторален мускул, деформација на градниот wallид и абнормалности на градите.
Хипоплазија: неразвиена дојка. 90% од хипопластичните гради се поврзани со хипоплазија на пекторалните мускули, но 92% од жените со абнормалности на пекторалните мускули имаат нормални гради.

Класификација на хипопластични гради:

Тип 1 - нормални гради
Тип 2 - хипоплазија на долниот медијален квадрант
Тип 3 - хипоплазија на долниот медијален и страничен квадрант
Тип 4 - тешка хипоплазија, минимална основа на градите [1,2].

Демплицирани импликациите на новата анатомска структура

Многу е важно да го закачите бебето на градите, бидејќи само мали притисоци можат да го прекинат протокот на млеко во каналите.
Ултрасонографијата може да ја оцени градите квалитативно, но не и квантитативно, и може да се користи како неинвазивен метод за проценка на мајки со мала секреција на млеко или асиметрија на млечната жлезда.
Мајки кои поминуваат низ мамопласти ако е зачувано ткивото на жлездата во близина на брадавицата, задржуваат голем дел од ткивото на млечната жлезда [3].

Подготовка на брадавица за време на бременоста повеќе не се препорачува. Постојат ситуации во кои стимулацијата на брадавицата може да предизвика болни контракции на матката и ризик од предвремено породување. Стимулацијата на секрецијата на мајчиното млеко преку употреба на чаеви кои стимулираат лактација не е неопходна. Најважно е градите да се стимулираат со цицање на бебето или, во негово отсуство, со празнење на градите со рачно молзење или со пумпа. Големината на градите (мали или големи гради, но не и хипопластични) не влијае на количината на произведено млеко.

Библиографија:

Основна наставна програма за практика на консултант за лактација, трето издание, 2013 година, стр. 287-301.
Рут Лоренс, Роберт Лоренс, 7-то издание на доење, Водич за медицинска професија.
Д.Т. Рамзи, Kentеј Си Кент, РА Хартман, ПЕ Хартман, Анатомија на човечки гради кои дојат, редефинирани со ултразвучно снимање, Ј. Анат. 2005 јуни; 206 (6): 525–534.