Ажурирајте металоиди - Како да го изгаснете огнот • општ лекар преку Интернет
Постојаната металоиди се смета за широко распространета болест со преваленца од 10 до 20%; покрај тоа, до 50% од возрасните пријавуваат повремени металоиди кои не бараат редовни лекови. Следната статија за преглед ја опишува тековната терапија за металоиди, како и дијагностичката и терапевтската постапка за металоиди отпорни на терапија.
Во последниве години, процентот на пациенти кај кои металоиди не се олеснува со стандардна доза на инхибитор на протонска пумпа (ППИ) е зголемен; според сегашните студии, тоа е околу 10 до 40% [3]. До 40% од пациентите на кои им е препишан ППИ, ги надополнуваат своите лекови со други лекови против рефлукс. Покрај тоа, процентот на пациенти со металоиди на кои им е препишан ППИ во двојно поголема од стандардната доза, е скоро двојно зголемен во текот на изминатите десет години [1, 4]. Сите овие информации сугерираат дека успешната терапија на кисела металоиди со ППИ резултирала во различна група на пациенти со металоиди, кои станале повеќе препознатливи. Ова се пациенти со металоиди отпорни на терапија.
Што е металоиди?
Горушица е горење болка или притисок зад градите што може да се појави спорадично или редовно. Горушица, особено во комбинација со регургитација и киселина, е клучен симптом на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) и се јавува и зависна и независна од внесувањето храна и често ноќе. Дополнителни симптоми како што се тешкотии при голтање, засипнатост, хронична кашлица или поплаки за астма, честопати бараат понатамошна дијагноза. Доколку нема симптоми на тревога, како што се дисфагија, губење на тежината, анемија, повраќање или губење на апетит, обично се започнува емпириска терапија со PPI во текот на осум недели во едноставна стандардна доза во согласност со тековните препораки и упатства [5]. Ако оваа терапија е успешна, ГЕРБ може да се смета за потврден и терапијата продолжува во зависност од сериозноста и времетраењето на симптомите или се обидува „чекор надолу“ [5].
Што е металоиди отпорни на терапија?
Отпорна на терапија металоиди е металоиди што не може соодветно да се третира со осумнеделна PPI терапија во едноставна стандардна доза [6]. Во овој случај, други болести мора да се сметаат како причина. Бидејќи честа причина за неуспех на терапијата со ППИ е недостаток на усогласеност, прво треба да се провери дали пациентот зема лекови за ППИ како што е дискутирано и редовно. За правилното време за земање лекови, идеално 30 минути пред оброк, исто така, треба да се дискутира повторно. Познато е од епидемиолошките студии дека во најдобар случај 50% од пациентите земаат ППИ правилно и редовно. Обично се зема наутро, но може да се зема и индивидуално навечер или двапати на ден. Исто така, препорачливо е да се истакне дека таблетите или капсулите мора да се земаат неотворени и неразделени, во спротивно киселиот отпорен слој ќе се оштети и лекот ќе се инактивира во стомакот пред да може да се апсорбира во тенкото црево.
Ретко се јавува несоодветен ефект на PPI; ова може да се открие со привремено удвојување на PPI дозата за осум недели или идеално со 24-часовна pH-метра или езофагеална импеданса-pH-metry со продолжени лекови за PPI [ 7] Фармакокинетските проблеми како што се намалена биорасположивост, забрзан метаболизам на ППИ или ППИ резистенција се јасно одговорни за металоиди отпорни на терапија. Во таков случај, соодветни мерки се промена на PPI, зголемување на PPI дозата и демонстрирање на континуирано производство на киселина со помош на pH-метрија, додека продолжува лекови со PPI.
Други болести се почести кај пациенти со металоиди отпорни на третман, бидејќи металоиди може да се појават и кај други гастроинтестинални заболувања, срцеви, психијатриски и психосоматски заболувања. Гастроинтестиналните диференцијални дијагнози вклучуваат езофагеални причини како што не е кисела рефлукс, функционална металоиди или езофагитис од друго потекло [8]. Сепак, исто така треба да се има предвид дека металоиди може да бидат придружен симптом на диспепсија, гастропареза, улкус, синдром на Золингер-Елисон или болест на нервозно дебело црево, така што засилена историја и понатамошна дијагностика може да бидат корисни.
Која дијагностика е потребна за металоиди?
Што е функционална металоиди?
Функционална металоиди е проблем за пациенти кои се жалат на таканаречени „рефлукс-типични“ симптоми, но за кои не може да се открие патолошки гастроезофагеален рефлукс (слика 2) и за кои не е пронајдена друга причина за симптомите. Според критериумите Рим III, функционална металоиди се дијагностицира ако имало металоиди и/или ретростернална болка најмалку дванаесет недели во последните дванаесет месеци, кои можат да се шират во текот на овој период и кои не се должат на друга болест, гастроезофагеален рефлукс или може да се објасни нарушување на подвижноста на хранопроводот [10]. Кај пациенти со ваква функционална металоиди, редовните ППИ водат само до доволно подобрување на симптомите во помалку од 50% од случаите.
Разликата помеѓу пациентите со функционална металоиди и пациенти со други функционални заболувања на гастроинтестиналниот тракт, како што се функционална болка во градите, функционална диспепсија или синдром на нервозно дебело црево, често е тешка. Особено, треба да се земат предвид функционалната диспепсија, која понатаму се диференцира во диспепсија од типот на чир, диспепсија од типот на дисмотилитет и некласифицирана диспепсија и синдром на нервозно дебело црево поради нивната голема преваленца [10, 11]. Исто така, често се жали на металоиди со овие нарушувања. Тогаш е корисно да се обиде да го идентификува главниот симптом на пациентот.
Што е преосетлив хранопровод?
Преосетлив езофагус се јавува кај пациенти кои формално имаат нормално ниво на изложеност на киселина во хранопроводот, но кои имаат металоиди или други симптоми на рефлукс во директна врска со настан од физиолошки рефлукс. Оваа врска може да се измери, на пример, со pH-метар на хранопроводот. Пациенти со хиперсензитивен хранопровод, обично многу добро реагираат на симптоматска терапија со ППИ или антацид.
Може ли причината за металоиди во стомакот? Во случај на PPI-рефрактерна металоиди, исто така е можна гастропареза или друго нарушување на подвижноста на желудникот. Ова е особено точно кога пациентите пријавуваат регургитација во голем обем или кога пријавуваат други болести кои предиспонираат за гастропареза (на пример, дијабетес мелитус). Сцинтиграфија на празнење на желудник или тест за дишење C13 може да се користи за дијагностицирање на гастропареза.
Дали начинот на живот придонесува за металоиди?
Познато е дека многу храна го ослабува долниот езофагеален сфинктер, а со тоа промовира рефлукс на желудник. Храната поврзана со гастроезофагеален рефлукс е наведена во Табела 1. Понатаму, начинот на живот кој се карактеризира со обемни и вечерни или ноќни оброци, пушење и дебелина придонесува за зголемен рефлукс [2]. Клиничките студии покажаа позитивен ефект врз симптомите поврзани со киселина за губење на тежината. Покрај тоа, треба да се има на ум дека некиселата металоиди може да се активира и од разни намирници или однесувања, како и од стрес и психолошки стрес. Повремено симптомите може да се ослободат кога таквите предизвикувачи исчезнуваат.
Која терапија е достапна?
Ако пациентот се жали на металоиди, првото нешто што треба да се направи е да се утврди дали има симптоми на тревога. Доколку е така, мора да се организира соодветна дијагностика за понатамошно разјаснување. Оваа дијагноза треба барем да вклучува ендоскопија. Ако нема алармантни симптоми, може да се користи алгоритмот на слика 1. Препорачливо е прво да се подели пациентот во две групи врз основа на присуството или отсуството на придружни симптоми. На пациентите кај кои металоиди е доминантен симптом првично им се дава осумнеделен терапевтски обид со стандардна доза PPI.
Ако осум-неделната терапија со PPI во единечна стандардна доза е неуспешна, може да се префрлите на друг препарат за PPI или терапијата може да се зголеми за двојно поголема од стандардната доза. Иако достапните ЈПИ тешко се разликуваат во нивната ефикасност, промената на подготовката може да биде успешна во одделни случаи. Ако осумнеделна PPI терапија во двојна стандардна доза не успее најдоцна, дијагнозата на гастроезофагеален рефлуксен систем е доведена во прашање и дијагнозата треба да се провери или исклучи со соодветна дијагностика. За таа цел, може да биде корисна ендоскопија и, во случај на понатамошно сомневање, pH-метар на хранопроводот, манометрија и евентуално комбинирана импеданса-pH-метар на хранопроводот.
Ако металоиди не е доминантен симптом, или може да се обиде емпириска терапија со ППИ или може да се посомнева на друго функционално или структурно нарушување на гастроинтестиналниот тракт врз основа на доминантниот симптом. Додека сомневањето за друга структурна болест повлекува соодветна дијагностика, доколку постои сомневање за друго функционално заболување, се посочува соодветен обид за терапија за доминантен симптом.
Најдоцна, кога металоиди не реагира на терапија со ППИ, треба да се земат предвид диференцијалните дијагностицирани функционални металоиди, функционална диспепсија и синдром на нервозно дебело црево, бидејќи овие болести се вообичаени болести со голема преваленца. Во зависност од резултатите од договорените прегледи и преовладувачките придружни симптоми, може да се започне емпириска терапија со антидиспептични лекови или лекови насочени против симптомите на нервозно заболување на цревата. Следејќи ги националните и меѓународните упатства, тука се користат прокинетика (метоклопрамид и домперидон), фитофармацевтски производи (Иберогаст®), карминативи (симетикон) и спазмолитици (бутилскополаминиум бромид, мебеверин).
Трициклични антидепресиви и антидепресиви од типот SSRI се користат за лекување на висцерална хипералгезија кај симптоми на нервозно заболување на цревата, но таквата терапија треба да биде резервирана за специјалистот. Некои автори, исто така, предлагаат употреба на антидепресиви во функционална металоиди или кај пациенти со преосетлив хранопровод.
Антацидите се особено корисни за брз симптоматски третман на спорадични металоиди; антацидите не играат суштинска улога во третманот на рефлуксна болест или други функционални гастроинтестинални поплаки.
Резиме
Ако симптомот на металоиди се заснова на патолошки рефлукс на киселина, терапијата со PPI е терапија од прв избор. Меѓутоа, ако терапијата со PPI е неуспешна и зголемувањето на PPI дозата или промената на подготовката не ги ублажува симптомите или Започнуваат соодветни дијагностички чекори со цел да се избегне непотребна и фрустрирачка понатамошна терапија со ЈПИ. Продлабочувањето на анамнезата е честопати доволно за да се сомнева во други функционални гастроинтестинални заболувања и да започне насочени дијагностички и терапевтски чекори.
Објавено во: Der Allgemeinarzt, 2011; 33 (17) страници 14-18