Дифтерија круп

Дифтерија круп е болест на горниот респираторен тракт предизвикана од коринебактериум дифтерија, грам-позитивна, факултативна анаеробна бактерија. Микроорганизмот е одговорен и за ендемични и за епидемични случаи, а за прв пат е опишан во 5 век п.н.е. од страна на Хипократ. Дифтерија или дифтерија, ларингеален круп се манифестира или со инфекција на горниот респираторен тракт или со инфекција на кожата. Инфекцијата се јавува главно во пролетните и зимските месеци. Заразно е 2-6 недели пред да започнете со третманот. Луѓето најподложни на инфекција се оние кои се нецелосно имунизирани или имаат ниско ниво на антитоксински антитела и кои биле изложени на дифтерија, но не покажуваат знаци или симптоми.

Бактеријата е некапсулиран, неподвижен, грам-позитивен бацил. Патогени соеви можат да се појават кај тешки инфекции лоцирани во горниот респираторен тракт, локализирани инфекции на кожата и поретко системски инфекции. Инфекцијата се карактеризира со фарингеална ангина, умерена треска и прилепена мембрана на крајниците, фаринксот и/или носната празнина. Поретко компликации може да вклучуваат миокардитис и периферна невропатија.

Дифтерија круп е заразна болест што се пренесува преку директен физички контакт или дишење на аеросолизирани секрети од инфицирани лица. Дифтеријата е во голема мера искоренета во индустријализираните земји преку големи вакцинации. Вакцината против дифтерија-пертусис-тетанус (ДПТ) се препорачува за сите деца на училишна возраст, а посебна форма на вакцина е индицирана за возрасни, бидејќи придобивките од вакцината се намалуваат со возраста, без постојано повторно изложување. Оваа вакцина се препорачува за луѓе кои патуваат во области каде што болеста не е искоренета.

Егзотоксините се поврзани со локализирани системски и инвазивни форми на оваа болест, сепак, документирани се случаи на инвазивна болест без ослободување на егзотоксини. Егзотоксините се кодираат во вирусни бактериофаги, кои се пренесуваат од бактерија до бактерија. Трите изолирани соеви на бактеријата вклучуваат гравис, интермедија и митис. Интермедиус се смета за одговорен за системски заболувања и најчесто се поврзува со егзотоксини. Сепак, сите три бактериски соеви се способни за производство на токсини.

Патофизиологија на болеста

Пренатрупаноста, лошата здравствена состојба, супстандардните услови за живот, нецелосната имунизација и имуносупресија ја олеснуваат чувствителноста на дифтерија и се фактори на ризик поврзани со пренесувањето на болеста. Човечките носители се главните резервоари на инфекција. Инфицирани пациенти и асимптоматски носители можат да ја пренесат бактеријата преку респираторни капки и назофарингеални секрети. Во случај на кожна болест, контактот со ексудати на рани може да доведе до пренесување на болеста. Имунитетот стекнат со изложеност или вакцинација се намалува со текот на времето, зголемувајќи го ризикот на индивидуата за развој на болест.

Бактеријата се лепи на епителните клетки на мукозата каде егзотоксинот ослободен од ендозомите предизвикува локална воспалителна реакција проследена со уништување на ткивата и некроза. Токсинот се состои од два приврзани протеини. Фрагментот Б се врзува за рецепторот на површината на чувствителната клетка домаќин и протеолитички го крши липидниот слој на мембраната дозволувајќи влегување во фрагментот А. Фрагментот А го инхибира функционирањето на нуклеинската РНК со инхибиција на синтезата на протеини неопходни за функционирање на клетките, проследено со клеточна смрт. Уништувањето на локалните ткива овозможува токсинот да се пренесува лимфно и хематолошки во другите делови на телото. Развојот на токсинот од дифтерија може да влијае на далечните органи како што се миокардот, бубрезите и нервниот систем. Нетоксичните соеви имаат тенденција да создаваат помалку сериозни инфекции, меѓутоа со раширеното ширење на вакцинацијата, случаите на нетоксични бактерии кои предизвикуваат инвазивни болести се зголемија.

Причини и фактори на ризик

Следниве фактори можат да предиспонираат за дифтерија:
- нецелосна или отсутна имунизација, особено важна кај возрасните, како и кај педијатриската популација во неразвиените земји, може да предиспонира за инфекција; Во некои случаи, имунитетот не може да спречи инфекција, но ја намалува сериозноста на болеста
- нивото на антитоксин се намалува со текот на времето и имунитетот исчезнува, така што постарите луѓе кои не примиле засилена вакцинација имаат поголема веројатност да ја заразат болеста од носители; студиите покажуваат дека ниво над 0,1 IU/ml обезбедува имунитет на поединецот
- слаб наследен имунитет
- патување во епидемиски региони
- фармаколошка имуносупресија, болести како што се ХИВ, дијабетес или алкохолизам
- низок социоекономски статус
- масовна миграција на население
- лоша инфраструктура на здравствениот систем
- пренатрупаност: воени групи, сиропиталишта, затвори
- домашни миленици како мачки можат да дејствуваат како резервоари за човечка инфекција.

Епидемиологија

Од воведувањето и ширењето на вакцината во 1920 година, дифтеријата со дишните патишта се контролира. Според СЗО, епидемиите на дифтерија остануваат здравствена закана кај земјите во развој. Најголемата епидемија од ширењето на програмите за вакцинација беше во 1995 година во Руската Федерација, со брзо ширење во балтичките држави. Целокупната стапка на инфекција се намали во Европа од 2000-2009 година, како резултат на зголемениот имунитет стекнат со вакцинации. Пријавени се епидемии во субсахарска Африка, Франција, Индија и САД.

знаци и симптоми

Дифтерија круп главно беше детска болест, која влијаеше на популации под 12-годишна возраст. Децата стануваат подложни на болеста на возраст од 6-12 месеци по исчезнувањето на имунитетот добиен од трансплацентацијата. Со ширењето на вакцинациите, случаите на детски болести драматично опаднаа. Меѓутоа, неодамна, дифтеријата влијае на адолесцентната и возрасната популација по 40-та година од животот, главно поради нецелосна имунизација, вклучувајќи недостаток на вакцинација, неефикасна вакцина или неефикасен одговор на вакцинацијата и недостаток на засилувач. Покрај тоа, возрасните може да имаат атипични симптоми на болеста, што укажува на погрешна дијагноза

Почетокот на симптомите на дифтерија следи период на инкубација од 2-5 дена. Првичните симптоми се општи и неспецифични, слични на вирусна инфекција на респираторниот тракт. Оштетувањето на дишните органи започнува со ангина и фарингитис. Развојот на спојување или локализирана псевдомембрана може да се појави во кој било дел од респираторниот тракт. Псевдомембраната се карактеризира со формирање на густ, сив слој на детритус, составен од мешавина на мртви клетки, фибрин, воспалителни клетки и организми.

Отстранувањето на мембраната изложува крварење, едематозна мукоза. Распределбата на мембраната варира од локално (амигдала, фарингеална) до широко покривање на целото дрво трахеобронхијална. Мембраната е интензивно инфективна, бара заштита од лекар од директен контакт или преку капки. Комбинација на цервикална лимфаденопатија и отечена лигавица прават појава на „грло на вол“ кај многу заразени пациенти. Најчеста причина за смрт е опструкција на дишните патишта или задушување по аспирација на псевдомембраната.

Дифтерија на кожата е болест која се карактеризира со неизлечиви чиреви, покриени со сива мембрана. Чиревите често се инфицираат со Staphylococcus aureus и стрептококи од групата A. Оваа форма на болеста се повеќе се забележува кај алкохоличари и имунокомпромитирани лица. Лезиите се заразни, а бактериите во раните на кожата исто така предизвикуваат фарингеални инфекции, служат како резервоар за инфекција.

Пациенти со дифтерија може да ги имаат следниве поплаки:
- умерена треска и треска, општа слабост, слабост
- чиреви во фаринксот, дисфагија, одинофагија, главоболка
- цервикална лимфаденопатија и формирање псевдомембрана во респираторниот тракт
- серосангвинолентни или серопурулентни назални секрети, белузлава носна мембрана
- засипнатост, диспнеа, стродор респиратор, отежнато дишење, кашлица.

Дифтеријата може брзо да премине во респираторна инсуфициенција поради опструкција на дишните патишта или псевдомембранозна аспирација во трахеобронхијалното дрво. Дифтерија на кожата обично се развива на местото на примарна траума или дерматолошко заболување. Има бавна еволуција, која трае од неколку недели до месеци. Повремено може да предизвика дифтерија на дишењето.

Физички преглед

Општо:
Пациентот има треска со умерен, но токсичен изглед, поврзана со отекување на грлото.
Фарингеална дифтерија:
Пациентите може да доживеат општи симптоми: треска, халитоза, тахикардија и вознемиреност.
Крајници и фаринкс: фарингеален еритем и едем, густа, сива мембрана, адхезија што варијабилно ги покрива крајниците, мекото непце, орофаринксот, назофаринксот и увулата. Обидот да се отстрани псевдомембраната предизвикува крварење на мукозата.
вратот: обемна предна и субмандибуларна цервикална лимфаденопатија што доведува до аспект на „вратот на волот“. Пациентот може да ја задржи главата продолжена. Повремено може да биде поврзана со дисфонија.
Респираторниот дистрес се манифестира како стродор, отежнато дишење, цијаноза, употреба на дополнителни мускули и повлекување.

компликации

Срцева токсичност: се јавува по 1-2 недели од болеста по подобрувањето на фарингеалната фаза на болеста. Може да се манифестира на следниов начин:

миокардитис: забележано кај 60% од пациентите (особено кај оние кои претходно не биле имунизирани) и може да се манифестира со акутна конгестивна срцева слабост, колапс на циркулацијата или посуптилно со прогресивна диспнеа, намален пулс, проширени срцеви комори и слабост. Атриовентрикуларните блокови, промените во ST-T брановите и разни други аритмии може да бидат евидентни.
Ендокардитис може да биде присутен, особено во случај на вештачки вентил.

Невролошка токсичност:
Пропорционално е со сериозноста на фарингеалната инфекција. Повеќето пациенти со тешка болест развиваат невропатија.

Дефицитите го вклучуваат следново:
- дефицит на кранијалните нерви: окуломоторна, цилијарна, фацијална и фарингеална парализа или дисфункција на гркланот
- повремено, може да се забележи чувствителна невропатија во чорапот или ракавицата
- повеќето случаи на невролошка дисфункција поврзана со дифтерија се повлекуваат
- периферниот невритис се развива за 10 дена до 3 месеци по појавата на фарингеална болест; првично се манифестира како моторен дефицит на проксималните мускулни групи во екстремитетите со дистално продолжување; има различен степен на дисфункција, почнувајќи од намален РОТ до парализа
- Вклучување на други системи, дифтерија е забележана и кај женскиот генитален тракт, конјуктивата или увото
- Инвазивната болест може да се манифестира со системски заболувања на органи, иако е ретка
- дифтерија на кожата започнува како болна лезија слична на еритематозна пустула, која пука и формира чир покриен со сива мембрана.

смртност:
Пред да се воведе вакцината во 1920 година, инциденцата на болеста е голема. Највисоката стапка на смртност беше 5-10%, достигнувајќи до 20% кај деца под 5 години и возрасни над 40 години. Моделите на имунизација имаат најголемо влијание врз смртноста. Стапката на смртност не се промени многу со текот на годините. Повеќето смртни случаи се јавуваат на 3-4 дена со асфиксија со фарингеални мембрани или со миокардитис.

Дијагностички

Лабораториски студии:
Со цел да се утврди дијагнозата на дифтерија, од витално значење е да се изолира Ц. дифтерија во културниот медиум и да се идентификува присуството на производство на токсин.

Бактериолошко испитување:
Грам-боењето покажува бацили во агломерации, не-капсулирани, не-подвижни закривени. Боење со имунофлуоресценција на култура на 4 часа или боење со метиленско сино понекогаш може да ги идентификува видовите.

Бактериски култури:
Инокулацијата се изведува на Лофлер медиум на назални секрети, псевдомембрани, секрети од кристали на крајниците или каква било улцерација. Идентификацијата е направена со набvingудување на морфологијата на колонијата, микроскопскиот изглед и реакциите на ферментација. Кои било изолирани бацили на дифтерија мора да бидат тестирани за производство на токсини. Екссудати од фаринксот ќе се добијат од сите контакти на пациентот.

токсиген:
Тестирањето на токсичност го одредува присуството на производство на токсин. Тестот Елек открива појава на лента за имунопреципитин на филтер-хартија импрегнирана со антитоксин и ставена на тестирана агарна култура.
Верижната реакција на полимеризација (PCR) ја детектира ДНК-секвенцата што ја кодира А-подединицата на токсинот.
По утврдувањето на инфекцијата со дифтерија, се контактираат Центрите за контрола и превенција на болести.

Други лабораториски тестови:
- крвната слика може да покаже умерена леукоцитоза
- анализа на урина може да демонстрира минлива протеинурија
- серумски токсински антитела на дифтерија пред администрација на антитоксин; ниските нивоа не можат да ја исклучат болеста; високите нивоа можат да заштитат од тешка еволуција
- серумски тропонин I е во корелација со сериозноста на миокардитисот.

Студии за сликање:
Торакална радиографија и радиографија/КТ на меките ткива на вратот или ултразвук може да покажат оток на меките ткива на предбебетниот мозок, зголемен епиглотис и стеснување на субглотичниот регион. Ехокардиографијата може да демонстрира валвуларна вегетација.
EKC може да покаже абнормалности на ST-T бран, променлив блок на гранки и аритмија.

Третман

Пациентите треба да бидат пренесени во најблиската болница каде што внимателно ќе се процени нивниот патент за дишење и кардиоваскуларната стабилност. Третманот со дифтерија треба да се започне непосредно пред завршувањето на тестовите за потврда поради високиот потенцијал за смртност и морбидитет. Случаите со болести ќе бидат изолирани со употреба на универзални и респираторни мерки на претпазливост за да се ограничи бројот на можни контакти.

Дишните патишта ќе бидат заштитени (орофарингеална интубација) за да се спречи респираторна инсуфициенција или формирање на мембрана. Срцевата активност внимателно се следи за рано откривање на абнормалности во ритамот. Electricе се започне електричен ритам за клинички значајни нарушувања во возењето и фармаколошка интервенција за аритмии или срцева слабост. За токсични пациенти потребни се два интравенски пристапи за реанимација на сепса.

Антибиотскиот режим (еритромицин или пеницилин) ќе биде инициран за искоренување на организмите, ограничувајќи го производството на токсини. Антибиотиците го забрзуваат закрепнувањето и го спречуваат ширењето на болеста кај други лица. Токсинот ќе се неутрализира штом се сомнева во дифтерија. Дифтерија антитоксин е хиперимун антисерум добиен од коњ кој го неутрализира циркулирачкиот токсин пред да влезе во клетките. Спречува прогресија на симптомите. Дозата и начинот на администрација зависат од тежината на болеста.

Крупта за дифтерија не дава имунитет и потребно е започнување или завршување на имунизација со токсоид од дифтерија. Назалните и фарингеалните ексудати ќе се добијат од контактите на пациентот, давајќи им засилувач на дифтерија во зависност од возраста. Theе започне антибиотска терапија со еритромицин или пеницилин за хемопрофилакса на пациентот со сомневање за изложеност. Културите во фаринксот треба да се повторат 2 недели по третманот.

За третман, макролидите како еритромицин се одобрени како агенс од прва линија за пациенти над 6 месеци. Сепак, макролидната терапија е поврзана со зголемување на пилорична стеноза кај деца под 6 месеци, особено терапија со еритромицин. Интрамускулна пеницилин се препорачува за пациенти кои нема да бидат усогласени или нетолерантни на режимот на еритромицин. Симптоматскиот третман вклучува антипиретици и бронходилататори. Индицирана е изолација на пациентот.

Профилакса

4-те форми на диктерија токсоид се користат во форма на вакцинација кај деца и возрасни. Овие вакцини се комбинираат со ацелуларната вакцина пертусис и тетанус. Вакцината се дава на 2 месеци, 4 месеци, 6 месеци, 15-18 месеци и на 4-6 години. Вакцината без пертусис се дава на деца со несакани ефекти од вградената вакцина против пертусис. Вакцината за адолесценти и возрасни се дава како засилувач на секои 10 години или кога се појавила изложеност. Вакцината е индицирана и за бремени жени со гестација над 20 недели, овозможувајќи заштита на мајката и фетусот за првите месеци од животот.

---