Дијабетична нефропатија - фарма-критика - Инфомедиран на Интернет
Дијабетична нефропатија
Преглед
Дијабетична нефропатија се развива кај 20-30% од луѓето кои страдаат од дијабетес мелитус, а околу една третина е иста за нас најчеста причина за откажување на бубрезите која бара дијализа. Ризикот од нефропатија сега се смета дека е ист за дијабетес тип 2 како и дијабетес тип 1. Во повеќето случаи, дијабетичната нефропатија е придружена со други секундарни болести како што се ретинопатија, невропатија или макроангиопатија. Во присуство на нефропатија со протеинурија, десетгодишната стапка на преживување се проценува на 25-50%, со не-бубрежни причини за смрт, како што се коронарна артериска болест или мозочни удари, исто така, придонесувајќи за високата смртност.
Покрај генетската предиспозиција, артериската хипертензија и хипергликемијата се сметаат за најважни фактори на ризик што влијаат на развојот и текот на дијабетична нефропатија
Патофизиологија и морфологија
Нефропатијата е веројатно последица на хронична хипергликемија, која ги оштетува протеините и со тоа ги стимулира воспалителните и факторите на раст. Првите опишувачи, Кимелстиел и Вилсон, го дадоа своето име на типичните хистолошки промени пронајдени во дијабетична нефропатија. Еден се развива Гломерулопатија, што се манифестира со задебелување на основната мембрана и во мезангиумот при зголемување на матрицата. Во понатамошниот тек има склеротерапија и оклузија на гломерулите. Тубуларниот интерстициум, исто така, се размножува, а во контекст на дијабетична ангиопатија, не само гломерулите, туку и аферентните и еферентните артериоли се оштетени. Дијабетична нефропатија не предизвикува намалување на бубрезите; ако најдете смалени бубрези, секогаш постои сомневање за дополнителен проблем (на пр. стеноза на бубрежната артерија).
Дијабетичната нефропатија има различни фази: Во првата фаза има зголемување на стапката на гломеруларна филтрација (хиперфилтрација). Првите хистолошки промени се наоѓаат во втората фаза. Третата фаза е преку тоа Микроалбуминурија што се дефинира како екскреција на албумин помеѓу 30-300 mg/ден (20-200 m g/min) и е потенцијално сè уште реверзибилно. Оваа фаза е често поврзана со зголемување на крвниот притисок. Четвртата фаза е вистинската нефропатија, во која постои екскреција на албумин повеќе од 300 mg/ден (макроалбуминурија, протеинурија). Подоцна, започнува сè поголемо влошување на функцијата на бубрезите, клиренсот на креатинин се намалува за околу 10 ml/min годишно. Ова резултира во типична констелација на Протеинурија, бубрежна инсуфициенција, хипертензија и бубрези со нормална големина според ултразвук. Петтата фаза е завршна фаза, ренална инсуфициенција која бара дијализа.
Како што е опишано овде, дијабетичната нефропатија се јавува првенствено кај дијабетес тип 1. Кај дијабетес тип 2, сликата е често похетерогена по тоа што дијабетичните промени се комбинираат со други оштетувања на бубрезите, на пример, поврзани со исхемијата
дијагноза
третман
Не се испитани сите прашања и за дијабетес тип 1 и за тип 2. Досега, сепак, ништо не е во спротивност со концептот дека двата типа на дијабетес може да се сметаат суштински исти во однос на нефропатијата.
Нема сомнение дека добрата контрола на шеќерот во крвта е дел од третманот на дијабетес. Особено ретинопатија се јавува поретко, толку подобро се поставуваат нивоата на шеќер во крвта. Во случај на други секундарни заболувања, вклучително и нефропатија, придобивката може да биде помала од очекуваната. Ова е квинтесенција на неколку студии од 90-тите години на минатиот век, во кои е испитано влијанието на контролата на шеќерот во крвта врз фреквенцијата на нефропатија и други доцни компликации: Во „Испитување за контрола и компликации на дијабетес“ (DCCT) 1441 лице со дијабетес тип 1 биле поделени во две групи доделен на: едната примала засилена инсулинска терапија со најмалку три инјекции на ден (со цел нормални вредности на шеќер во крвта), а другата е конвенционална инсулинска терапија со една или две инјекции на ден. Средното време на набудување беше шест и пол години. Со засилена инсулинска терапија, просечната вредност на HbA 1c беше 7,2%, со конвенционалната терапија беше 9,1%; засилениот третман го намали ризикот од микроалбуминурија за 39% и ризикот од протеинурија за 54%. (7,8)
Мета-анализа на седум помали студии исто така покажа дека кај дијабетес тип 1, засилена инсулинска терапија или подобра контрола на шеќерот во крвта има корисен ефект врз микроалбуминуријата. (9) Се чини дека, благодарение на добрата контрола на шеќерот во крвта, пред сè спречување или одложување на појава на микроалбуминурија може. Сепак, дали преминот кон протеинурија може да се забави со контролирање на шеќерот во крвта само во присуство на микроалбуминурија, мора да се сомневаме врз основа на достапните податоци. (8,10)
Сепак, можно е досега разгледаните колективи да биле премногу мали за да се демонстрира ефект.
Во случај на дијабетес тип 2, достапни се податоците од „Студија за проспективен дијабетес во Обединетото Кралство“ (УКПДС), во која беа вклучени 3867 лица. Овие биле третирани или „интензивно“ (со инсулин, сулфонилуреа или метформин) или „конвенционално“ (првенствено со диета, секундарно со антидијабетични агенси по потреба). За време на средниот период на набудување од десет години, беше постигната вредност на HbA 1c од 7,0% во интензивно третираната група и 7,9% во конвенционално третираната група - релативно мала разлика. Подобрената контрола на шеќерот во крвта резултираше со помала прогресија на микроалбуминурија и помалку ренални компликации. Во најголем дел, овие разлики не беа значајни. (Lit)
Антихипертензивна терапија
Зголемувањето на крвниот притисок е скоро задолжително за дијабетична нефропатија. Крвниот притисок е најважниот фактор што може да влијае, што го одредува текот на дијабетичната нефропатија. (10) Како дел од студијата на УКПДС, кај луѓе кои имале артериска хипертензија покрај дијабетес, било покажано дека нивото на крвниот притисок влијае на стапката на компликации. Група во која крвниот притисок беше намален со лекови беше споредена со друга во која не беа препишани антихипертензивни лекови. Во првата група (крвен притисок од 144/82 mm Hg) имало помалку луѓе кои развиле микроалбуминурија или протеинурија отколку во втората група (крвен притисок од 154/87 mm Hg); сепак, разликите не беа значителни. Главната предност на посилно намалување на крвниот притисок беше тоа што имаше значително помалку смртни случаи поврзани со дијабетес и значително помалку случаи на мозочни удари и ретинопатии. (12) Бидејќи добрата контрола на крвниот притисок може да ја намали стапката на секундарни болести кај дијабетесот, се применуваат построги упатства отколку за другите луѓе: како горни граници на крвниот притисок не се дадени вообичаените 140/90, туку 130/85 mm Hg; при нефропатија границата е дури 125/75 mm Hg. (3)
Постојат бројни студии кои испитуваат антихипертензивни лекови за дијабетична нефропатија. Различни механизми се можни за бубрежно-заштитно дејство на антихипертензивни лекови. Намалувањето на крвниот притисок има поволно дејство само по себе. АКЕ инхибитори (а веројатно и антагонисти на рецептори на ангиотензин II) сè уште имаат специфични нефропротективни својства: од една страна, тие го намалуваат гломеруларниот-капиларен притисок со проширување на еферентните артериоли; од друга страна, може да го намалат формирањето на ангиотензин II директно влијае на екскреција на протеини. (осветлена)
Други антихипертензивни лекови
Се расправа дали Блокатори на калциумови канали исто така, имаат специфичен антипротеинуристички ефект; Но, во моментот нема сигурен доказ дека тие би имале ефекти споредливи со АКЕ-инхибиторите врз бубрезите. (6) Можеби комбинацијата на АКЕ-инхибитор со блокаторот на калциумовите канали нуди предности: Во отворена студија, фиксната комбинација на Трандолаприл и Верапамил (Tarka®) го има истиот антихипертензивен ефект, но антипротеинуричниот ефект е посилен отколку кај двете индивидуални супстанции. (18) Комбинацијата на трандолаприл/верапамил во моментов се испитува поблиску во голема студија. (6)
Потенцијалните ефекти на блокаторите на калциумовите канали врз нефропатијата се намалени во важноста бидејќи, кај дијабетесот, се покажало дека ACE инхибиторите се супериорни во однос на најмалку блокаторите на дихидропиридин калциумовите канали за коронарна артериска болест и мозочен удар. (19)
Исто така со Бета блокатори извршени се некои студии. Меѓу другото, подгрупа од 758 учесници - луѓе со дијабетес и хипертензија - биле третирани или со каптоприл (50-100 mg на ден) или со атенолол (Tenormin®, итн., 50-100 mg на ден) во рамките на студијата UKPDS. По набvationудувачки период од девет години, немаше никакви разлики во ниту еден резултат; особено, бета блокаторот обезбеди исто добра заштита од бубрежни компликации како АКЕ инхибиторот. (20)
За Антагонисти на рецептори на ангиотензин II големите студии што се во тек ќе дадат попрецизни информации во кои се испитува нивното влијание врз дијабетичната нефропатија. (21) Од една од овие студии (RENAAL = "Намалување на крајните точки кај неинсулински зависен дијабетес мелитус со АИА антагонист лосартан) ") прелиминарните резултати беа презентирани на годишниот конгрес на Американското здружение за хипертензија во 2001 година: Над 1500 лица со дијабетес тип 2 - сите со протеинурија и повеќето од нив исто така со артериска хипертензија - биле на едниот и на другиот лозартан (Cosaar®, 50-100 mg на ден) или биле третирани со плацебо; Примарната крајна точка беше двојно зголемување на нивото на креатинин, појава на бубрежна инсуфициенција која бара дијализа и смрт. По просечно време на набудување од скоро три и пол години, 43,5% од групата лозартан и 47,1% од плацебо групата биле погодени од еден од овие настани. Нефропротективниот ефект на лосартан бил значително подобар од оној на плацебо, но бројот на смртни случаи бил скоро идентичен кај обете групи.
Ефектот на диета со малку протеини врз дијабетична нефропатија сè уште не е опширно проучен. Објавени се две мета-анализи, и двете резимираат пет студии со околу 100 дијабетичари тип 1. Од нив може да се заклучи дека намалениот внес на протеини (0,3-0,8 g/kg/ден) може да ја одложи прогресијата на микроалбуминурија или влошувањето на стапката на гломеруларна филтрација; намалувањето на релативниот ризик е помеѓу третина и пол. (22,23) Сепак, страдаат од дијабетес, се разбира, веќе се ограничени со други регулативи за исхрана, така што дополнителните правила ја отежнуваат усогласеноста. Исто така, треба да се избегнува метаболизам на катаболизам. Како компромис, се препорачува количина на протеини што е само малку намалена, поточно 0,8 до 1 g/kg/ден. (Lit)
Заклучоци
Добро прилагодување на крвниот притисок и - веројатно не толку важно - внимателна контрола на шеќерот во крвта се принципите што овозможуваат да се спротивстави на дијабетичната нефропатија. Крвниот притисок во принцип треба да биде што е можно понизок; горната граница е 130/85 mm Hg. Вредноста HbA 1c е поставена на 7%. Сè додека нефропатијата е во рана фаза, курсот може да се запре или барем да се забави. Помалку е јасно дали, во фаза на микроалбуминурија, прогресијата кон бубрежна инсуфициенција која бара дијализа не само што може да се забави, туку и да се спречи. Ако погледнете и од бубрег кон други органи, постојаната контрола на крвниот притисок е уште поважна бидејќи првенствено го намалува ризикот од макроангиопатски компликации.
Кај пациенти со дијабетес со нормоалбуминурија и нормален крвен притисок, контролата на шеќерот во крвта е главниот фокус; Во моментов нема основа за дополнителна примарна превенција од лекови. Доколку е присутна микроалбуминурија и задоволителна контрола на шеќерот во крвта, треба да се земат предвид АКЕ-инхибиторите без оглед на крвниот притисок, барем кај луѓето со дијабетес тип 1. Покрај тоа, секогаш се препорачува мало ограничување на потрошувачката на протеини.
Другите фактори на ризик не треба да се игнорираат. Треба да се нагласи дека со дијабетична нефропатија често постои хиперлипидемија, што исто така влијае на кардиоваскуларниот ризик. Понатаму, се разбира, важат и вообичаените препораки за пушење, консумирање алкохол, контрола на телесната тежина и потрошувачка на сол.