Доцни компликации по имплантација на само-проширување
Од Медицинската клиника I Универзитет во Либек Директор: проф. медицински Хендрик Ленерт Доцни компликации по имплантација на само-проширувачки метални стентови кај пациенти со малигна езофагеална стеноза: Можности за повторна интервенција и влијание врз времето на преживување Инаугуративна дисертација Да се добие докторат од областа на хумана медицина на Универзитетот во Либек, претставен од Марија Рали Нофтц од Либек Либек 2011
3 Прв известувач: Прив.-Доз. Д-р медицински Нилс Хоман 2-ри известувач: проф. Д-р. медицински Ден на усно испитување на Јенс Мејер: 19.05.2011 година одобрен за печатење. Либек, 19.05.2011 година
Вовед и прашање 5 7.1 Список на употребени кратенки 75 7.2 Список на слики 76 7.3. Список на табели 77 7.4 Прашалник за документација на општиот тек на болеста 78 како и можните компликации - податоци за пациентите 78 7.5 Прашалник до општите лекари и клиничарите кои обезбедуваат понатамошно лекување 83 Публикација 84 Благодарение 85
Вовед и прашање 13 Горната третина се протега на бифуркација на душникот (приближно 24 см агорално на горниот ред на забите), средната третина се наоѓа на приближно 25-32 см аборално и крајната третина приближно 33-40 см аборално (челик и сор., 2002). Сл.1.: Анатомска поделба на хранопроводот третини 1.1.3.2 Метастаза и локализација Метастазата на карциномите на хранопроводот се јавува и хематогено и лимфогено. Туморите на горната третина на хранопроводот метастазираат во цервикалните лимфни јазли преку медијастиналните лимфни дренажни области и тумори на средната третина на хранопроводот до медијастиналните, паратрахеалните и трахеобронхијалните лимфни јазли. Езофагеалните карциноми во долната третина метастазираат преку срцевите лимфни јазли во епигастриумот и оттаму главно во пара-аортните лимфни јазли, но исто така и во
Прашање за вовед и истражување 14 медијастинални и пред-хепатални лимфни јазли (Sons and Borchard, 1986). Хранопроводот е опкружен со широк венски плексус, за кој се верува дека промовира релативно рана хематогена метастаза во црниот дроб, белите дробови и мозокот (Pichlmaier et al., 1984). Како што веќе споменавме, инфилтрацијата по контактирање се јавува побрзо отколку во другите органи, бидејќи на хранопроводот му недостасува серозен слој. Во TNM класификациите на Union Internationale Controle de Cancer 2010 (UICC), примарниот тумор е класифициран според длабочината на инфилтрација, Т1 до Т4. Групирањето според фазите вклучува лимфни јазли (фаза N) и далечна метастаза (фаза М). Во оваа работа беше извршена проценка според UICC 2002 година. Промените во сегашната класификација на UICC TNM 2010, во која хранопроводот и гастроезофагеалниот спој се групирани заедно, исто така се прикажани во следната табела, но не беа земени предвид при анализата:
Вовед и прашање 15 TNM UICC 2002 UICC 2010 T0 Нема докази за примарен тумор Tis карцином in situ Tx Примарниот тумор не може да се процени Т1 инфилтрација на ламина проприја или субмукоза инвазија на ламина проприја (UICC T1a инфилтрација на тумор во ламина проприја или мускулна проприја тумора инфилтрација во субмумус 1993) Инвазија на субмукозата (UICC 1993) Т2 инфилтрација на мускулатурата проприа Т3 инфилтрација на адвентијата Т4 инфилтрација на соседните структури Т4 инфилтрација во плеврата, перикардот и дијафрагмата Т4б инфилтрација на другите соседни структури, на пр. Аортата, душникот Nx лимфните јазли не можат да се проценат N0 нема метастази во регионалните лимфни јазли N1 метастази во регионалните лимфни јазли N1 метастази во еден до два регионални лимфни јазли N2 метастази во три до шест регионални лимфни јазли N3 метастази повеќе од шест или повеќе лимфни јазли M0 нема далечни метастази M1: M1 супрабифукал M1: M1 M1a Далечни метастази Метастази во цервикалните лимфни јазли Други метастази M1 Далечни метастази Метастази во целијачните лимфни јазли M1b Други метастази Таб. 1: ТНМ фаза на карцином на хранопроводот (класификација на UICC 2002 и дополнителни промени во 2010 година)
Вовед и прашање 16 2002 година 2010 сцена TNM фаза TNM 0 Tis N0 M0 I (p) t1 (p) n0 (p) m0 Ia Ib T1N0M0 T2N0M0 IIa (p) t2, t3 (p) n0 (p) m0 IIa T3N0M0 IIb ( p) t1, t2 (p) n1 (p) m0 IIb T1/2N1M0 III (p) t3 (p) t4 (p) n1 Секој N (p) m0 (p) m0 IIIa IIIb IIIc T4aN0MO T3N1M0 T1/2N2M0 T2N2M0 T4aN1/2M0 T4b, секој N M0 секој N3M0 IVa секој Т секој N M1a IV секој Т секој N M1 IVb секој Т секој N M1b Табела 2: Стадизирање на хранопроводен карцином (UICC 2002 и промена во UICC 2010) Локализацијата доаѓа од Сквамозен карцином е пронајден во сите области на хранопроводот. Сквамозен карцином се јавува кај околу 60% во средната третина на хранопроводот, и кај 30% во дисталната и 10% во проксималната третина (Андерсон и Лад, 1982; Синови и Борчард, 1984). Аденокарциномите се претежно забележани во крајната третина, ретко во средната третина (Зиверт, 1992; Ремеле, 1996). Аденокарциномите во дисталниот хранопровод се зголемуваат со фреквенцијата (процентот во САД сега над 50%) (Стал и сор., 2002). Честопати е тешко да се разликуваат од карцином на желудник, со инфилтрација на хранопроводот. Затоа, овие тумори се повеќе се групираат под терминот карциноми на хранопроводниот спој (Stahl et al., 2002). Во класичната класификација на TNM на
Прашање за вовед и истражување 17 Езофагеален карцином заснован на упатствата на Американскиот заеднички комитет за карцином, сепак, не може да се прави разлика помеѓу тумори на хранопроводот и карциноми на желудник. Затоа, класификацијата на аденокарцином во областа на гастроезофагеалниот спој според Зиверт, која не е меѓународно призната, но покажува важна терапевтска и клиничка важност (Зиверт и Штајн, 1996). Класификацијата Зиверт може да се подели на три вида: Тип 1 аденокарцином на дисталниот хранопровод (таканаречен карцином на езофагусот на Барет) Вид 2 карцином карцином Тип 3 гастричен карцином произлезен субкардијално, што се инфилтрира во кардија аборално Сл. 2: Шематска класификација на гастроезофагеагено Зиверт
Вовед и прашање 21 околу 22%, за жени со 20%, но особено за мажи неодамна се подобрија малку (Институт Роберт Кох, 2008). Прогнозата на пациентот со карцином на хранопроводот зависи од степенот на болеста и се изразува со различните времиња на преживување во различните фази. Резултатите од очекувањата за време на преживување можат детално да се разложат во согласност со различните Т фази, вклучување на лимфните јазли, оценување, должината на туморот и присуството на далечни метастази (Грин и сор., 2002; Ијувер и сор., 2003). Стапка на TNM 5-годишна стапка на преживување 0 Tis N0 M0> 95% I T1 N0 M0 50-80% II a T2-3 N0 M0 30-40% II b T1-3 N1 M0 10-30% III T3 N0 M0 T4 N1 M0 10-15% IV a Секој Т Секој N M1a 40 g/умре), злоупотреба на никотин (пушач/поранешен пушач наспроти непушач), тип/големина на тумор, хистологија на тумор, класификација на TNM и фаза на тумор (според UICC 2002), датум на Почетна дијагноза, датум на
Материјалот и методите 32 е помеѓу 7, 5 и 9 см. Оваа форма на стент е всадена во групи во дистални лезии. Денес се користат само обложени wallидни стентови. Вториот вид на стент е ултрафлекс стент, високо флексибилен нитинол стент (Микровазив, Бостон научен/Медитек, Ватертаун, САД) кој е опкружен со течност слична на желатин која олабавува веднаш по контакт со хранопроводната мукоза и преку внатрешна еластичност Стентите водат. Ова има дијаметар од 18 mm кога е целосно проширено и е достапно во различни должини (7, 10, 15 cm). Овој тип на стентови е исто така достапен во обложена и необложена форма. Во споредба со Волстен, ова не е чист метален стент и затоа е помалку трауматично од една страна и исто така може да се отстрани повторно од друга страна. Поради нивниот висок степен на флексибилност, тие се погодни стентови и за проксимални и за дистални лезии. Сл. 3: два различни типа на стентови A = Фламинго Валстентен Б = Ултрафлекс стент
Материјал и методи 34 2.4. Техники на ендоскопска реинтервенција 2.4.1 Дилатација Кај некои пациенти, неопходна е обнова на дилатација, што беше постигнато со помош на дилататор на балони (Ригифлекс, од 8 до 15 мм) или Савари Буги (Микроинвазив, Милфорд, САД). Во случај на дилатација, таа се спроведуваше сукцесивно во чекори од мм до максимален дијаметар до 15 мм. 2.4.2 Механичко отстранување Оваа постапка вклучува отстранување на болус или антеград со притискање на останатата храна со флексибилен ендоскоп или со ретроградно отстранување со форцепс. 2.4.3 Примена на PEG Примената на PEG преку ендоскопски поставен стент беше оценета како реинтервенција поврзана со тумор, доколку PEG беше применет поради компликација поврзана со стент (на пример, за да се избегне аспирација по појава на хранопроводна фистула). Кај значителен број на пациенти, ПЕГ се примени пред или по стентирање со цел да се спречи неухранетост. Бројот на овие PEG се поставени независно од поставувањето на стентот и затоа не се сметаа како реинвенции за компликации поврзани со стент.
Материјали и методи 37 двостепена P-вредност со ниво на значење од