Антиеметичка придружна терапија Докажано и опции

Картаус, Меинолф

Целосна контрола на гадење и повраќање како дел од хемотерапија е целта на секој придружен третман со антиеметици. Сепак, појавата на одложена гадење сè уште е тешко да се контролира.

Целосна контрола на гадење и повраќање е можна со лекови достапни денес, дури и со високоеметогена хемотерапија, кај скоро 90% од пациентите и значително придонесува за подобрување на квалитетот на животот на пациентите со тумор. И покрај подобро разбирање на патофизиологијата на гадење и повраќање предизвикана од хемотерапија (CINV), околу 60% од пациентите страдаат од акутен или одложен CINV (4). Од евалуациите на дневниците на пациентите, јасно е дека и денес гадењето и повраќањето се меѓу најстресните несакани ефекти на хемотерапијата (6-8).

Додека акутното повраќање може да се контролира многу добро дури и со високоеметогени лекови, одложената гадење сè уште е тешко да се контролира (9, 10). Продолжена гадење, која пациентот ја смета како значајна, се јавува во 30-40% од циклусите на хемотерапија (5).

Според препораките на Националната сеопфатна мрежа за рак (NCCN), целосната превенција на CINV мора да биде целта на секој антиеметички третман (12). Исто така, треба да се има предвид дека недоволно контролираниот CINV може да ги зголеми трошоците за лекување преку повеќекратни посети на матичен лекар, дехидратација, неухранетост или неопходна хоспитализација (15, 16). За правилен избор на превентивни мерки, исто така се достапни упатствата на Американското здружение за клиничка онкологија (ASCO) и на мултинационалната асоцијација за поддршка на карцином (MASCC).

Еметогениот потенцијал на хемотерапевтските агенси е поделен на нивоа. Се прави разлика помеѓу високоеметогени (CINV во> 90%), умерени (CINV 30-90%) и ниски или ниски еметогени супстанции. Во случај на комбинација на цитотоксични лекови, еметогениот потенцијал на терапијата се проценува според најсилната еметогена индивидуална супстанција (Табела 1).

Кај акутно повраќање, максималниот интензитет на повраќање се постигнува во рок од 24 часа, но обично веќе еден до два часа по почетокот на хемотерапијата со максимум по четири до шест часа. Потоа следува втора фаза два до пет дена по хемотерапија (продолжен CINV). Ова мора да се диференцира од претчувливо повраќање, што одговара на негативно условување и обично може да се забележи по несоодветна примарна профилакса.

Типични класи на супстанции што се користат за профилакса на CINV и нивните места на дејство може да се најдат во Табела 2 .

Според упатствата (11), на пациентот треба да се даде тројна анти-еметичка комбинација на атегонистички рецептори на сетрон, неврокинин (НК) 1 и кортикоид на ден 1, заедно со високоеметогена или антрациклин/хемотерапија базирана на циклофосфамид. Кортикоидот, претежно дексаметазон, сè уште се дава во следните 2-4 дена, додека инхибиторот на НК1 е исто така потребен на 2 и 3 дена (12-14).

Според NCCN, тројната комбинација на сетрон/НК1 инхибитор/кортикоид може да се препише на ден 1 дури и со умерено еметогена хемотерапија.

Во 1990-тите, Сетронс, најважната класа на супстанции за спречување на акутен CINV, излезе на пазарот. Последователното воведување на инхибитори на НКИ апрепитант (2003) и фосапрепитант (2008) значително ја подобри профилаксата за одложената фаза на CINV. До неодамна, априпитентот (Фос) беше единствениот претставник во оваа класа. Понатамошни инхибитори на НКИ во меѓувреме се одобрени или се пред одобрување.

Новиот инхибитор на НКл Нетупитант веќе беше одобрен во Европа во 2015 година. Достапно е како фиксна комбинација со втората генерација на Сетрон Палоносетрон. Netupitant/Palonosetron (NEPA) е првиот комбиниран производ на пазарот што комбинира спречување на акутната и одложената фаза на CINV. Одобрувањето се заснова на три студии со вкупно околу 2.500 пациенти кои подлежат на високо или умерено еметогена хемотерапија (Табела 4) (20-22). НЕПА се администрира еднаш на 1 ден од хемотерапијата во комбинација со дексаметазон (ден 1 за наизменична струја, денови 1-4 за ХЕЦ). Во споредба со двојната комбинација палоносетрон/дексаметазон, НЕПА/дексаметазон беше супериорен во сите крајни точки за ефикасност во одложената и во целокупната фаза. Пациентите третирани со наизменична струја во раката на НЕПА, исто така, пријавија значително помалку оштетувања во секојдневниот живот поради CINV (20). Одржливата ефективност во повеќе циклуси на хемотерапија е докажана во над 4.400 циклуси кај околу 1.000 пациенти (20-23).

Слично на апрепитантот, нетупитантот исто така се метаболизира преку изоензимот 3A4 на цитохром P450 и делува како умерен инхибитор на ензимот. Дозата на дексаметазон треба да се намали за околу 50%. Долготрајниот ефект на НЕПА исто така значи дека дексаметазонот треба да се даде само еднаш во случај на хемотерапија што содржи AC и умерено еметогена. Ова има предности за пациентите кај кои дозата и фреквенцијата на администрација на дексаметазон треба да се намалат.

Во клиничките студии, НЕПА покажа безбедносен профил типичен за инхибитори на НК1 и 5-ХТ3. Податоците за безбедноста на срцето покажаа дека нема причина за загриженост за продолжување на интервалот на cQT (3). Резултатите од програмата за развој треба да бидат проверени во тековната неинтервентна студија со НЕПА под секојдневни клинички услови. Доколку тоа успее, фиксната комбинација би можела во иднина да ја оптимизира превентивната антиемеза според упатствата, особено во однос на нејзината едноставност при употреба (3).

Друга опција за антиеметички третман е оланзапин, атипичен невролептик со антиеметички својства. Оланзапинот блокира разни централни рецептори, вклучувајќи допаминергични, серотонергични, адренергични и хистаминергични (24). Во клиничка студија во фаза 3 кај пациенти под ХЕЦ или МЕЦ, режимот оланзапин/сетрон/дексаметазон беше супериорен во однос на двојната комбинација на сетрон/дексаметазон во однос на целосниот одговор во одложената и целокупната фаза (25). Друга студија покажа слична ефективност на тројната комбинација оланзапин/палоносетрон/дексаметазон во споредба со апрепитантен режим, при што оланзапинската рака покажува значително повисоки стапки за крајната точка без гадење во одложената фаза (69% рака на оланзапин наспроти 38% апрепитантна рака ) (26). Сепак, употребата на лекот за превентивна антиемеза е „надвор од етикетата“, бидејќи оланзапинот е одобрен само за психоневролошки заболувања како што е шизофренија.

Новата антиеметика од класата на антагонисти на рецептори НК1 ја прошири и подобри профилаксата против CINV.
Има ново знаење со цел оптимизирана комбинација на различните класи на супстанции.
Спроведувањето на антиеметици засновано на упатства е корисно за пациенти со хемотерапија и помага да се минимизираат гадење и повраќање предизвикано од хемотерапија (11, 27).
Ова го одржува или подобрува квалитетот на животот на пациентите со тумор под цитотоксична хемотерапија и им олеснува на нив и на лекарот-онколог да се справат со ракот (3). ▄

Проф. медицински Меинолф Картаус

Изјава за конфликт на интереси: Авторот доби консултантски такси и такси за предавања од Хелсин, Римзер Фарма, МСД и Рош.