Антитромбоцитни цереброваскуларни настани - Интернет ЗФА

75-годишен пациент со дијабетес кој бара инсулин со позната макро- и микроангиопатија, но без атријална фибрилација или срцева валвуларна болест, претрпел 2 помали мозочни удари додека ја инхибирал тромбоцитната агрегација со тиклопидин во последните две години. Овој пациент треба да се антикоагулира орално?

интернет

Не, бидејќи ризикот од мозочен удар останува ист (помалку исхемични, но повеќе хеморагични мозочни удари) и генералниот ризик од крварење (несреќи, гастроинтестинално крварење, итни хируршки интервенции) би бил зголемен: штетата би била поголема од користа. Орален третман со антикоагулација може исто така да го намали квалитетот на животот.

Сепак, се препорачува постојано пребарување на кардиоемболични причини (тромби во срцето) на церебрална исхемија. Ако срцевата болест е новата причина за емболична исхемија кај пациентот, ќе биде индицирана орална антикоагулација.

позадина

Мозочните удари, т.е. невролошки фокусни или глобални дефицити на брз начин, без каква било друга причина освен васкуларна, се предизвикани од акутна исхемија на мозочното ткиво во 80-85% од случаите и од церебрална хеморагија во 15-20% од случаите. Од претходните, приближно 25% се минливи исхемични напади (ТИА), во кои, по дефиниција, клиничките дефицити се повлекуваат најдоцна по 24 часа [1].

По исклучувањето на не-исхемичните причини за невролошките нарушувања (особено интрацеребралното крварење, но исто така и субдуралните хематоми, тумори на мозокот, артериовенски малформации или анеуризми), потрагата по причината за исхемијата е од суштинско значење за целите на рационална секундарна профилакса. Исхемијата може да биде емболична (атријални тромби при атријална фибрилација, отворен отвор на јајце клетка, вродени или стекнати дефекти на валвулите, механички вештачки вентили, интравентрикуларни тромби) или артериосклеротична поради макроангиопатија (стеноза на каротид, дисекција на артериите со церебрална снабдување и церебрални васкуларни микроорганизми) (церебрална микроангиопатија при висок крвен притисок, дијабетес мелитус, хиперхолестеролемија и пушење).

Термини за пребарување/пребарување (PICO = Население, Интервенција, Споредба, Резултат)

Кај постари (75 години) дијабетични пациенти со позната макро- и микроангиопатија кои страдаат од рекурентни ТИА или мозочни удари под инхибиција на агрегација на тромбоцити, но немаат атријална фибрилација ниту валвуларна срцева болест (Р), орална антикоагулација (I) во споредба со инхибиција на тромбоцити со тиклопидин (Ц) ) зголемување на животниот век, намалување на стапката на цереброваскуларни настани и подобрување на квалитетот на животот (О)?

Стратегија за пребарување

Извршено е чисто истражување за упатства. Најдовме соодветни изјави за прашањето на италијански (SNLG, Sistema Nazionale Linee Guida), германски (DEGAM, германско друштво за општа медицина; AWMF, работна група на научни медицински друштва), шкотски (SIGN, шкотска интерколегијална упатства мрежа), САД (NCG, Клирингаус на Национално упатство; Роквил, САД), Канаѓанец (ЦМА Инфобаза, Канадско лекарско здружение), Австралија (NHMRC, Национален совет за здравствени и медицински истражувања Австралија), Нов Зеланд (NZGG, Група на упатства за Нов Зеланд) и фински (Финското медицинско друштво Дуодецим) Бази на податоци за упатства.

Исто така, ги пребарувавме германскиот NVL (Национални упатства за здравствена заштита), британскиот NICE (Национален институт за здравствена и клиничка извонредност) и САД USTFPS (превентивни услуги на работната група на САД), но тие не најдоа релевантни изјави за нашето прашање.

Резултати

  • Во церебрална исхемија од кардиоемболично потекло, супериорноста на оралната антикоагулација над инхибицијата на агрегацијата на тромбоцити е неспорна (ниво на доказ I, препорака одделение А) [1-7].
  • Во церебрална исхемија од некардиоемболичко потекло, оралната антикоагулација во споредба со инхибицијата на агрегацијата на тромбоцитите може да го намали ризикот од чисти исхемични улкуси, но оваа предност е комплетно неутрализирана со зголемен број на мозочни хеморагии [2]. Орална антикоагулација наместо инхибиција на агрегација на тромбоцити не се препорачува во овие случаи (ниво на доказ I, препорака одделение А) [1-7].
  • Доколку се појават нови исхемични настани при инхибиција на агрегација на тромбоцити, патофизиологијата и ризикот од повторна појава треба да се проценат повторно. Ако има срцев извор на емболија, треба да се изврши орална антикоагулација [2, 8]. Некои клиничари иницираат орална антикоагулација за повторливи исхемични церебрални настани додека ја инхибираат агрегацијата на тромбоцитите, дури и ако не може да се докаже кардиоемболична причина. Сепак, во моментов нема сигурни податоци засновани на докази за ова (Ниво на доказ IV, без препорака) [5, 9].
  • Во моментов се истражува дали проширената кардиомиопатија и значително намалениот исфрлен дел од левата комора може да се класифицираат како извори на кардиогена емболија [2, 7]; но досега не претставува апсолутна индикација за орална антикоагулација.
  • Дали со плаки на торакалната аорта [1], со докажана дисекција на екстракранијалните артерии кои го снабдуваат мозокот [2, 5] или кресцендо секвенци на ТИА и тешка каротидна стеноза во пресрет на риектомија на тромбарта [5], оралната антикоагулација има предности во споредба со инхибицијата на агрегацијата на тромбоцитите исто така сè уште не е јасно (Ниво на доказ IV).

коментира

Постои силна база на податоци и затоа е јасна препорака дека инхибицијата на тромбоцитната агрегација и агрегацијата на тромбоцитите исто така се користат при повторлива церебрална исхемија од некардиоемболично потекло никој изврши орална антикоагулација. Не само што малата предност за намалување на ризикот од исхемични чисти солта е поништена со зголемен број на мозочни крварења, туку зголемениот ризик од смрт во случај на несреќи, гастроинтестинално крварење или неопходни итни хируршки интервенции дури и јасно ја надминува штетата. Намалениот квалитет на живот со орална антикоагулација исто така не е безначаен: постојани крвни тестови и посети на лекар, страв од зголемен ризик од крварење, контраиндикации и интеракции со разни други лекови, диета контролирана од витамин К.

Сепак, не треба да се заборави постојано да се испита причината за исхемија во случај на повторливи мозочни настани: повеќето од пациентите се полиморбидна и атријална фибрилација, стекнати дефекти на вентилот или други нарушувања со зголемен ризик од емболија може да се повторат во секое време.

1. Hensler S, Hoidn S, Jork K. Stroke, упатство за ДЕГАМ бр. 8, упатство за S3. Статус: 2006, последно ажурирање 02/2010 ДЕГАМ, www.degam-leitlinien.de (пристапено на 28 март 2010 година)

2. Упатства на германското друштво за неврологија заедно со германското друштво за мозочен удар (ДСГ). Примарна и секундарна превенција на церебрална исхемија. Упатства за дијагноза и терапија во неврологијата; 4-то ревидирано издание 2008 година, стр. 654 ff, Георг Тиема Верлаг Штутгарт. www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/030-075.htm (пристапено на 28 март 2010 година)

3. SNLG (Sistema Nazionale Linee Guida, Istituto Superiore della Sanitá), Consiglio Sanitario Regionale della Regione Toscana. Дијагноза и cura dell’ictus. Линеа Гвида регионална. www.snlg-iss.it/cms/files/LG_Toscana_ictus.pdf (пристапено на 28 март 2010 година)

4. Шкотска мрежа за интерколегијални упатства. Менаџмент на пациенти со мозочен удар или ТИА: Проценка, истрага, непосреден третман и секундарна превенција. Упатство бр. 108, декември 2008 година. Www.sign.ac.uk/pdf/sign108.pdf (пристапено на 28 март 2010 година)

5. Фондацијата мозочен удар на Нов Зеланд и Група на упатства за Нов Зеланд. Lifeивот после мозочен удар: Упатство за Нов Зеланд за управување со мозочен удар. Упатство засновано врз докази за најдобра практика. Ноември 2003 година. Www.nzgg.org.nz/guidelines/0037/ACF291F.pdf (пристапено на 28 март 2010 година)

6. Национален совет за здравствени и медицински истражувања (NHMRC) на Австралија. Клинички упатства за управување со акутен мозочен удар. Национална фондација за мозочен удар 2007 година. Www.nhmrc.gov.au/_files_ nhmrc/датотека/публикации/синопси/cp109.pdf (пристапено на 28 март 2010 година)

7. Американско здружение за срце/Американска асоцијација за мозочен удар (AHA/ASA) Комитет за пишување за спречување на мозочен удар кај пациент со мозочен удар и минлив исхемичен напад. Упатства за спречување на мозочен удар кај пациенти со исхемичен мозочен удар или минлив исхемичен напад. Мозочен удар 2008 мај; 39 (5): 1647-52. Ажурирање на препораките за AHA/ASA за спречување на мозочен удар кај пациенти со мозочен удар и минлив исхемичен напад. Мозочен удар 2006 февруари; 37 (2): 577–617 (додаток објавен во мај 2008 година).

8. Советодавен комитет за упатства и протоколи (Викторија, Британска Колумбија, Канада). Мозочен удар и минлив исхемичен напад - управување и превенција. 29 април 2009 година ЦМА Инфо-база: Упатства за клиничка пракса (КПГ) ID на евиденција: 10079; www.bcguidelines.ca/gpac/pdf/stroke.pdf (пристапено на 28 март 2010 година)

9. Rabady S, Rebhandl E, Sönnichsen A. EbM упатства, медицина базирана на докази за клиники и практики. 4-то издание 2008 година, Verlagshaus der Ärzte GmbH