Церебрална неврохирургија болница Монца

Д-р Сергиу Стоика, основачки член на Институтот БРАИН, доаѓа со искуство со студии и практики во областа на васкуларна и туморна неврохирургија акумулирана во реномирани универзитетски центри во Франција („Универзитет Анри Поинар“ во Нанси) и Канада („Универзитетска болница Нотр Дам“ во Монтреал). Назад во Романија, д-р Сергиу Стоика ги постави темелите и ги координираше одделите за неврохирургија во рамките на М.С. Курија, а потоа и од болницата Евроклиника. Во 2013 година, тој ја доби наградата „Доктор по професија во Романија“ на Медика Гала 2013. Меѓу неговите професионални настапи, неговото искуство вклучува интервенции за тумори во основата на черепот (краниофарингиома), аденоми на хипофизата, акустични невроми, менингиоми, анеуризми и малформации васкуларни.

Активноста во рамките на одделот за церебрална неврохирургија се состои од минимално инвазивна хирургија на мозокот или други интервенции на нервниот систем.

Основниот принцип на минимално инвазивната неврохирургија е: „Мозокот не треба да знае дека е опериран“ - д-р Харви Кушинг. Како продолжение, ниту пациентот не треба да знае дека е опериран, ниту пак оние околу него (семејство, пријатели и колеги). Со помош на најсовремена опрема, најефикасна анестезија и, пред сè, искуство и професионализам на медицинскиот тим, денес може да се добијат апсолутно спектакуларни резултати во неврохирургијата - како што е случај со пациенти со огромни тумори кои си одат дома „на нозе“ ( односно во совршена невролошка состојба), по операција од 10-12 часа и хоспитализација во тек на три дена постоперативно. Така, операцијата на мозокот или 'рбетот веќе не е социјално и професионално оневозможувачка стигма, како што беше порано.

За пациентот, минимално инвазивната неврохирургија значи „удобност“ со еден збор: пократок престој во болница, пократка постоперативна болка, сè помалку видливи лузни и, последно, но не и најмалку важно, задржување на косата.

Д-р Сергиу Стоица

Главните болести третирани

Аденом на хипофизата

Церебрален каверном

глиобластом

Артерио-венски малформации (AVM)

менингиом

ХИДРОЦЕФАЛУС

Церебрална аневризма

Акустичен неурином

Технолошка опрема

Хируршката техника е најважна, но од една страна, искуството и определбата на хирургот и, од друга страна, внимателно планирање на операцијата и современата технологија се неопходни: квалитетна невро-анестезија, невронавигација, оперативен микроскоп, невро-ендоскоп ( за назални ресекции), специјални микрохируршки инструменти и интраоперативен невромониторинг.

Внимателно планирање на операцијата. Колку и да звучи тривијално, многу е важно да започнете со работа со добро утврден план, тивко дизајниран некое време однапред. Како се прави ова? Со МНР напред, на компјутерски екран, со најмали детали ги проучуваме сите особености на лезијата (тумор, аневризма, хернијален диск, итн.), За да нема изненадувања во операцијата. Во зависност од овие, се решава позицијата на операционата маса (многу важна), каде го правиме засекот, колку е голем, како и размавта, каде стигнуваме до лезијата итн. Оваа фаза е секогаш тимска работа, во која секој член (хирург или анестезиолог) се охрабрува да го искаже своето мислење, со цел да го избере најдоброто решение.

Современата невро-анестезија е предуслов за квалитетна, дури и помалку минимално инвазивна, неврохирургија. Како прво, квалитетна анестезија значи дека пациентот се буди на крајот од операцијата за најмногу 15 минути, без целата плејада на „класични“ несакани ефекти: гадење, вртоглавица, поспаност, главоболка итн. Болката е минимална, операциите на мозокот или 'рбетот се многу добро поддржани. Нема ограничувања во исхраната до првите 2-3 часа. Мобилизацијата исто така се прави што е можно побрзо: обично во првите 12 часа, дури и за најсложените и најдолгите процедури.

Од друга страна, невро-анестезијата значи удобност за хирургот, не само за пациентот. Со намалување на интракранијалниот притисок што го обезбедува, тој обезбедува работен простор така што не е потребно повлекување или притисок на мозокот - што може да генерира непотребни невролошки знаци.

Неврохирургот или GPS на неврохирургот е, во суштина, компјутер што изведува, врз основа на МНР, 3Д-реконструкција на главата на пациентот; со негова помош, се прави корелација помеѓу оваа слика и реалната состојба на операционата маса. Конечно, можеме да следиме во реално време што се случува со хируршките инструменти и каде се тие, во врска со туморот на пациентот. Така можеме да имаме потврда и контрола на она што го правиме: колку повеќе имаме од туморот и како сме поставени во однос на околниот мозок, важните нервни центри и големите садови, итн.

Најголемата предност е што можеме, со помош на невронавигација, да ги фокусираме засекот и размавта, така што ќе „удриме“ директно на туморот - со размавта и засек што е можно помал. За биопсија на мозок, во кој собираме мал фрагмент од тумор со специјална игла, невронавигацијата ни овозможува да имаме точност помала од 1 см, за лезии лоцирани во длабочина.

Оперативниот микроскоп е задолжителен во неврохирургијата, особено во минимално инвазивниот. Работејќи „на клучалката“, односно преку мала размавта, треба да го зголемите и запалите микроскопот, лупата или голото око да се надминат. Покрај тоа, современите микроскопи имаат карактеристики како што се поврзаност со невронавигација или инфрацрвена (ултравиолетова) светлина за интраоперативни техники на флуоресценција кои се користат во операции за аневризми или тумори на мозок.

Невроендоскопот се користи во одредени ситуации наместо микроскоп. Најчесто, се користи во операцијата за аденом на хипофизата преку носот, каде што поради ендоскоп, можно е да се работи преку една ноздра, без поместување или ресекција на носната преграда; единствената непријатност на пациентот, по операцијата, е студена сензација (не болка, крварење, тампонада во носот, лумбални пункции итн.).

Специјални инструменти, микрохируршки, се апсолутно неопходни кога работите низ мали дупки. Клешти и други пред-микроскопски инструменти едноставно не се случуваат: тие се премногу големи и премногу несмасни за да се користат во микрохирургијата.

Интраоперативен невромониторинг. Интраоперативните техники на невромониторинг или интраоперативните неврофизиолошки техники за следење, имаат за цел да ги истакнат различните чувствителни структури на нервите, присутни на оперативното поле, кои хирургот мора точно да ги идентификува и заштити. Главно станува збор за кранијални, 'рбетни и периферни нерви и начини на спроведување на нервниот импулс во белата маса - иако, како што ќе видиме, истите техники се користат за мапирање на церебралниот кортекс.

Потребата за основање на развојот на оваа област беше „прином нон носер“, соодветно „пред сè не штети“, најважниот принцип на медицината, пренесен од колено на колено, од Хипократ, скоро 2.500 години.

Секоја операција има свои ризици, поголеми или помали; некои од нив се поврзани со анестезија, други со стерилитет и асепса, други со крварење итн. Сепак, постојат операции во кои постои ризик да се предизвика неповратно оштетување на чувствителните нервни структури во непосредна близина на туморот (на пример) кои мора да се отстранат, но да не бидат нападнати од него. И бидејќи она што не го гледате не можете да го заштитите, за нас е многу важно правилно да ги идентификуваме овие структури. Електрофизиолошките методи ни помагаат да го сториме ова кога визуелното сетило не е доволно, дури ни под микроскоп.

Најдобар пример е фацијалниот нерв и акустичниот неурином, бениген тумор развиен од обвивката на еден од двата вестибуларни нерви, кој го дислоцира и деформира фацијалниот нерв без да го нападне и, особено, без да влијае на неговото нормално функционирање. Во операцијата, сепак, често е невозможно да се идентификува фацијалниот нерв со голо око, па дури и микроскоп, што често предизвикува да се отстрани со туморот или непоправливо да се уништи. За пациентот, ова значи целосна, обезличувачка пареза на лицето.

Очигледно, ова не е пожелно и, за да се спречат ваквите компликации, се родија овие интраоперативни електрофизиолошки невромониторинг техники. Она што тие го прават е, практично, да ги завршат сетилата на хирургот во операцијата, да му покажат структури што не може да ги види ниту со микроскоп со најдобри перформанси, но кои мора да ги земе предвид и да ги заштити. Исто како што анестезиологот гледа на екранот на мониторот како работи срцето за време на операцијата (што е крвен притисок, пулс, оксигенација, итн.), Така и неврохирургот за време на операцијата гледа или слуша како функционираат различни делови на нервниот систем.

Како дојде?

Интраоперативниот невромониторинг значи, всушност, електрична стимулација на одредени структури (нерви или нервни влакна) или снимање на електрични струи генерирани од преносот на нервниот импулс преку овие структури. Бидејќи функционирањето на нервниот систем се базира на пренос на електрични струи, нормално е дека овие техники се базираат и на електрични струи.

Постојат две главни техники, во зависност од тоа што се следи:

Директна електростимулација на моторот, за нервите и моторните влакна, кои го контролираат движењето, се врши со примена на слаба електрична струја директно на нервот; струјата се пренесува дистално до инервираните мускули, каде се јавува движење што снима или генерира акустичен сигнал.Истиот принцип се користи за стимулирање на церебралниот кортекс (кортекс) за идентификување на различни важни центри на ова ниво (моторни области, области јазик итн).
Снимката на евоцираните сензорни потенцијали се користи за сензорни нерви (вклучувајќи ги и сензорните кранијални нерви, како што се акустичниот нерв или оптичкиот нерв) или за влакната што пренесуваат чувствителност. Во основа, нервот е трајно стимулиран (на пример, за аудитивниот нерв, од мал звучник поставен во увото) и се снимаат некои електрични сигнали произведени од преносот на овој стимул. Кога хирургот ќе го допре тој нерв, преносот е под влијание и тоа може да се види на екранот на мониторот.

Каде и кога се користи?

Стимулација на фацијалниот нерв во операцијата на основата на черепот, особено операциите за акустичен неурином или петрокливални менигиоми. Фацијалниот нерв е тенок, но доста силен нерв, и кај овие тумори или е многу раселен и растегнат од туморот (неурином), или минува директно низ туморот (менингиом) - и во двата случаи, сепак, тој работи добро за повеќето често, а пациентот нема пареза на лицето. Најголемиот предизвик за хирургот, поврзан со овој нерв, е да се одржи функционален на крајот од операцијата.

Нормално, фацијалниот нерв е јасно видлив во субарахноидалниот простор, по должината на неговиот пат од мозочното стебло до внатрешната акустична пора. Меѓутоа, кога таму ќе се развие тумор, нервот може да биде толку деформиран и раселен што повеќе не е видлив. Затоа, се потпираме на електростимулаторот, кој во суштина е тенка електрода (како тапа игла) поврзана, со жица, со уред кој генерира електрична струја со одредени карактеристики. Кога нервот е стимулиран, оваа струја се пренесува на мускулите на лицето, каде што се јавува мускулна контракција; ова, пак, генерира електрична струја снимена од електродите вградени во мускулите на лицето (обично орбикуларниот дел на устата и орбикуларисот на окото). Бран (како патека EKG) се прикажува на екранот на мониторот, а во исто време, уредот испушта звук што го предупредува хирургот дека го стимулирал фацијалниот нерв. Честопати, овој звук е единствената индикација дека фацијалниот нерв е недопрен и функционира на крајот од операцијата - може да биде толку деформиран и да се шири на површината на туморот што не може да се разликува визуелно и практично знаеме дека е таму. само затоа што го стимулираме.

Во денешно време, операција за акустичен неурином или друг тумор на понтоцеребеларниот агол не може да се замисли без монитор на фацијален нерв - без него, ризикот од целосна (трајна) пареза на лицето е над 50%, а со тоа и под 2%.

Истата техника може да се користи и за други кранијални нерви со моторна функција (тригеминален нерв - мандибуларен, глософагеален нерв, додаток на 'рбетниот столб) или' рбетни и периферни нерви.

Следење на акустичен нерв - евоцирани аудитивни потенцијали. Исто така се користи при операција на акустичен неурином или други тумори на аголот на понто-малиот мозок кои влијаат на кохлеарен (акустичен) нерв. Оваа техника е корисна кога слухот не е целосно изгубен, а една од целите на операцијата е да се зачува.

Во основа, се користи мал звучник сместен во увото, кој постојано емитува звук (кликне), што го одредува преносот на нервниот импулс до мозокот. Овој пулс се следи од електродите. Кога, за време на операцијата, се допира нервот, се менува преносот на импулсот преку него и се појавува промена на патеката на мониторот. Во тој момент, хирургот запира што прави и чека нервот да се врати во нормалните параметри на функционирање.

Следењето на аудитивните потенцијали на мозочното стебло е многу корисна техника, која овозможува одржување на функционален слух во повеќето случаи. За жал, многу пати, пациентите веќе го изгубиле слухот и тој нема да се опорави по операцијата.

Во малку изменета форма, но иста како и принципот на работа, може да се следи и оптичкиот нерв.

Евоцирани сомато-сензорни потенцијали - при операции на 'рбетниот мозок или' рбетот. Се следи функционирањето на патиштата на тактилна сензација на нивото на екстремитетите. Принципот е сличен на оној на стимулацијата на слухот: се генерира периферен стимул и електричниот бран произведен од него се снима на церебралниот кортекс. Кога влакната низ кои поминува овој импулс се нарушуваат за време на операцијата, патеката на мониторот се менува и неврохирургот знае дека тој мора да запре.

Евоцираните моторни потенцијали - слични на сензорните, се користат при интервенции на 'рбетниот мозок или кои ги загрозуваат пирамидалните патишта, влакната што го пренесуваат нервниот импулс (команда) од моторните центри до' рбетниот мозок или мозочното стебло.

За да се стимулираат контролните области на движењето, се користи или електрична струја нанесена на скалпот веднаш над соодветната област, или - во поново време - магнетно поле. И двата методи предизвикуваат нервен импулс, кој се шири по патеките од белата маса до мозочното стебло и 'рбетниот мозок и оттаму преку периферните нерви до мускулите, каде што произведува мускулна контракција. Оваа контракција се снима со помош на електроди, генерирајќи бран на екранот на мониторот. Намалувањето на амплитудата на компонентата Д (директна) има најголемо значење, што е предвидливо за резултатот од операцијата.

Интраоперативниот невромониторинг е една од значајните состојби на неврохируршки успех. Како и големите центри во светот, Институтот за мозок го користи редовно, да биде дел од нашите вообичаени техники.

Хируршката техника е најважна, но и треба сè од горенаведеното. Постојат некои принципи на кои многу се придржуваме и кои се обидуваме да ги почитуваме во секоја операција.

Користиме што е можно повеќе природни коридори, простори помеѓу вртежите на мозокот или во неговата основа (жлебови и арахноидални цистерни), за да се произведе што помалку траума на мозочното ткиво, да се прекинат што е можно помалку влакна. Кога тоа не е можно, а ние треба да поминеме низ нормално ткиво за да стигнеме до лезијата, ние секогаш избираме таканаречена неелоквентна област на мозокот, односно таму каде што нема да произведеме невролошки дефицит (пареза, јазично нарушување итн.) - со тоа, работниот коридор ќе биде што е можно потесен и краток. Нашата цел не е да видиме на контролната магнетна резонанца каде го добивме туморот.

Ние користиме повлекувачи само во исклучителни случаи. Со позиционирање и ослободување на цереброспиналната течност добиваме мек, опуштен мозок, на кој нема да има потреба од притисок за да се достигне лезијата. Честопати, во класичната неврохирургија, употребата на дистанцери произведува досадни церебрални контузии, кои се манифестираат со невролошки дефицити, понекогаш трајни. Ние сакаме да ги избегнеме овие ситуации и затоа ги користиме дистанцерите на минимум или воопшто не ги користиме.

Ние ги почитуваме анатомските структури, не коагулираме садови освен ако не е апсолутно потребно. Често, можеме да престанеме со крварење без да го прекинуваме протокот на крв низ садот. Ние веруваме дека кранијалните нерви, артерии и вени на мозокот се подеднакво важни и ги чуваме со сите напори. Често мораме да оставиме тумор на сад или нерв за да го задржиме функционален - мал остаток од тумор е подобар од пациент со хемипареза или пареза на лицето.

Ја повторуваме анатомијата. Ние секогаш ја затвораме дура матер, го заменуваме коскениот капак, ги шиеме мускулите, фасцијата и кожата како посебни слоеви, за да ја вратиме нормалната анатомија. Ова време на операција е многу важно и обрнуваме внимание на најмалите детали, за да немаме локални компликации (крварење, истекување на цереброспинална течност, инфекции и сл.) За удобност на пациентот, користиме нишки што можат да се апсорбираат, за кои нема да има потреба ајде да дојдеме и да ги извадиме.

Применувајќи ги сите овие принципи, неврохируршките операции стануваат полесни не само за пациентот, туку, парадоксно, и за хирургот. Несуштинските времиња на операција, отворање и затворање, се скратени на минимум и целата енергија може да се насочи кон главното време на интервенцијата, самата операција. Користејќи го оперативниот микроскоп и ултраспецијализираните инструменти, современиот неврохирург се движи околу размавта како танчерка за да и пријде на лезијата од сите можни агли. Од сите утврдени барања, со цел да се изврши квалитетна минимално инвазивна неврохирургија, искуството и определбата на операторот се од суштинско значење.