Болна плата и покрај доцното известување - DGB Rechtsschutz GmbH
Кога заврши континуираната исплата на платите, компанијата за здравствено осигурување плаќа боледувања. За таа цел, мора да се претстави потврда за неспособност за работа. Осигурениците имаат една недела за ова.
Доколку извештајот е примен подоцна, компанијата за здравствено осигурување ја суспендира исплатата на боледувањето сè додека не се добие потврдата. Што се случува, сепак, ако извештајот е примен премногу доцна и осигуреното лице смета дека тоа не е виновно?
Обврска за пријавување на лекар?
Предмет на неколку постапки во различни регионални социјални судови, а сега и во федералниот социјален суд беше прашањето кој треба да го застапува кога пациентот мисли дека лекарот ќе се јави во компанијата за здравствено осигурување.
Во однос на регулативата во Законот за континуирана исплата, различни судови сметаа дека обврската за пријавување преминала на лекар. Обично осигуреното лице е должно да пријави.
Меѓутоа, ако осигуреното лице навремено ја „пријави“ неспособноста за работа, но пристапот до извештајот бил спречен од околности за кои тој * не бил одговорен, тоа не може да се смета против него. Во тој случај, доцниот извештај не му се припишува на неа * неа.
Законот за континуирана исплата регулира дека лежи обврската за известување на лекарот. Преземено е од осигуреникот. Ако лекарот потоа не пријави, осигуреното лице не мора да го застапува.
BSG: Побарувањата се суспендирани дури и ако нема вина
Оваа судска пракса не преовладуваше во највисокиот суд. Федералниот социјален суд во меѓувреме јасно стави до знаење дека барањето за надоместоци за болест е суспендирано дури и ако осигуреното лице не е виновно за навременото примање на боледувањето во компанијата за здравствено осигурување.
Регулативата на Законот за континуирана исплата на оваа тема не може да се пренесе на доделување на боледувања. Покрај тоа, лошото однесување од страна на фондот за здравствено осигурување не може едноставно да му се припише.
На овој начин, осигурените лица се одговорни за какво било (лошо однесување) на лекарот во голем број случаи. Отстапувањата од овој принцип се многу тешки за спроведување. Повеќе детали ќе произлезат од целосната проценка. Досега, одлуката е достапна само во соопштение за печатот.
Но, постојат и исклучителни случаи!
Според тоа, во секој поединечен случај секогаш треба да се спроведува индивидуално испитување, како што покажува пресудата неодамна изречена од С.Г. Спајер.
Шпедиција за една година при поместување на каса
Заедно со ДГБ Рехтшутц ГмбХ, тужителката која живее во Рајнска област-Пфалц изјави дека, како и досега, таа ја испратила својата здравствена белешка на адресата на компанијата за здравствено осигурување позната на неа. Сепак, писмото се врати како неиспорачано. Потоа тужителот го испратил извештајот до седиштето на својата каса. Таа не се виде себеси одговорна за поврзаното задоцнето примање на боледувањето.
СГ Спајер сега го потврди ова гледиште. Соодветно на тоа, регулативата за одмор на законот не се применуваше во овој случај.
Како по правило, законот претпоставува дека осигуреното лице ќе ги преземе потребните чекори доколку се појави неспособност за работа. Ова вклучува медицинска проценка, но и пријавување до компанијата за здравствено осигурување. Во принцип, тој * таа е сам одговорен за грешките.
Област на одговорност на компанијата за здравствено осигурување
Сепак, и покрај строгата примена на овие прописи, законот предвидуваше и случаи кои спаѓаа во областа на одговорност на компанијата за здравствено осигурување. Овие не се припишуваат на осигурениците. Истото може да се претпостави и овде.
Компанијата за здравствено осигурување не ги извести своите осигуреници дека се преселиле. Оригиналната канцеларија сè уште постоеше во времето на првата неспособност на тужителот за работа. Тужителката доволно и сеопфатно се информираше на почетокот на нејзината потврда за плата. Потврдата за неспособност за работа е испратена и до постојната канцеларија на компанијата за здравствено осигурување.
Во овој контекст, беше разумно здравствениот фонд да го извести тужителот за затворањето или барем раскинувањето на наредбата за шпедиција. Наместо тоа, на ова „око гледање“ му беше дозволено да наиде на проблем на одмор.
Нема обврска да се распрашувате пред да испратите писмо
Ниту, пак, може да се бара осигурените лица да се распрашаат пред да испратат секое писмо дали канцеларијата всушност сè уште постои.
Ова се однесува барем во оние случаи во кои се одвива постојана кореспонденција како резултат на континуиран прием на боледување и последиците се поврзани со ненавремено пријавување Од ова произлегува обврската на касата да известува за затворањето.
Доколку оваа информација не успее, друштвото за здравствено осигурување ќе сноси главна одговорност за одложениот прием на извештајот. Суспензијата на правото на надоместок за болест тогаш нема да се разгледува.
И покрај сега многу ограничувачкото толкување на законот од страна на Федералниот социјален суд, овој случај покажува дека може и ќе има случаи во кои осигуреното лице не мора да сноси одговорност за задоцнет извештај од самиот почеток.
Еве ги одлуките врз кои се темелеше статијата: