Бронхијална астма - дијагноза и терапија во зрелоста

Укена, Дитер; Рибар, Лиат; Ниблинг, Вилхелм-Бернхард

• предмети
• Автори
• Бројки и табели
• литература
• Писма и коментари
• статистика

вовед
Бронхијална астма е голема болест ширум светот. Хронична респираторна болест влијае на 5-10 проценти од луѓето од сите возрасти. Земајќи ги предвид неодамна ажурираните национални и меѓународни препораки, презентирани се важни аспекти на дијагностиката и терапијата.

методологија
Истражување на селективна литература засновано врз тековните национални и меѓународни упатства.

Резултати/заклучок
Бронхијална астма е хронично воспалително заболување на дишните патишта што се карактеризира со хиперреактивност на бронхиите и променлива опструкција на дишните патишта. Дијагнозата се базира на анамнезата, физичкиот преглед, мерењата на функцијата на белите дробови, вклучувајќи тестови за реверзибилност и мерење на реактивноста на бронхиите. Целта на третманот е да се постигне и одржи клиничка контрола на болеста. Покрај превентивните мерки и едукацијата на пациентот, долготрајната терапија со инхалирани кортикостероиди е основа на третманот со астма. За контрола на акутната симптоматологија се користат бронходилататори како б2 симпатомиметици.

Клучни зборови
Бронхијална астма, хиперреактивност на бронхиите, функција на белите дробови, фармакотерапија, инхалирани кортикостероиди

Повторувачки епизоди на акутен недостаток на здив, обично ноќе или во раните утрински часови, се кардинални симптоми на бронхијална астма. Понатамошни симптоми се, на пример, кашлање, отежнато дишење или стегање во градите. Астматични поплаки може да се појават и по физички напор.

Следните забелешки во основа се засноваат на националното упатство за грижа „Астма“, меѓународните препораки за управување со астма (ГИНА, Глобална иницијатива за астма, www.ginasthma.com) и препораките на Германската респираторна лига (1–3).

Целите за учење на овој напис се:

- да се запознаат со различните субјекти за диференцијална дијагноза
- Да можат да ги применуваат иновациите во терапијата, наведени во ажурираните национални и меѓународни упатства, кај возрасни пациенти со астма.

Во бронхијална астма, во зависност од степенот на сериозност, фазите се појавуваат со целосна или обемна слобода од симптомите, наизменично со повторно различни периоди на болест. Овие карактеристики беа интегрирани во дефиницијата за бронхијална астма: Бронхијална астма се дефинира како хронично воспалително заболување на дишните патишта, карактеризирано со хиперреактивност на бронхиите и варијабилна опструкција на дишните патишта (1–3).

Опструкцијата на дишните патишта е во суштина предизвикана од четири механизми (2):

- Контракција на мазните мускули на бронхиите
- Ц wallsидовите на дишните патишта
- Блокирање на бронхиолите со многу вискозни секрети ("приклучување на слуз")
- неповратни процеси на обнова ("ремоделирање").

Бронхијална астма погодува околу 10 проценти од детето и 5 проценти од возрасната популација. Атопичната дијатеза, т.е. генетски определената подготвеност да се произведат IgE антитела против, на пример, полен, грини од домашна прашина, габи или животински протеини, е најсилниот фактор на ризик за астма. Во детството, бронхијалната астма е типично алергична. Спротивно на тоа, кај 30-50 проценти од возрасните со астма, барем со стандардните методи, не може да се открие алергија. Оваа форма на астма се јавува, на пример, по вирусни инфекции на долниот респираторен тракт. Спротивно на тоа, вирусните инфекции можат да промовираат развој на алергиска сензибилизација. Во внатрешна астма, синузитис, назална полипоза и нетолеранција на ацетилсалицилна киселина (АСА) или сродни нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ) може да коегзистираат (т.н. Самтеров синдром).

Акутно влошување на астмата, како што се напади на астма или егзацербации, може да се случи во секое време без продроми и без оглед на претходната сериозност. Бронхијалната опструкција може брзо или постепено да добие опасен по живот степен (смрт од акутен напад на астма). Смртноста од астма во Германија се намали за околу една третина во последната деценија, но сепак е релативно висока во меѓународната споредба (2.141 смртни случаи од астма во 2004 година; Федерален завод за статистика 2005 година). Се гледа дека намалувањето на леталитетот од астма е каузално поврзано со долготрајната терапија со инхалирани кортикостероиди (ICS) (4). Во светски рамки, сепак, смртноста од астма не е во тесна корелација со преваленцата на болеста. Светската здравствена организација (СЗО) проценува дека бројот на ДАЛИ („прилагодени попреченост на животните години“) на 15 милиони годишно, што одговара на 1 процент од глобалниот товар на болести.

Дијагноза
Опструкцијата на дишните патишта се објективизира со анализа на функцијата на белите дробови. Најважниот метод е спирометрија со определување на присилен експираторен волумен во една секунда (FEV1), принуден витален капацитет (FVK) и вредностите на Tiffeneau (FEV1/VK). Нормалните вредности на функцијата на белите дробови не исклучуваат болест ако се спроведат, на пример, во интервал без симптоми. Понатамошни аспекти на основната дијагноза за анамнезата, симптомите и наодите се откриени во Кутија 1 (gif ppt) сумирано (1–3).

Практичната вредност на мерењето на протокот на експираторен врв („врв на експираторен проток“ [PEF]) лежи во снимањето на деноноќната варијабилност во неговата соодветност за самостојно следење на контролата на астмата. „Мин% Макс“ значи минимална вредност како процент од максималната вредност, најмала вредност пред-бронходилататор наутро, како процент од моменталната најдобра вредност. Дневна варијабилност на ПЕФ од> 20 проценти е типична за несоодветно третирана астма (2, 5).

Постојат стандарди и индивидуални целни вредности за мерење на ПЕФ и спирометрија (2, 3).

Анализата на функцијата на белите дробови во целото тело обезбедува дополнителни информации, на пример, за откривање на пречки (отпор или отпор на дишните патишта, "Суров") или прекумерна инфлација (волумен на интраторакален гас [IGTV]). Објективните критериуми за обезбедување на дијагнозата се во Кутија 2 (гиф ппт). Алгоритам за дијагностицирање на астма е прикажан во Графички 1 (gif ppt).

Понатамошната дијагностика вклучува, на пример, тест за провокација на бронхиите за да се утврди реактивноста на бронхиите, ова има висока чувствителност, но ограничена специфичност (6). Покрај тоа, постои алерголошка фаза дијагноза, која вклучува тест на кожата, специфичен IgE во серумот и алерген-специфичен тест за назална/бронхијална провокација. Неинвазивни маркери на воспаление на дишните патишта, на пример, концентрација на азотен оксид (НЕ) при издишување или еозинофилија на спутум, не се просперитетно проверени за дијагноза, но се корисни за следење на текот на терапијата (7, 8). Индикацијата за анализа на артериски крвни гасови, за утврдување на капацитетот на дифузија и за рендгенско испитување на торакалните органи се прави индивидуално, особено со диференцијални дијагностички размислувања.

Диференцијална дијагноза
Поради нивната клиничка важност и фреквенција, најверојатно ќе се земат предвид следниве субјекти (1, 3):

- хронична опструктивна белодробна болест (ХОББ)
- Хипервентилација
- аспирација
- Промени во гркланот/дисфункција на гласните жици
- Пневмоторакс
- Цистична фиброза (ЦФ)
- Срцеви заболувања, како што е слабо срце на лево
- Емболија на пулмонална артерија
- гастроезофагеална рефлуксна болест.

До 10-20% од случаите, јасна диференцијација помеѓу астма и ХОББ не е можна.

Контрола на астма
Во претходните препораки за долгорочна терапија со лекови за бронхијална астма, се користеше чекор по чекор план од четири дела, заснован на класификација на клиничката и белодробна функционална сериозност (1, 3). Спротивно на тоа, сегашната „Глобална иницијатива за астма“ (ГИНА), „Глобална стратегија за управување и превенција на астма“, препорачува класификација според степенот на клиничка контрола - со класификација во „контролирана“, „делумно контролирана“ и „не контролирана“ „(Табела 1 gif ppt) (2). Целта на ова е да се нагласи дека сериозноста на астмата не само што треба да ја земе предвид сериозноста на основната состојба, туку исто така зависи и од одговорот на третманот. Тежината на астмата може исто така да варира значително со месеци до години.

Според ГИНА, клиничката контрола на астмата се дефинира на следниов начин (2):

- нема симптоми во текот на денот или двапати или помалку неделно
- нема ограничувања на секојдневните активности, вклучително и напор
- нема ноќни симптоми или будење од астма
- нема потреба или „најмногу двапати или помалку неделно“, бронходилататори кои дејствуваат брзо за симптоматска терапија (олеснувачи)
- нормална или близу нормална функција на белите дробови
- без егзацербации.

Терапија на бронхијална астма
Критична крајна точка на управување со астма е постигнување на најдобар можен квалитет на живот. Ова вклучува, на пример (1, 3) (категорија докази Д):

- нема нарушување на физичкиот, психолошкиот и духовниот развој во детството и адолесценцијата
- нема симптоми и нема напади на астма
- нормални или најдобри можни физички и социјални активности во секојдневниот живот
- најдобра можна функција на белите дробови.

Мерките за не-лекови за терапија се во Кутија 3 (gif ppt) сумирано (1, 3).

Целта на фармакотерапијата е да се потисне астматското воспаление и да се намали хиперреактивноста на бронхиите и опструкцијата на дишните патишта. Лековите што се користат за ова се поделени во две групи:

- Реливер (лекови по желба); Тоа се главно вдишани, симпатомиметици со брзо дејство b2, како што се кратко дејство супстанции салбутамол, фенотерол или тербуталин или долгорочно дејство формотерол. Инхалациони антихолинергици или теофилин со брзо дејство (раствор или капки) се од мала важност како олеснувачи.
- Контролер (постојан лек за долготрајна терапија); ова вклучува, на пример, инхалирани кортикостероиди (ICS), инхалативни долго дејствувачки b2-симпатомиметици („бета 2-агонисти со долго дејство“ [LABA]) како што се формотерол или салметерол, монтелукаст или ретардирана теофилин.

Поради брзото започнување на дејството, формотеролот може да се користи како ослободувач и во комбинација со кортикостероиди како контролер.

Потенцијални несакани ефекти на лекот се можни eBox (gif ppt) сумирано.

Во сегашните препораки на ГИНА, анти-астматичарите делумно се проценуваат (2):

- Вдишаната долга акција на b2-симпатомиметика (LABA) како формотерол и салметерол не може да се користи за монотерапија на астма, но мора секогаш да се користи во комбинација со доволно дозирана ICS. Причината за ова е можната асоцијација на смртни случаи поврзани со астма и ЛАБА (9, 10).
- Антагонистите на леукотриен, монтелукаст во Германија, се поважни од контролорите на астма, особено кај пациенти кои не сакаат или не можат да вдишат ICS, или кои страдаат од неподносливи несакани ефекти на ICS како што се постојана засипнатост или кои имаат алергиски ринитис истовремено.
- Кромоните како кромоглична киселина (ДНЦГ) или недокромил не се алтернатива на монотерапија со ICS кај возрасни астматичари.

Тековните препораки на ГИНА предвидуваат пет фази на третман (Графички 2 gif ppt) (2). Третманот често се започнува за претходно нетретиран астматичар според фаза 2. Ако симптомите одговараат на класификацијата „не контролирана“, третманот започнува според препораките на ниво 3.

Во секоја фаза на лекување, олеснувач, имено бронходилататор со брзо дејство, се користи за подобрување на акутните симптоми, на пример, симпатомиметик со кратко дејство b2 или формотерол. Потрошувачката на олеснувачот е чувствителен индикатор за квалитетот на контролата на астмата. Намалувањето или елиминирањето на потребата од лекови за олеснување е важен индикатор за успешен третман на астма (2). Ориентирана кон симптомите употреба на брзо дејствувачки бронходилататор го карактеризира нивото 1 (доказно ниво А).

На ниво 2, преферираниот контролор лек се состои од земање вдишен кортикостероид (ICS) во мала доза (на пример, флутиказон 100 до 250 μg/d; будесонид 200 до 400 μg/d;Табела 2 gif ppt]) (Доказ А). Монтелукаст е достапен како алтернативен контролор (доказ А).

Во фаза 3, комбинацијата на инхалиран кортикостероид во мала доза и LABA е препорачана опција за третман, или како фиксна комбинација или како посебни компоненти (Доказ А). Супериорноста на фиксната комбинација на ICS/LABA во споредба со бесплатната комбинација сè уште не е докажана.

Понатамошни опции на ниво 3, но со помала клиничка ефикасност, се: ICS монотерапија во средна/висока доза (доказ А); комбинација на ниски дози на ICS и монтелукаст (доказ А).

Во фаза 4, ICS обично се користи во високи дози, во комбинација со LABA и монтелукаст и, доколку е потребно, теофилин (Доказ Б). Во фаза 5, анти-IgE третманот е опција за алергиска астма во која сериозни егзацербации се повторувале постојано и покрај дневната терапија со високи дози на ICS и LABA (доказ Б) (11). Кај пациенти со тешка перзистентна астма, орални глукокортикостероиди може да бидат потребни наизменично или трајно, а потоа треба да се даваат во најниска ефективна доза, по можност како единечна доза наутро, со цел да се минимизираат системските несакани ефекти (Доказ Д) (1-3).

Критички треба да се забележи дека ниту националните ниту меѓународните препораки за терапија не даваат информации за апсолутно намалување на ризикот или NNT (потребен број за лекување) на дефиниран модалитет на терапија (1–3).

Нови концепти за терапија
Со достапноста на фиксни комбинации ICS/LABA, развиени се нови концепти за дизајнирање на терапија со астма со цел подобрена контрола на астмата и тестирани во клиничките студии. Овие концепти ги земаат предвид различните фармаколошки својства на ЛАБА (на пример, брзиот почеток на дејството на формотеролот и одложениот почеток на дејството на салметеролот [12]).

Во таканаречениот ЦЕЛ концепт („стекнување оптимална контрола на астмата“), се прават обиди да се постигне најдобра можна контрола на астмата со релативно висока доза на терапија со флутиказон/салметерол (на пример, флутиказон 500 μg/салметерол 50 μg 2 Ч 1 вдишување на ден) (доказ А ) (13). Во отсуство на симптоми на астма, дескалацијата на терапијата може да се изврши постепено.

Според SMART концептот („терапија на одржување и симнување на симбикорт“), фиксната комбинација будесонид/формотерол не се користи само за одржување со ниски дози или долготрајна терапија, туку и за третман на акутни симптоми (астма терапија со инхалатор; доказно ниво А) (14, 15) Овој модалитет на терапија е интересен, на пример, за пациенти кои не се соодветно контролирани со инхалирани кортикостероиди и акутни бронходилататори.

Понатаму, кај лесна, постојана бронхијална астма, се покажа дека ориентирана кон симптомите употреба на фиксна комбинација на инхалирани кортикостероиди и кратко дејство b2 симпатомиметика е подеднакво ефикасна како и долготрајната инхалирана кортикостероидна терапија (доказ Б) (16).

Овие студии укажуваат на промена во идната терапија со астма, имено не само лекување на симптоми со бронходилататор, туку реакција со комбинација на антиинфламаторни лекови (т.е. ICS) и бронходилататор. Ова подразбира намалување на континуираната контролорна терапија и интензивирање на акутната интервенција. Долгорочните ефекти на оваа стратегија врз, на пример, процесите на ремоделирање во белите дробови не се познати.

Недоволен успех во терапијата
Доколку се постигне недоволна контрола на болеста со почетната терапија, на пример, во период од еден месец, треба да се разгледаат различни аспекти:

- Контрола на усогласеноста со терапијата, како што е усогласеноста со внесувањето
- Испитување на техниката за инхалација преку демонстрација од страна на пациентот
- Под сомневање за дијагнозата, диференцијалните дијагнози вклучуваат, на пример, хронична опструктивна белодробна болест (ХОББ), стеноза на дишните патишта како резултат на тумор, васкулитис, емболија на пулмонална артерија
- постојана изложеност на загадувачи и алергени
- отежнувачки фактори како што се гастроезофагеален рефлукс, хроничен синузитис

Мерките со недоволен или без доказ за ефикасност се вклучени Кутија 4 (gif ppt).

Алерген-специфична поткожна имунотерапија
Кај лесна до умерена астма, поткожна имунотерапија специфична за алергени (SCIT), позната и како десензибилизација, ги намалува симптомите на астма, потрошувачката на лекови и хиперреактивноста на бронхиите во споредба со плацебо, без подобрување на вредностите на функцијата на белите дробови (доказ А) (3, 17 ) Ова е особено точно за помладите пациенти. Шансите за успех на SCIT се значително помали кај постари пациенти со долг тек на болеста, симптоми независни од алергени и мал успех во антиинфламаторната фармакотерапија. Трајно ограничување на функцијата на белите дробови до вредностите на FEV1

---