Без наслов - PDF бесплатно преземање

Исхрана во медицината за интензивна нега

Дали е помалку, а подоцна се повеќе? Колку калории му се потребни на пациентот во ICU? Томас В. Фелбингер • Матијас Хекер • Гунар Елке

Неисхранетоста значително ја влошува прогнозата на пациент со интензивна нега. Егзогената администрација на супстрат е единствениот начин да се спротивстави на слабиот нутриционистички статус, а со тоа и на зголемениот морбидитет и морталитет. Тековните упатства нудат водечки вредности за енергетските потреби на критично болни луѓе, но не постои општо применливо, идеално снабдување со енергија. Написот ја дискутира контроверзната ситуација во студијата, покажува кои компликации може да доведат хипер- и хипоалиментација и дава конкретни препораки за „кога“ и „колку“ на нутриционистичката терапија. позадина

Причини за неухранетост Клиничката нутриционистичка терапија е единствената специфична мерка за спротивставување на ефектите од неухранетост. Нутриционистичкиот статус кај повеќето пациенти се влошува под интензивни медицински состојби. ▶▶ Од една страна, ова се должи на значителни метаболички промени или ефекти на катаболизам предизвикан од цитокин. Овие фактори зависат од тежината на болеста или од системското воспаление и придружната инсуфициенција на органот. The Од друга страна, појавата на цревна слабост кај сериозно болни пациенти со интензивна нега не е невообичаена и може да ја отежни клиничката толеранција и ресорпција на растворите на ентерални хранливи материи. Смртност и распространетост Општо е утврдено дека пациентите со интензивна нега со посиромашен нутритивен статус имаат повисока стапка на смртност [1]. Во последниве години Пирлих и сор. во студија спроведена во име на Германското друштво за нутриционистичка медицина (ДГЕМ) импресивно ги потврдува претходните резултати. Тие покажаа дека во Германија во моментов околу секој четврти пациент кој доаѓа во болничка клиника е исто така неухранет [2]. Најсериозно болен

Најчести пациенти со ICU се обично оние со најголема распространетост на неухранетост. Кај индивидуалните подпулации на пациентите, стапката е 40-50% [2, 3]. Студијата за преваленца Евро-ООПС исто така ја потврди оваа констелација и покажа дека неисхранетите пациенти за време на престојот во болница имале приближно 3 пати поголема стапка на компликации од оние кои не се неухранети [4].

Контроверзна ситуација на студијата Тековните упатства наведуваат 25 kcal/kg/d како цел за снабдување со енергија во нутриционистичката терапија [5, 6]. Меѓутоа, ако ситуацијата на студијата е нејасна и понекогаш контроверзна, упатствата не се однесуваат на кои пациенти на интензивна нега и колку брзо или како треба да се постигне оваа цел. Кога се гледа поинаку, сегашните студии покажуваат дека и хипералиментацијата во раната или акутната фаза и хипоалиментацијата во хроничната фаза на стрес метаболизмот може да доведат до компликации. Ова прашање детално се дискутира подолу. Пациентите со интензивна нега со слаб нутритивен статус имаат значително поголема стапка на компликации. Најсериозно болните пациенти, особено долгорочните жители на одделот за интензивна нега, обично се влошуваат во однос на нивниот нутритивен статус.

Контроверзии за енергетските потреби на критично болните

Упатства за ДСГ Слоганот „Дали е сè помалку и подоцна?“ Споменат во насловот доаѓа од полемика за тековните препораки за внесување на супстрат кај критично болните: ▶▶ Упатствата на Германското друштво за сепса (ДСГ) од 2010 година [ 5] препорачуваат сите пациенти кои

Felbinger TW, Hecker M, Elke G. Исхрана во медицината за интензивна нега - дали е сè помалку, а подоцна и повеќе? Колку калории. Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther 2014; 49: 114-121

Преземено од: Universite Laval. Заштитено со авторско право.

o веројатно нема да можат целосно да ја хранат нормалната храна во рок од 3 дена v треба да се хранат вештачки. Ова е особено точно во присуство на намален нутриционистички статус.

Студија на ЕДЕН Во сегашните препораки на Кампањата за преживување на сепса (SSC) [7], Делингер и сор. од друга страна, ▶▶ избегнување на целосна ентерална исхрана во 1-ва недела, ▶▶ земање мала доза на храна до 400 kcal и ▶▶ само зголемување доколку постои соодветна толеранција. Изјавата на Делингер и сор. во суштина се заснова на таканаречената студија ЕДЕН [8]. Во оваа студија, вентилирани пациенти со акутна слабост на белите дробови или добиле таканаречена „исхрана на вилус“ (400 kcal/d) за првите 6 дена или бил направен обид за целосно проширување на терапијата со ентерална исхрана. Авторите дошле до заклучок дека нема значителни разлики во исходот помеѓу оваа првична ентерална вилозна исхрана (35-40 kcal/kg/d) што доведува до зголемување на бактериемијата - особено со целосна парентерална исхрана [25]. Дека во оваа студија индивидуални пациенти 60-70 kcal/kg/d енергија сигурно не може да се толкува како терапија што одговара на упатствата.Студија EPaNIC Многу дискутираната тековна студија EPaNIC (рана парентерална исхрана во интензивна нега) исто така покажува дека хипералиментацијата во раната фаза на интензивна нега

Остане доведува до зголемени инфективни компликации [26]. Студијата EPaNIC од групата на Ван ден Берге е досега најголемата студија објавена на нутриционистичка тема во медицината за интензивна нега. 2312 пациенти во таканаречената рана PN група (PN = парентерална исхрана) биле вештачки нахранети од 3-ти ден од страна на високо мотивиран студиски тим покрај несоодветно ентерално снабдување преку парентерална суплементација (SPN). Во групата L ate-PN, СПН беше администриран само од 8-ми ден по приемот во единицата за интензивна нега кај дополнителни 2328 пациенти. Авторите заклучија дека пациентите во доцната група на ПН биле значително рани

Сл. 1 а: снабдување со подлога прилагодено на барањата; б: рана хипералиментација; в: доцна хипо алиментација.

Преземено од: Universite Laval. Заштитено со авторско право.

Фото кредит: Окенга Ј, Сансон Е. Колку „исхрана“ му треба на критично болниот пациент? Актуел Ернахрунгсмед 2012 година; 37: 22-27

Проблемот на хипералиментацијата

Експертиза: Главната тема може да се премести жива од одделот за интензивна нега. Средното времетраење на интензивниот престој беше значително пократко со 3 дена наспроти 4 дена во доцната група на ПН. Новите инфекции се случија значително помалку во доцната група на ПН со 23% наспроти 26% во раната група на ПН. Другите параметри на исходот не се разликуваа меѓу двете групи.

Проблемот на хипоалиментацијата

Енергетски дефицити Вилет и сор. [30] покажаа кај долгорочните жители на единицата за интензивна нега дека енергетските рамнотежи се разликуваат помеѓу енергетското барање и снабдувањето, покажуваат просечен енергетски дефицит од приближно 12 000 kcal по 4 недели (сл. 1). Енергетскиот дефицит кај сите пациенти е во корелација со бројот на инфекции претрпени за време на престојот на интензивна нега. Општо земено, пациентите со хируршка, а не интерна медицина, имаат поголема веројатност да бидат погодени од доцниот почеток на ентералната исхрана и поголем енергетски дефицит [31].

Преземено од: Universite Laval. Заштитено со авторско право.

Потрошувачка на енергија и снабдување со енергија кај пациенти со интензивна нега

100% = нормална базална стапка на метаболизам

1,4 x базална метаболичка стапка фаза на анаболен проток ICU престој