Дијабетес и бременост
Womenените со дијабетес ретко биле во можност да носат бременост пред употреба на инсулин. Околу 0,8% од бременостите сега се поврзани со дијабетес мелитус тип 1 или тип 2. Со оптимална нега, која започна пред бременоста, дијабетичар може да роди здраво дете како и секоја друга жена.
Д-р медицински.
Уте М. Шофер-Граф
Еве преглед на овој напис:
Гестациски дијабетес (гестациски дијабетес) по дефиниција е нарушување на метаболизмот на гликоза, кое прво се дијагностицира за време на бременоста. Дијагнозата на гестациски дијабетес вклучува широк спектар на нарушувања на метаболизмот на гликоза со различна тежина, од лесна нетолеранција на глукоза до тешка хипогликемија (хипергликемија) во случај на претходно неоткриен дијабетес, кој постоел пред бременоста.
Гестациски дијабетес се јавува во 3-5% од целата бременост. Дијагнозата обично се поставува со орален тест за глукозно оптоварување (oGTT) на почетокот на III. Трето од бременоста.
Последиците од дијабетесот за бременост произлегуваат од главниот симптом на дијабетес - недостаток на инсулин - и придружните нарушувања во метаболизмот на мајката. Во III. Во третиот триместар од бременоста, обично постои зголемување на потребата од инсулин како резултат на порастот на хормоните за бременост, кои имаат спротивен ефект од инсулинот.
Додека постои апсолутен недостаток на инсулин кај дијабетес мелитус, гестацискиот дијабетес е релативен недостаток на инсулин, бидејќи мајчиниот панкреас не е во можност да ја задоволи побарувачката преку зголемено производство на инсулин во бета клетките на панкреасот. Во двата случаи, несоодветен третман доведува до високо ниво на шеќер во крвта (хипергликемија) кај мајката и, како резултат, до прекумерно снабдување со гликоза за детето. Детето реактивно развива зголемен раст на бета клетките на панкреасот кои произведуваат инсулин, што доведува до високи нивоа на инсулин во крвта на детето (хиперинсулинизам).
Компликациите од детството при високи нивоа на инсулин во крвта на детето (хиперинсулинизам) може да се поделат на последици за време на бременоста (интраутерина), за време на породувањето (перипартално) и долгорочни ефекти (Таб. 1).
За време на бременоста
Овошна смрт
Заостанување на растот
Стапката на малформација е клучно зависна од нивото на вишок шеќер во времето на зачнувањето и затоа првенствено влијае на бременоста со дијабетес мелитус пред бременоста. Од вредност на гликоза на гладно од 120 mg/dl, зголемен ризик од малформации мора да се претпостави и кај гестациски дијабетес и кај дијабетес мелитус (1,2).
Инсулинот е моќен стимулатор на раст за масното ткиво, мускулите и одделните органи. Високото ниво на инсулин кај детето доведува до зголемен раст и складирање на маснотии за време на бременоста, пред се во областа на трупот. Најважниот акушерски проблем е прекумерниот раст (макрозомија) Стапката на породувања со царски рез се зголемува пропорционално на тежината на раѓањето, како и стапката на тежок развој на рамото со можна парализа во пределот на раката. Како резултат на преголемото ниво на инсулин во крвта, белите дробови и црниот дроб доцнат во созревањето. Новороденчињата покажуваат нарушувања на прилагодувањето во форма на жолтица и нарушувања на дишењето. Хиперактивноста (зголемена активност) на панкреасот што се јавува за време на бременоста и поврзаното зголемено производство на инсулин доведува до хипогликемија кај детето по породувањето кога престанува прекумерното снабдување со глукоза од страна на мајката. Долгорочните последици од прерана прекумерна употреба на панкреасот на детето честопати се занемаруваат. Дури и на училишна возраст, децата покажуваат намалена толеранција на глукоза и имаат тенденција да станат прекумерна тежина.
Соодветно на компликациите на детето, појавата на мајки компликации е клучно зависна од нивото на гликоза во крвта. Значително зголемен ризик од спонтани абортуси (3 пати поголема стапка) мора да се претпостави од посни вредности над 120 mg/dl или HbA1 од 12% (Таб. 2).
Развој/зголемување на дијабетична штета на дното (ретинопатија)
Таб.2 Компликации на мајките во дијабетична бременост
На почетокот на бременоста, жените со дијабетес мелитус се изложени на ризик од хипогликемија, бременост и флуктуирачки потреби за инсулин. Зголемената подложност на инфекции може да доведе до предвремено породување и предвремено породување. Кај жени со дијабетес мелитус, бременоста може да предизвика и влоши постоечка промена во дното на окото (ретинопатија) (3). Во 50% од случаите имало намалување на наодите по породувањето. Дури и со дијабетично оштетување на бубрезите (нефропатија), во зависност од првичните наоди, се очекува влошување на функцијата на бубрезите за време на бременоста (17% ако се зачува функцијата на бубрезите, 34% ако функцијата е нарушена на почетокот на бременоста) (4). Сепак, според неодамнешните резултати, бременоста нема влијание врз прогресијата на оштетување на бубрезите од дијабетес (нефропатија).
Сепак, дискусијата за граничните вредности е во тек. Постојат национални и меѓународни различни гранични вредности во употреба. Ова е затоа што постојните гранични вредности беа засновани врз историски вредности засновани врз стапката на жени со дијабетес кои траат и по породувањето, додека за нас денес фокусот е на ефектите врз детето. Се покажа дека ризикот од дете и болест на мајката се зголемува со нивото на нивото на шеќер во крвта кај мајката во стрес-тест за глукоза (oGTT), но повеќе во смисла на континуирано зголемување без јасни гранични вредности (6, 7). Ова треба да се има предвид со оглед на конфузијата околу валидните гранични вредности. Шемата за нега на слика 1 го зема предвид тоа, бидејќи третманот што одговара на гестациски дијабетес се препорачува и за бремени жени со само една покачена вредност (IGT) во стрес-тестот за глукоза (oGTT).
Намалување на нивото на шеќер во крвта и со тоа евентуално избегнување на инсулинска терапија може да се постигне преку редовна физичка активност (8). Спортовите кои бараат издржливост се особено соодветни. За бремени жени се препорачува брза прошетка, пливање или употреба на ергометар за велосипед. Треба да се земат предвид акушерските ризици што зборуваат против физичкиот стрес. Потребата за дополнителна инсулинска терапија произлегува од вредностите на мајчината глукоза во крвта во независно извршени дневни профили (6 мерења на ден) (слика 1). Во случај на гранични покачени вредности на гликоза, состојбата на детето, мерена со прекумерен раст на детето (макросомија), треба да биде вклучена во одлуката за или против инсулинска терапија (9).
Womenените со дијабетес во репродуктивна возраст треба да бидат запознаени со посебните проблеми на бременоста со дијабетес и потребата за оптимална метаболичка контрола пред бременоста (Табела 3).
Пред зачнување (претходна концепција)
Ако сте бремени
- Проблеми на дијабетична бременост
- диета
- Самоконтрола/корекција на шеќерот во крвта
Дијабетолог, офталмолог, специјалист за бубрези, акушер и лекар за новороденчиња
Со оптимизирање на метаболизмот, стапката на спонтани абортуси и сериозни малформации кај децата може да се намали на нивото на метаболички здрави жени. Вредноста на HbA1c треба да биде во нормалниот опсег. Ова честопати може да се постигне најефикасно со инсулинска пумпа, што исто така го олеснува прилагодувањето на дозата подоцна за време на бременоста. Пред зачнувањето, треба да се изврши офталмолошки преглед за дијабетични промени во дното на окото (ретинопатија).
Во присуство на не-пролиферативна ретинопатија, метаболичката контрола мора да се подобрува полека во период од 4-6 месеци, во спротивно може да се влоши. Поради можното зголемување на постојните промени во дното на окото (ретинопатија) и бубрезите (нефропатија), бременоста на рана возраст, пред почетокот на дијабетичните последици, е корисна за дијабетичарите. Раниот контакт, т.е. пред зачнувањето, со гинеколог со искуство во грижата за дијабетична бременост овозможува време да се изгради доверба.
После бременоста, оптималната нега бара тесна соработка помеѓу акушери, дијабетолози, офталмолози и педијатри. Сигурен ултразвучен преглед за малформации кај деца со посебно внимание на срцеви малформации треба да се изврши околу 20-та недела од бременоста, проследен со месечни прегледи со ултразвук за откривање на прекумерен раст на детето (макросомија) или намален раст на детето кај дијабетичари со оштетување на крвните садови. Со земање на 100 mg ацетилсалицилна киселина (на пример, Аспирин®) на ден од времето на утврдување на бременоста, треба да се намали ризикот и од висок крвен притисок во бременоста и од нарушувања на плацентата. Сепак, ова е контроверзно. Назначувањата за пренатална нега треба да бидат внимателно во согласност со ризична бременост од вториот триместар од бременоста и посебен акцент треба да се стави на дијагностицирање на инфекција со цел да се избегне предвремено породување. Ако метаболизмот е оптимално прилагоден, треба да се насочи породувањето на датумот, додека порано, поради страв од смрт на детето, се бараше индукција многу пред датумот.
Прилагодувањето на метаболизмот бара чести консултации со дијабетолог и високо ниво на соработка и трпеливост од страна на бремената жена. Во првиот триместар од бременоста, поверојатно е намалување на потребата од инсулин, а во вториот триместар од бременоста, прилагодувањето честопати се отежнува со значително флуктуирање на нивото на шеќер во крвта. Во III. Во третиот квартал од бременоста, потребата од инсулин значително се зголемува. Целта е да се постигне вредност на HbA1c од околу 6% и вредности на шеќер во крвта помеѓу 60 и 120 mg/dl во дневниот профил на шеќер во крвта.
По породувањето, потребата од инсулин кај дијабетичарите брзо опаѓа, така што е потребно итно намалување на дозата на инсулин. Општо земено, по неколку дена, потребата од инсулин се изедначи со условот пред бременоста. Доењето е експресно препорачливо за дијабетичари, бидејќи ниските нивоа на естроген за време на доењето имаат корисен ефект врз метаболизмот на гликозата и липидите.
Гестациски дијабетичари кои имаат потреба од инсулин треба да вршат дневен профил на гликоза во крвта без инсулин на 2-ри ден по породувањето за да проверат дали инсулинската терапија е сè уште неопходна. Шест до дванаесет недели по породувањето, сите гестациски дијабетичари треба да користат тест за стрес на глукоза (oGTT) за да утврдат дали постои нарушување на метаболизмот на глукозата. Дијагнозата се поставува според критериумите за дијабетес надвор од бременоста. Кај околу 10% од жените со гестациски дијабетес, дијабетесот продолжува и по породувањето. Ризикот од продолжен дијабетес се зголемува со високи вредности на гликоза во текот на бременоста, рано дијагностицирање на гестациски дијабетес и претходна бременост со гестациски дијабетес (10).
Пожелно е тестот за глукозен стрес (oGTT) да се повторува секоја втора година, бидејќи ризикот од ран развој на дијабетес е зголемен кај жени со гестациски дијабетес. Околу 50% од жените развиваат дијабетес во рок од 10 години. Одредување на антитела кон инсулин кај жени после бременост со гестациски дијабетес може да обезбеди индикација за ризикот од развој на дијабетес тип I. Сепак, бидејќи определбата е многу сложена и антителата се наоѓаат само кај неколку жени, овој преглед не беше вклучен во рутината (11).
Womenените со гестациски дијабетес имаат 50% ризик од развој на гестациски дијабетес повторно во следната бременост.
Тековните препораки за дијагностицирање и третман на гестациски дијабетес (2001) може да се видат на Интернет адресата на Германското друштво за дијабетес: www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de