асцити
асцити се дефинира со присуство на прекумерна количина на течност во перитонеалната празнина. Оваа акумулација станува симптоматска кога количината на течност надминува 500 ml.
Причините за асцит се претежно цироза на црниот дроб со различна етиологија, глобална срцева слабост, нефротски синдром, малигни или бенигни тумори. Асцитот може да се појави ненадејно или подмолно, по период на гасови и гасови. Кога е инсталиран акутен може да се идентификува преципитирачки фактор: горна дигестивна хеморагија, консумација на алкохол, инфекции или тромбоза на порталната вена.
асцити има симптоми кои варираат во зависност од количината и брзината на инсталирање. Најчестите обвинувања за асцит се абдоминална болка, исполнетост или диспнеа.
Клиничкиот преглед открива присуство на течност од асцит само кога е во количина поголема од 1L. Кога асцитниот синдром е субклинички, зголемувањето на телесната тежина над 1 кг за 3-4 дена привлекува внимание на тоа. Секој асцит треба да се процени со дијагностичка парацентеза што ќе овозможи целосно испитување на течноста.
На асцитите им е потребен строго следен третман, прекумерно губење на течности може да предизвикаат хепатална енцефалопатија или откажување на бубрезите. Тотално отстранување на асцитите не е апсолутно неопходно.
Како профилактички метод за појава на асцит, се препорачува само-мониторинг на пациентот. Секое зголемување на телесната тежина од повеќе од 1 кг за 3-4 дена треба да се смета за задржување и укажува на специјалистичка консултација.
Третманот на асцит мора да се примени во чекори, почнувајќи од едноставни општи мерки, одејќи нагоре до најагресивните. Вклучува: одмор во кревет, диета со хипосодиум, диуретици, парацентеза. Третманот на огноотпорни асцити вклучува посебни методи: ултрафилтрација и реинфузија на асцити, перитонео-венски се, се трансјугуларни порто-кав, трансплантација на црн дроб.
Најчеста компликација е спонтан бактериски перитонитис.
Прогнозата на асцит зависи од основната болест, нејзиниот степен на реверзибилност и одговорот на третманот.
Патогенеза
хипоалбуминемија
Портална хипертензија
Задржување на хидросодати
Намален ефективен волумен на крв предизвикува:
Нарушување на лимфната циркулација
Зголемена пропустливост на субперитонеалните капилари
Оваа промена предизвикува преминување на вода и протеини во перитонеалната празнина, на пример кај туберкулозен перитонитис, цироза на црниот дроб, перитонеални метастази.
Причини и фактори на ризик
Причините за цирозен асцит вклучуваат:
Други причини за нецирозен асцит се:
Фактори на ризик за асцит вклучуваат:
- горно дигестивно крварење
- потрошувачка на алкохол
- инфекции, тромбоза на порталната вена.
знаци и симптоми
историја мора да ги открие факторите на ризик за заболување на црниот дроб:
- потрошувачката на алкохол и неговото времетраење
- хроничен хепатитис или историја на жолтица
- интравенска употреба на лекови
- сексуална промискуитетност, сексуална ориентација
- историја на трансфузија, правење тетоважи
- живеалиште во област ендемична за хепатитис.
Асцитите можат подмолно да се инсталираат по период на гасови и гасови или одеднаш да преципитираат од фактори на ризик. Симптомите варираат во зависност од количината на асцит и брзината на инсталирање. Најчести обвинувања се абдоминална болка, чувство на напнатост или диспнеа.
Физички клинички преглед го потенцира присуството на течност од асцит само кога е во количина поголема од 1L.
Следното може да се истакне:
- зголемување на волуменот на абдоменот со појава на батрахија или школка
- намалување на растојанието помеѓу срамната и папочната симфиза
- колатерална циркулација
- вагинација на папокот во прстот на ракавицата, разни хернии
- тапост со конкавула нагоре, знак на бран
- изместена тапост на крилата, искачување на дијафрагмата
- кожата на стомакот станува инфилтрирана и задебелена.
Во 5-10% од случаите, асцитот е придружен хидроторакс, обично исправен. Периферен едем се јавуваат како резултат на хипопротеинемија и компресија на долната шуплива вена од асцитната течност.
Дијагностички
Лабораториски студии
Тие гледаат нарушена функција на црниот дроб кај асцити.
Билијарно-екскреторен синдром ја истражува билијарната функција на црниот дроб со истражување на жолчните пигменти во крвта, урината и изметот и екскреторните ензими.
Хепатоцитолитичкиот синдром вклучува хепатални биохемиски, хуморални и хистолошки промени, секундарни на некроза на хепатоцитите преку разни агресии. Некрозата на хепатоцитите предизвикува плазма трансфер на нејзините различни состојки: трансаминази, LDH, OCT, сидеремија.
Хепатоприв синдром истражува нарушувања во метаболизмот на протеини: намалена серумска синтеза на албумин, фактори на коагулација и псевдохолинестераза, липид: холестерол, тотални липиди, фосфолипиди и триглицериди, јаглени хидрати: гликемија.
Синдромот на мезенхимална хиперреактивност вклучува електрофореза на протеини и серумски имуноглобулини.
Имунолошкиот преглед на црниот дроб вклучува истакнување на вирусни маркери: A, B, C.
парацентеза
Тоа е задолжително истражување на асцитната течност. Покрај потврдувањето на присуството на асцит, тој исто така овозможува истражување на неговите биолошки, хемиски, цитолошки и бактериолошки карактеристики.
Изгледот на течноста може да биде:
- сероцитрин во цироза на црниот дроб, нефротски синдром, срцева слабост
- гноен во перитонитис со пиогени
- хеморагичен и лакцент во туберкулоза и перитонеална карциноматоза
- чилос во руптура на торакалниот канал или компресија на тумор.
Има цел за евакуација кога:
- асцитот е обемен, предизвикувајќи неподнослив интраабдоминален притисок
- постои диспнеа означена со подигнување и ограничување на дијафрагмалните движења
- постои едем во долните екстремитети со компресија на долната шуплива вена.
Во зависност од волуменот на течност, асцитите можат да бидат:
- минимум 2,5g%, позитивна Ривалта, густина> 1,018, богата цитологија> 500 клетки/mm3 со присуство на црвени крвни зрнца, полиморфонуклеарни, лимфоцити, бактериолошки: обични микроби или бацил на Кох.
Постоењето на трансудат е од суштинско значење за цироза на црниот дроб.
Студии за сликање
Торакална и абдоминална радиологија може да го потенцира подигнувањето на дијафрагмата со или без плеврит, внатрешните органи се тврди и заматени, рабовите на псоасот не се разликуваат, дифузна абдоминална слика. Кај 80% од пациентите, хепаталната странична маргина се дислоцира медијално од торакоабдоминалниот wallид - знак на Хелмер. Обредувањето на аголот на црниот дроб е видливо кај 80% од здравите пациенти. Во карличниот регион, течноста се акумулира во ректовезичната кеса и паравезичката јама. Течноста произведува билатерална густина на мочниот меур наречена „кучешки уши“.
ултразвук тоа е најлесниот и најчувствителниот тест. Може да се идентификуваат асцитски волумени под 5-10 ml. Некомплицираните асцити се појавуваат како хомогена, подвижна, не-ехогена колекција. Бесплатните асцити не ја заменуваат сликата на органите, туку се граничат со нивно нагласување. Најмалите количини на течност имаат тенденција да се соберат на работ на црниот дроб како сјајна лента. Дебелото црево се граничи со обемни асцити и има заоблен изглед.
Диференцијална дијагноза тоа се прави со зголемување на волуменот на абдоменот за други причини: тумор на матката, јајници, мочен меур, екстремна дебелина и со асцит со други етиологии: карциноматозна, перитонеална туберкулоза, ацити на кили или со перфорација на орган.
Третман
Општи мерки
Спиј во кревет е доволен во 5% од случаите. Во позиција на клиностатизам, бубрежната перфузија се подобрува со подобрување на гломеруларната функција, ја намалува апсорпцијата на натриум во бубрезите, се зголемува деградацијата на алдостерон и се претпочита лимфна дренажа на течност од асцит.
Диета со хипосодата, помалку од 5-7 g сол на ден, по можност помалку од 2 g/ден е од суштинско значење за третман.
Диетата со асцити не треба да содржи:
- печива зготвена со сода бикарбона
- вишок млеко или протеини богати со натриум
- кисели краставички, маслинки, телемеа, конзерви
- минерална вода, чоколадо
- лекови богати со натриум или инфузии
- користете зачини без сол: оцет, лимон, копра, магдонос, бибер, лук
- употреба на лековита сол без натриум.
Диуретичен третман
Група I диуретици кои штедат калиум.
Спиронолактонот е прва линија во цироза на црниот дроб. Ефектот се инсталира во рок од 24 часа по администрацијата. Несакани ефекти се: болна гинекомастија кај мажи и лактација кај жени.
Калиум канонат има непосредни ефекти.
Триамтерен и амилорид, вторите не предизвикуваат гинекомастија.
Диуретици од јамка од група II.
Фуросемид е брз ефект и моќен диуретик со времетраење на дејството од 3-6 часа. Се препорачува во дози од 40-160мг/ден во комбинација со штедач на калиум. Несакани ефекти се бубрежна вазоконстрикција и врнежи на бубрежна инсуфициенција, хипокалемија, хипокалемична алкалоза и синдром на ниска сол.
Ксипамид е диуретик со средно дејство помеѓу фуросемид и тиазиди. Дозата е 40 mg/ден.
Етакринска киселина во доза од 25-100 mg/ден.
III група на осмотски диуретици.
Дезодиран хуман албумин или плазма ја зголемува вредноста на осмотскиот притисок, циркулирачкиот волумен, гломеруларната филтрација и диурезата.
Манитол е производ кој не се метаболизира или не се апсорбира и целосно се елиминира со започнување на диуреза со низок натриум. Може да се администрира само кога функцијата на бубрезите е недопрена.
парацентеза
Третман на огноотпорни асцити.
Ултрафилтрација и реинфузија асцити.
Јас сум перитонеумот се прави преку пластична цевка со вентил што го ограничува еднонасочниот проток на течност од перитонеалната празнина во југуларната вена. Тоа претставува повеќе ризици.
Јас сум трансјугуларниот порто-кав е метод со кој се всадува метална протеза интрахепатично на југуларен начин што поврзува гранка од надхепатично со гранка на портата. Ефикасен е во 80% од случаите.
Трансплантација на црн дроб тоа е идеален метод за лекување.
Спонтан бактериски перитонитис или инфекција на асцитната течност без очигледен извор е компликација на цирозни асцити што се јавува кај 8% од пациентите. Инфекцијата е обично монобактериски микроби кои се репрезентативни на нормалната флора на цревата (ешерихија коли, стрептокок од група Д). Патот на дисеминација е хематоген.
Третманот треба да се започне веднаш штом се открие PMN> 250/mm3 во течноста за асцит. Воспоставена е емпириска антибиотска терапија со цефалоспорин од генерација III-цефотаксим бидејќи не е нефротоксична. Исто така се препорачуваат ципринол, амоксицилин - клавуланска киселина.
Прогнозата на пациентите со спонтан бактериски перитонитис е резервирана. 50% умираат во првата епизода, 70% релапс во првата година и уште 50% умираат од нив.