Антихипертензивна терапија (2) Која супстанција за кој пациент

Ешенхаген, Томас

Посебни аспекти на антихипертензивна терапија во однос на петте најважни класи на активни супстанции: диуретици, ACE инхибитори, сартани, блокатори на калциумови канали и бета блокатори.

Во моментов нема убедливи докази дека одредени антихипертензивни лекови се фундаментално подобри од другите. Наместо тоа, важно е колку одреден лек го намалува крвниот притисок на пациентот. Во прилог на индивидуално различната ефикасност, тоа е првенствено прашање на толеранција и истовремен третман на секундарни болести.

(Хлорталидон, хидрохлоротиазид [HCT], индапамид) ја зголемуваат екскрецијата на сол преку бубрезите и се користат во релативно ниски дози за висок крвен притисок, обично во комбинација со друг лек за крвен притисок. Тие се земаат дневно од добри 5 милиони пациенти, што треба да се смета за премногу ниско во целина. Хлорталидонот е подобро испитан во големи студии (1, 2) отколку HCT и има предност на особено долг, па дури и ефект. Исто така е поевтино од HCT (12 наспроти 17 центи). Како и да е, HCT е пропишан повеќе од навика. Таканаречените диуретици на јамка, кои се важни и моќни во случај на срцева слабост

Фуросемид и торасемид не се добри агенси за намалување на крвниот притисок затоа што се премногу силни и премногу кратко. Тие треба да се даваат само ако има значително намалување на функцијата на бубрезите (правило: креатинин> 2 mg/dl). Сите диуретици го намалуваат нивото на калиум во крвта, што фаворизира срцеви аритмии. Нивото на калиум мора да се утврдува редовно и, доколку е потребно, да се балансира со администрација на диуретици кои штедат калиум, како што се триамтерен или амилорид. Самостојно земање таблети со калиум е недоволно и предизвикува непотребни несакани ефекти. Бидејќи ACE инхибиторите/сартаните имаат тенденција да го зголемуваат нивото на калиум, комбинацијата на двата принципа е особено корисна.

Диуретиците статистички ја зголемуваат инциденцата на дијабетес кај пациенти со висок крвен притисок. Нејасно е каква улога има ова за целокупниот ефект врз прогнозата на животот на пациентите затоа што, и покрај ризикот од дијабетес, ниту една студија не покажала дека диуретиците се инфериорни во однос на другите антихипертензивни лекови. Диуретиците можат да предизвикаат напади на гихт и затоа не треба да се користат кај пациенти со високо ниво на урична киселина или само во ниски дози. Општо земено, несаканите ефекти главно се забележуваат во високи дози, корисните ефекти во ниските дози. Ова е причината за препораката да се користат ниски дози на диуретици. Добра комбинација со АКЕ инхибитори/сартани.

(на пр. рамиприл, еналаприл, лизиноприл) го намалуваат крвниот притисок затоа што го намалуваат формирањето на вазоконстрикторниот ангиотензин и ја намалуваат синтезата на алдостерон, што доведува до зголемена реапсорпција на натриум и екскреција на калиум во бубрезите. Околу 16 милиони луѓе со законско здравствено осигурување земаат АКЕ-инхибитор секој ден, што го прави најчесто земаниот лек од сите други. Толеранцијата е генерално добра. Околу 5% од пациентите имаат постојана сува кашлица. Тоа е една причина да се префрлиме на сартан.

Ангиоедем, опасен по живот, ненадеен оток на фаринксот со отежнато дишење, што бара итна медицинска интервенција, е многу редок. Важно е да се проверат серумскиот креатинин и калиум пред и кратко време по првата администрација на АКЕ-инхибитори, бидејќи тие донекаде ја намалуваат работата на бубрезите и доведуваат до зголемување на калиумот во крвта. Во принцип, и двете се пожелни и претставуваат дел од поволниот долгорочен ефект (клучен збор: заштита на бубрезите). Во поединечни случаи, сепак, намалувањето на перформансите на бубрезите и зголемувањето на калиумот во крвта - особено кога се стеснуваат бубрежните артерии - може да бидат премногу силни и затоа опасни. Добри партнери за комбинација на АКЕ-инхибитори се диуретици и антагонисти на калциум.

(Блокатори на ангиотензин рецептори; на пр. Кандесартан, валсартан, лосартан) работат во истиот систем како и АКЕ-инхибиторите и затоа ги имаат истите ефекти и несакани ефекти. Тие се предмет на истите контраиндикации и мерки на претпазливост. Исклучок се кашлица и ангиоедем, кои ретко или никогаш не се појавуваат со сартани.

Сартаните сега се втора најважна група на антихипертензивни лекови и ги земаат околу 8 милиони пациенти секој ден. Сартаните сè уште се во просек околу двапати поскапи од ACE инхибиторите (дневна терапија 13-21 центи наспроти 6-11 центи). Понатаму, бидејќи тие не работат подобро од ACE инхибитори, тие обично треба да се користат само кога ACE инхибиторите не можат да се толерираат.

Комбинацијата на АКЕ инхибитори и сартани не се препорачува бидејќи не ја зголемува ефикасноста на индивидуалните препарати, но предизвикува повеќе несакани ефекти, особено во бубрезите.

(на пример, амлодипин, лерканидипин, нитрендипин) ги прошируваат крвните садови и со тоа го намалуваат крвниот притисок. Тие ги користат околу 6,5 милиони пациенти секој ден. Ако намалувањето на крвниот притисок, како на пример со нифедипин, се случи брзо и за кратко време, телото реагира со неповолно активирање на симпатичкиот нервен систем (последица, на пример, тркачко срце). Затоа, во денешно време се користат само бавни и долги дејства како што е амлодипин за намалување на крвниот притисок, на кој телото може добро да се прилагоди. За пациенти кои сепак реагираат со зголемување на срцевиот ритам, се препорачува комбинација со бета блокатор.

Типичен несакан ефект на блокатори на калциумови канали е едем на глуждот. Тие се јавуваат поретко со лерканидипин отколку со амлодипин, но исто така се поретки во комбинација со ACE инхибитори или сартани. Едемот на потколеницата обично не укажува на слабо срце, но е последица на силното проширување на крвните садови. Добра комбинација со ACE инхибитори/сартани и со бета блокатори.

Блокаторите на калциумовите канали, верапамил и дилтиазем, повеќе не се препорачуваат за намалување на крвниот притисок, бидејќи тие повеќе го намалуваат срцевиот излез, можат да ги зголемат блокадите на АВ и да комуницираат повеќе со други лекови.

(Бисопролол, Метопролол, Небиволол) го намалуваат крвниот притисок со намалување на срцевиот ритам и јачината на срцето. На нешто поедноставен начин, тие го штитат срцето од ефектите на стрес-хормонот адреналин. Тие исто така ја намалуваат активноста на системот на ренин-ангиотензин. Тие се користат од добри 6 милиони пациенти секој ден.

Астма, блок во АВ, псоријаза, депресија или силен ПАД се контраиндикации. Тие можат да ги потиснат симптомите на хипогликемија кај дијабетичарите тип 1 и затоа не треба да се користат. Спротивно на тоа, тие се подеднакво ефикасни и толерантни кај дијабетичарите тип 2, како и кај недијабетичарите. Бета блокаторите можат да ги ограничат максималните физички перформанси, да ги направат уморни и импотентни и да предизвикаат ладни прсти и прсти. Затоа, тие се сметаат за слабо толерирани од многу пациенти. Всушност, во голема компаративна студија, стапката на напуштање не беше поголема во целина со терапија заснована на бета-блокатори отколку со терапија базирана на калциум-антагонист (3). Сепак, стапката на откажување како резултат на сериозни несакани ефекти беше 3% наспроти 2%. Важно е да се започне со мала доза и постепено да се зголемува. Оптималната доза варира од личност до личност и може да се прочита и од самиот ритам, покрај крвниот притисок.

Импотенцијата често е резултат на висок крвен притисок и артериосклероза што е резултат на тоа. Затоа, антихипертензивните лекови, вклучително и бета блокаторите, помагаат долгорочно против импотенцијата. Бета блокаторите не треба одеднаш да се прекинат, бидејќи во спротивно (поради пререгулација на бета рецепторите) може да има преголем адреналински ефект, токму спротивно од она што сакате да го постигнете. Ова е и причината зошто е важно да се изберат производи со долго дејство како што е бисопролол. Атенолол, кој има само среднорочен ефект (полуживот 6-9 ч) и е похидрофилен (т.е. поретко во ЦНС), треба да се препише прилично претпазливо заради посиромашните резултати од студијата (4, 5).

Проф. медицински Томас Ешенхаген

Институт за експериментална фармакологија и токсикологија,

Универзитетски медицински центар Хамбург Епендорф

Претседател на германскиот центар за кардиоваскуларни истражувања (Д ResearchХК)

Конфликт на интереси: Авторот изјавува дека нема судир на интереси.

Литература на Интернет:
www.aerzteblatt.de/lit1317

1.	Група СР, Рајт Ј.Т. јуниор, Вилијамсон Ј.Д. и др.: Рандомизирано испитување на интензивна наспроти стандардна контрола на крвниот притисок N Engl J Med 2015; 373: 2103-16 CrossRef MEDLINE PubMed Central
2.	Службеници на АЛХАТ, координатори за ACRGTA, третман за намалување на липидите за да се спречи испитувањето на срцев удар: Главни резултати кај хипертензивни пациенти со висок ризик рандомизирани на инхибитор на ензим конвертирачки на ангиотензин или блокатор на калциумови канали наспроти диуретик: Антихипертензивен и лек за намалување на липидите за да се спречи срцето судење за напад (АЛХАТ). ЈАМА 2002; 288: 2981-97 Крст Уп
3.	Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, et al.: Спречување на кардиоваскуларни настани со антихипертензивен режим на амлодипин, додавајќи периндоприл, наспроти атенолол, додавајќи бендрофлуметијазид, како што се бара, во англо-скандинавските срцеви резултати, како резултат на раката за намалување на крвниот притисок (аскот- бпла): Мултицентрично рандомизирано контролирано испитување. Лансет 2005 година; 366: 895-906 Крст Уп
4-ти.	Kuyper LM, Khan NA: Атенолол наспроти нотатенолол бета-блокатори за третман на хипертензија: Мета-анализа. Може ли J Cardiol 2014; 30: S47-53 CrossRef МЕДЛАНИ
5.	Choi YJ, Ah YM, Kong J, et al.: Импликација на различните првични бета блокатори врз постојаноста на третманот: Атенолол наспроти бета блокатор на новата генерација, студија базирана на популација. Кардиоваскуларна 2016 година; 34: 268-75 КросРеф Медлајн
6-ти.	Европско здружение за кардиологија (ESC): 2013 ESH/ESC упатства за управување со артериска хипертензија: Работна група за управување со артериска хипертензија на Европското здружение за хипертензија (ESH) и на Европското здружение за кардиологија (ESC). Eur Heart J 2013; 34 (28): 2159-219. дои: 10.1093/eurheartj/eht151 CrossRef

Коментари на читателите

За да можете да коментирате написи, новости или блогови, мора да бидете регистрирани. Ако веќе сте регистрирани во билтенот или на пазарот на трудот, можете директно да се регистрирате тука.