Диететски третман на гликогеноза на црниот дроб

Исхрана и метаболички болести кај деца
Диететски третман на гликогеноза на црниот дроб

САНДРА БОЛХАЛДЕР *, МИШЕЛ ХОЧУЛИ *
Болестите за складирање на гликоген (гликогеноза) се вродени нарушувања при распаѓање или синтеза на гликоген. Кардинални симптоми на гликогеноза кои влијаат на црниот дроб се хипогликемија и хепатомегалија. Миопатијата исто така може да се појави во зависност од видот на дефектот на ензимот. Често се развиваат долгорочни компликации. Примарната терапија за метаболички дефект е структурирана диета, која е дизајнирана поинаку во зависност од присутниот ензимски дефект. Редовно снабдување со јаглехидрати е потребно за стабилна контрола на шеќерот во крвта и избегнување на хипогликемија, при што се користат полека сварливи јаглехидрати како неварен пченкарен скроб или - особено кај деца - континуирано сондирање со малтодекстрин. Особено со гликогеноза тип III се покажа дека диета со висока содржина на протеини (или високо протеини и маснотии) со намалена содржина на јаглени хидрати може да има корисен ефект врз (кардио) миопатијата.

Основи
Гликогенот е форма на складирање на глукоза во животински клетки и се наоѓа во големи количини во црниот дроб и мускулите. Црниот дроб (и во многу помала мера бубрезите) ослободува гликоза во циркулацијата помеѓу оброците со цел да се одржи стабилниот шеќер во крвта. Гликозата може да се произведе во црниот дроб или од распаѓање на гликоген (гликогенолиза) или преку глуконеогенеза. Мускулните клетки имаат потреба од гликоген како снабдувач на енергија за мускулна контракција и не можат да ослободат гликоза во циркулацијата. Гликогенозите (ГСЦ) се вродени метаболички нарушувања со нарушено распаѓање на гликоген или абнормално складирање на гликоген поради индивидуални генетски дефекти во ензимите кои се одговорни за распаѓање (или синтеза) на гликоген-
* Клиника за ендокринологија, дијабетологија и клиничка исхрана, универзитетска болница во Цирих.

кои се (1). Мутациите во протеините кои го регулираат метаболизмот на гликогенот исто така можат да доведат до гликогенози (на пр. Дефекти на гликоген фосфорилаза киназа). Гликогенозите се поделени во одделни типови (секој назначен со римски број), во зависност од тоа кој ензим и кои органи/ткива се засегнати. Типични клинички презентации на хепатална гликогеноза се хипогликемија и хепатомегалија. Симптом на мускулна гликогеноза е миопатија. Некои видови на гликогеноза се претставуваат како мешана форма и со хепатални и со мускулни симптоми (на пр. GSD IIIa). Во текот на многу гликогенози, се развиваат долгорочни компликации, кои подоцна можат да го сочинуваат главниот дел од морбидитетот. Сега постојат добри докази дека слабата метаболна контрола е фактор на ризик за развој на долгорочни компликации. Компликациите можат

но исто така се јавуваат со добра метаболна контрола. Механизмот и патофизиологијата на развојот на овие компликации сè уште се слабо разбрани. Терапијата со гликогенози и регулирањето на метаболизмот се засноваат првенствено на структурирана диета. Лековите се користат за лекување или спречување на придружни проблеми и компликации. Следните делови ги објаснуваат принципите на исхраната за третман на гликогеноза на црниот дроб. Ние се фокусираме првенствено на два вида на хепатална гликогеноза (типови I и III), кои може да се сметаат за прототипови за терапевтските принципи.
Гликогеноза тип I (болест на Фон Гирке)
Гликогеноза тип I (ГСД I) е автосомно рецесивно наследно заболување и има инциденца од приближно 1: 100,000. Кај оваа болест, последниот чекор во производството на гликоза е преку гликогенолиза или глуконеогенеза-

Исхрана и метаболички болести кај деца

нарушува, имено дефосфорилација на глукоза-6-фосфат во глукоза (ензим: глукоза-6-фосфатаза). Почестиот подтип GSD Ia (приближно 80% од случаите) се базира на дефект на самата глукоза-6-фосфатаза, додека под-типот GSD Ib има дефект во транспортерот на глукоза-6-фосфат (2). Пациентите зависат од редовно внесување јаглени хидрати за да не се појави сериозна хипогликемија. Придружните метаболички нарушувања вклучуваат хипертриглицеридемија, хиперлактатемија и хиперурикемија, во зависност од квалитетот на метаболичката контрола. Дополнителна манифестација специфична за GSD Ib е неутропенија со нарушена функција на неутрофилите. Типични долгорочни компликации со ГСД I се аденоми на црниот дроб (со ризик од малигна трансформација во А.

хепатоцелуларен карцином и со поголем прекин на аденоми и крварење), нефропатија со (микро) албуминурија и хронична бубрежна инсуфициенција, нефролитијаза, длабока коскена густина со остеопенија/остеопороза и анемија (3). Заостанат раст со низок раст и одложен почеток на пубертетот се исто така типични. Воспалителното заболување на цревата е специфична компликација на GSD Ib, иако ретко се пријавени случаи на GSD Ia. Иако инциденцата на некои од овие долгорочни компликации е во корелација со слаба метаболичка контрола, проблеми и компликации се јавуваат и со добра метаболичка контрола. Диететската терапија е основна основа во третманот на пациенти со ГСД I (4).

Табела 1: Емпириски вредности за потребата од јаглени хидрати

Возраст
0-12 месеци 1–6 години 6–14 години Адолесценти од 15 години и возрасни1

Барање за јаглени хидрати во текот на денот (mg/kg телесна тежина/мин) 9.0–12.0 8.0–10.0 6.0–8.0
5,0-7,0

Континуирано звучење ноќе (мг/кг телесна тежина/мин) 6,0–10,0 4,0–8,0 3,0–8,0
3,0-4,0

Пченкарен скроб ноќе (g/kg телесна тежина) 2
1.0-2.5

Нутритивна терапија
Редовно внесување јаглени хидрати Главната мерка е редовно внесување на пресметани количини на јаглени хидрати и во текот на денот и во текот на ноќта (4). Потребната количина јаглени хидрати и должината на интервалите на оброците се индивидуални и зависат првенствено од степенот на дефект на ензимот и од возраста (барањето за кг телесна тежина се намалува со возраста и се зголемува толеранцијата на постот). Во текот на денот, на децата обично треба да им се даваат јаглехидрати на секои 2 до 3 часа, а на возрасните приближно на секои 3 до 4 часа. Јаглехидратите се снабдуваат ноќе или орално со неварен пченкарен скроб (Maizena®) или пченкарен скроб производ богат со амилопектин (Glycosade®) или - особено кај деца - преку континуирано сондирање (назогастрична или ПЕГ-цевка) со малтодекстрин (5). Ризик со континуирано nightубопитство во текот на ноќта е појава на тешка хипогликемија ако апликацијата е прекината. Како резултат на недоволната амилаза на панкреасот во првите неколку месеци од животот, пченкарен скроб се користи најрано од 6 до 12 месеци, според упатствата на производителот, Glycosade е погоден само од 2-годишна возраст.

1 Искуството покажа дека потребата за возрасни е често помала од таа 2 За мали деца, администрација на секои 3 до 4 часа, за постари деца и адолесценти на секои 4 до 5 часа, за возрасни приближно. На секои 6 часа, во зависност од толеранцијата до> 8 часа (често 1 администрација пред спиење доволно).
(по [4, 5, 13])

Табела 2: Барање за јаглени хидрати: пример за пресметка

25-годишен пациент, тежина: потреба од јаглени хидрати во текот на денот: толеранција на пост во текот на денот: 4,0 x 59 236 x 60 = 14 160: 1000 за 3 часа: 3 x 14,2 g

59 кг 4,0 мг/кг телесна тежина/мин 3 часа = 236 мг/мин. = 14,2 g јаглени хидрати/час = 42,6 g (= на пр. 110 g интегрален леб)

Барање за јаглени хидрати навечер: Толеранција на пост навечер: 3,5 x 59 206,5 x 60 = 12 390: 1000 за 7 часа: 7 x 12,4 g

3,5 мг/кг телесна тежина/мин 7 часа = 206,5 мг/мин. = 12,4 g јаглени хидрати/час = 86,8 g (= 100 g Maizena)

Барање за јаглени хидрати Бидејќи не само недостаток, туку и вишок на јаглехидрати е неповолен (на пр. Развој на дебелина), потребно е јаглехидрати (т.е. количината на јаглени хидрати потребна за одржување на нормогликемијата) (6). Теоретската пресметка се заснова на производство на хепатална гликоза соодветно на возраста кај метаболички здрави луѓе (7). Сепак, препорачаните упатства и емпириските вредности варираат во зависност од изворот (Табела 1) и има малку докази за дозата на пченкарен скроб. Вистинското барање мора да се тестира индивидуално во секој случај. Ако ова е познато, во зависност од толеранцијата на постот, потребата за јаглени хидрати по оброк или преку ноќ може да се зголеми-

Исхрана и метаболички болести кај деца

може да се пресмета (Табела 2). Со енергичен физички напор (спорт), мора да се внесат повеќе јаглехидрати. Одредувањето или проверката на потребната количина на јаглехидрати се врши со блиски контроли на шеќер во крвта (се почесто со континуирано следење на глукозата) или од страна на пациентот дома или по повод хоспитализација.
Ограничување на внесот на фруктоза и галактоза Бидејќи фруктозата и галактозата имаат неповолно влијание врз придружните метаболички нарушувања (лактат, триглицериди, урична киселина) без да го зголемат нивото на шеќер во крвта, внесувањето на овие два моносахариди и дисахаридите сахароза и лактоза, кои се составени од нив, се ограничени

(Во моментов не постои консензус за сериозноста на ограничувањето). Ова значи дека храната што содржи сахароза, овошје, овошни сокови и бројни млечни производи е несоодветна. Како јаглехидрати што брзо се апсорбираат, гликозата треба да се користи само за корекција и, доколку е потребно, за спречување на хипогликемија. Главниот извор на јаглехидрати се полисахаридите, идеално во бавно сварлива форма (производи од цели зрна, производи од скроб во комбинација со протеини и маснотии). Во детството, дневната диета се заснова на храна за бебиња без лактоза и сахароза (хидролизати се користат и при дијареја), која е збогатена со житни снегулки и, доколку е потребно, малтодекстрин до потребната количина јаглехидрати

станува; Ноќе, снабдувањето со јаглени хидрати се одвива преку сонда за малтодекстрин. Нема консензус за прашањето до кој степен можат да се толерираат одредени количини мајчино млеко.
Внес и квалитет на маснотии Со цел да се спречи развој на дебелина и егзацербација на хипертриглицеридемија, која е типично присутна, внесувањето на маснотии треба да се ограничи со оглед на високата содржина на јаглени хидрати во исхраната (приближно 60-70 проценти на енергија). Посебно внимание треба да се посвети на снабдувањето со есенцијални масни киселини кои покриваат потреба. Неодамнешните извештаи укажуваат на тоа дека со употреба на масни киселини со среден ланец (МЦТ) потребната јаглехидрати и вкупната количина на потрошени калории

Исхрана и метаболички болести кај деца

Потребата за јаглени хидрати е генерално помала во GSD III отколку во GSD I (1 g/kg телесна тежина пченкарен скроб за 4 часа) (11). Во случаи со поголема склоност кон хипогликемија, потребни се количини слични на GSD I. Пченкарен скроб идеално треба да се дава заедно со протеини и маснотии (на пример, во млеко или јогурт).
Внес на протеини Со зголемување на внесот на протеини, може да се намали количината на јаглени хидрати потребни за одржување на нормогликемијата, што може да биде корисно на неколку начини (помало складирање на „абнормален“ гликоген, намалено распаѓање на скелетните мускули или зголемување на синтезата на мускулните протеини и со тоа подобрена мускулна функција, намалено зголемување на лактатот ).

Препораките за оптимална количина протеини се движат помеѓу 2 g/kg телесна тежина/ден (возрасни) и 3 g/kg телесна тежина/ден (деца) (деца) (12) или 20 до 30 проценти енергија (11).
Внес и квалитет на маснотии Општо земено, се применуваат истите препораки поврзани со возраста, како и за оние со здрав метаболизам. Дали зголемувањето на внесот на маснотии или употребата на масни киселини со среден ланец (МКТ) како алтернативен извор на енергија за мускулните клетки има позитивно влијание врз текот на болеста, сè уште е нејасно во овој момент во времето и бара дополнителни истражувања (10).
Додатоци на микронутриенти Нема ограничувања за одделни групи на храна-

кокошка, не е потребно додаток на микроелементи. Сепак, забележана е намалена густина на коските кај пациенти со ГСД III, така што внесот на калциум и витамин Д треба редовно да се проверува (11).
Заклучок
Нутриционистичката терапија е камен-темелник на третманот кај ГСД. Диететската терапија не е само за одржување на нормалното ниво на шеќер во крвта, туку и за поставување на поврзаните метаболички нарушувања што е можно подобро и намалување на ризикот од долгорочни компликации. Навикнувајќи се на повторувачки начин на јадење со често редовно внесување на ист вид јаглехидрати, мора да бидете особено добро избалансирани-

Исхрана и метаболички болести кај деца

Се забележува здрава исхрана со соодветно внесување на макро и микроелементи. Постигнувањето на овие сложени цели е далеку покомплексно отколку што може да изгледа на прв поглед. Сè уште има многу неодговорени прашања за тоа како терапијата треба да биде оптимално дизајнирана на долг рок (на пример, форма на администрација на јаглени хидрати, оптимален јаглени хидрати, количина или квалитет на протеини и маснотии, влијание на други хранливи материи). Терапијата мора да биде прилагодена на индивидуалните потреби и карактеристики на индивидуалниот пациент и возраста, со цел да се гарантира највисок можен квалитет на живот и уживање во храната и покрај хроничното заболување, земајќи го предвид снабдувањето засновано на потребите. Предуслови за ова се добра основа на доверба помеѓу пациентот и грижливите професионалци, како и редовни контроли во центарот за метаболизам.

Адреса за преписка:
Д-р медицински Д-р с.т.т. Мишел Хочули
Клиника за ендокринологија, дијабетологија и
Клиничка исхрана
Универзитетска болница Цирих
Rämistrasse 100
8091 Цирих
Е-пошта: [email protected]
Користена литература 1. Чен ЈТ, Кишнани ПС, Коеберл Д. Болести на складирање на гликоген. Во: Интернет-метаболичките и молекуларните основи на наследна болест. Уредено од: Beaudet AL, Vogelstein B, Kinzler KW et al. Newујорк, NYујорк: Компаниите Мекгроу-Хил, инк .; 2013. 2-ри Чоу Yи, јуни јуни, Менсфилд п.н.е. Недостаток на складирање на гликоген тип I и G6Pase-бета: етиологија и терапија. Прегледи на природата. Ендокринологија 2010; 6: 676-688. 3. Rake JP, Visser G, Labrune P et al. Болест за складирање на гликоген тип I: дијагноза, управување, клинички тек и исход. Резултати од Европската студија за болести на складирање на гликоген тип I (ESGSD I). Европско списание за педијатрија 2002 година; 161 Додаток 1: S20-34. 4. Кишнани П.С., Остин С.Л., Абденур Ј.Е. и др. Дијагноза и управување со болеста складирање на гликоген тип I: упатство за практики на Американскиот колеџ за медицинска генетика и геномика. Генетика во медицината: официјално списание на Американскиот колеџ за медицинска генетика 2014; 16: е1. 5. Шах КК, О’Дел СД. Ефект на диететски интервенции во одржувањето на нормогликемијата кај болести на складирање на гликоген тип 1а: систематски преглед и мета-