Ендоскопско шиење иновативно збогатување, особено во областа на баријатриска ендоскопија
вовед
Ендоскопскиот систем за шиење „Overstitch“ (Аполо ендохирургија, САД) е достапен на пазарот веќе 6 години, што дополнително го затвора јазот помеѓу ендоскопистите и хирурзите со значително проширување на опсегот на интервентни ендоскописти со можност за шиење. За преглед на сите компоненти на системот и за илустрација со користење на разни видеа, се повикуваме на почетната страница на производителот (www.apolloendo.com или www.overstitch.com). Во областа на баријатриска ендоскопија, можеме ендоскопски да создадеме стомак со ракав користејќи го овој систем на шиење или да измешаме гастро-јејунална анастомоза по операција на гастричен бајпас што стана премногу широк со текот на годините. Но, системот може да се користи и надвор од баријатриска ендоскопија: можеме да го користиме за затворање на фистули и перфорации или дури и запирање на крварење. Во оваа статија за преглед, ќе ги разгледаме различните употреби, но главно ќе се фокусираме на баријатричните индикации.
Дебелината и нејзините терапевтски пристапи
Дебелината и нејзините секундарни болести (вклучително артериска хипертензија, дијабетес мелитус, кардиоваскуларни болести, безалкохолно заболување на замастен црн дроб, синдром на опструктивна апнеја при спиење, разни туморни заболувања) е епидемија на глобално растење со голем товар за пациентот и, од економска гледна точка, и за здравствениот систем.
Терминот дебелина ја опишува патолошката вишок тежина со индекс на телесна маса (БМИ) над 30 кг/м2. Повеќе од 600 милиони луѓе ширум светот сега се погодени од дебелина, со преваленца на прекумерна тежина и дебели луѓе двојно зголемена од 1980 година [1].
Во Европа проценетата преваленца на дебелина е 23%, а 7% од здравствените трошоци се за третман на дебелина и нејзините компликации [2].
Кај поголемиот дел од пациентите, конзервативната (нутриционистичка, вежбачка и бихевиорална терапија), како и приодите на медицинската терапија, за жал, не можат да постигнат одржливо намалување на телесната тежина [3]. Спротивно на тоа, научно е докажано дека баријатриската хирургија е ефикасен и одржлив метод за губење на тежината и исто така има позитивен ефект врз коморбидитети и смртност [4, 5].
По многу години интензивна дискусија во врска со оптималната баријатриска процедура, двете операции гастричен бајпас (Roux-Y-GastricBypass) и гастректомија на ракави (гастректомија на ракави) се два утврдени методи за намалување на прекумерната тежина [6]. Со овие две постапки, долгорочно може да се очекува намалување на дебелината од 50-70% (> 10 години) [7].
(Помалку инвазивната) гастрична лента, која сè уште се користеше во голем број и со голема надеж во Швајцарија во 90-тите години, практично повеќе не се нуди во баријатриските центри поради недоволно слабеење и неисмислените доцни компликации [8].
Сепак, баријатриските хируршки процедури се достапни само за морбидно пациенти со прекумерна тежина со кумулативна историја на 2 години конзервативни обиди за намалување на телесната тежина (моментално од БМИ 35 кг/м2) и не треба да се потценуваат во однос на стапката на компликации (во зависност од студијата до 17%) [9].
Ендоскопските процедури се поставени помеѓу конзервативните опции за медицинска и хируршка терапија. Во последниве години, во последните години се користат и ограничувачки и малапсорптивни процедури (вклучувајќи гастрични балони; аспирациона терапија преку ендоскопски вметната, перкутана сонда; вметнување на "пластични цевки", вклучително и ендобариери) [10]. Сепак, повеќето од овие методи не можеа да се воспостават, или поради недоволна ефикасност/намалување на вишокот тежина или како резултат на преголема стапка на компликации (на пр., Ендобариерот мораше да се отстрани од пазарот заради ризик од апсцеси на црниот дроб) [11].
Ендоскопскиот систем на шиење опишан во воведот сега може значително да ја подобри вредноста на баријатриската ендоскопија. Со овој систем, стомакот со ракав исто така може да се создаде минимално инвазивно/ендоскопски и барем 2-годишните достапни податоци досега се ветувачки [12].
Во принцип, сепак, мора да се наведе дека успехот на сите горенаведени методи на терапија за дебелина може да се гарантира само преку мултидисциплинарна нега во рамките на програмите за мултимодална терапија. Искусен, интердисциплинарен тим кој го придружува и поддржува пациентот на долгорочна основа е „conditio sine qua non“.
Ендоскопска гастропластика на ракавите (ЕСГ) за третман на дебелина
За разлика од стомакот со хируршки ракав, ендоскопската варијанта не отстранува дел од желудникот, туку го намалува волуменот на желудникот за 70-80% со помош на неколку ендоскопски трансмурално поставени конци во областа на желудничкото тело (конците се прават од агол до гастричен темел).
Во исто време, операцијата значително ја скратува должината на желудникот, што исто така ја забавува гастричната перисталтика. Гастричниот дно останува непроменет со ЕСГ (за разлика од хируршката варијанта), така што - како резултат на стомакот со ракав со значително намалена перисталтика - испорачаната храна останува таму долго време, што обезбедува трајно чувство на ситост со последователно намалување на тежината [13].
Можни предности на ЕСГ (во споредба со хируршките процедури) се помалата инвазивност со помала стапка на компликации (2-5%), пониски трошоци и барем краткорочна и среднорочна реверзибилност. Долгорочната реверзибилност останува шпекулативна во моментот, бидејќи анализите по отстранувањето на гастричниот појас покажаа во минатото дека, и покрај отстранувањето на лентата, честопати не е можно целосно враќање во почетната состојба (поради лузни) [8]. Друга предност на ЕСГ е можноста за извршување на постапката (како што е утврдено во повеќето центри во САД) во амбулантско опкружување, што може да има позитивен економски ефект. Досега, сепак, пациентите во нашите центри се хоспитализирани една ноќ по интервенцијата.
Првите резултати од оваа нова метода ветуваат: по 48 месеци следење, групата Лопез-Нава покажа вишок на намалување на телесната тежина од 60,4% со стапка на компликации од 2% [12].
За разлика од хируршките методи, долгорочните студии за жал сè уште не се достапни, па затоа оваа нова постапка во Швајцарија сега првенствено се нуди само како дел од повеќецентрична студија (во трите центри на авторите) со цел да се добијат долгорочни податоци пред интервенцијата може да се понудат и на други клиники.
Сè уште не се достапни рандомизирани компаративни студии за хируршки наспроти ендоскопски гуски за ракави. Ретроспективна кохортна студија „соодветна на случајот“ со вкупно 137 пациенти открила значително поголемо, вкупно намалување на телесната тежина (17% наспроти 23%) во хируршки гастричен ракав по 6 месеци, но значително помалку компликации (5,2% наспроти 16,9%) во ендоскопска Варијанта [14].
Неодамна беше објавена анализа на голема група на Саудиска Арабија од 1000 пациенти според ЕСГ со 18 месеци следење.Оваа студија покажа намалување на прекумерната тежина од 64,7% со истовремена ниска стапка на компликации од 2,4%. Покрај тоа, ЕСГ покажа добар одговор на секундарните болести дијабетес мелитус, артериска хипертензија и дислипидемија [15].
За жал, сè уште нема потенцијални студии што го расветлуваат долгорочниот тек на овој нов, ендоскопски метод. Секако, пожелно е и потенцијална, рандомизирана компаративна студија за ензископски наспроти хируршки гуштери за ракави. Засега, можни кандидати за стомачен ендоскопски ракав се главно пациенти кои се или не се соодветни за хируршки метод поради истовремени заболувања или супер дебелина (БМИ> 50 кг/м2 во смисла на интервенција „мост до хирургија“) ги одбие од други причини.
Предуслов за ЕСГ е секако - како и со сите претходни хируршко-баријатриски зафати - разгледување и усогласеност со тековните упатства на СМОБ (Швајцарско друштво за проучување на морбидна дебелина), кои вклучуваат интердисциплинарна прелиминарна истрага во признат центар за дебелина, како и претходна, Побарајте конзервативна терапија најмалку 2 години.
Ендоскопско намалување на анастомоза (TORe, намалување на трансоралниот излез) за третман на секундарно зголемување на телесната тежина или доцна фрлање по операција на гастричен бајпас
Гастричниот бајпас Roux-en-Y (RYGB) е една од најчесто изведуваните баријатриски операции во Европа [16]. За жал, некои од пациентите по RYGB повторно добиваат тежина на подолг рок [17]. Ова (секундарно) зголемување на телесната тежина веројатно има мултифакториелна причина, вклучително и анатомски промени како што се проширување на (првично тесната) гастро-јејунална анастомоза [18-21].
Хируршка ревизија на гастро-јејунална анастомоза може да им се понуди на заболените пациенти, но тоа честопати е поврзано со поголем ризик отколку примарната, баријатриска хирургија [22]. Минимално инвазивниот, ендоскопски метод на анастомотска компресија (TORe, намалување на трансоралниот излез) со користење на ендоскопски систем на шиење е добра алтернатива на хируршката повторна операција. Со TORe, ендоскопски поставените трансмурални конци се користат за отстранување на гастроинтестиналниот тракт јејунална анастомоза намалена на дијаметар од околу 1 см, што овозможува обновување на ограничувањето. Мултицентрична, рандомизирана, слепа студија (Arm 1 TORe, Arm 2 shamTORe) од САД беше во можност да покаже дека TORe е безбедна и ефикасна мерка за губење на тежината во случај на секундарно зголемување на телесната тежина според RYGB (губење на тежината според TORe 3,5% наспроти 0,4% според sham- TORe) [23].
Друга проспективна студија [24] со 150 пациенти и мета-анализа [25] беа во можност да докажат просечно намалување на телесната тежина од 9,5 кг за 3 години и 8,4 кг за 1 година следење според TORe.
Така, се чини дека TORe е безбеден и ефикасен метод за спротивставување на секундарното зголемување на телесната тежина според RYGB или за иницирање (обновено) намалување на телесната тежина. Друга и истовремено заканувачка (доцна) компликација според RYGB е синдромот на доцно дампинг, иако не е јасна точната патогенеза. Се претпоставува дека - покрај бројните други механизми - брзиот трансфер на болусот од храната во тенкото црево предизвикува несоодветно високо ниво на инкретин хормони, а со тоа и на инсулин. Ова може да резултира со тешка, по јадење хипогликемија. Покрај конзервативните мерки (диета, лежење после јадење), лековити (вклучувајќи акарбоза, диазоксид, аналози на соматостатин, аналози на GLP-1) и хируршки (гастриентеростома на стегање, намалување на волумен на гастрична торбичка) [26-30], TORe може да се користи и во оваа ситуација може да се користи.
Една студија (иако со мал број случаи) од Германија (14 пациенти со задоцнето фрлање без да реагираат на конзервативна и терапија со лекови) открила и цел (сцинтиграфски јасно забавување на гастричниот премин) и субјективно (намалување на резултатот на Сигстад) 6 месеци по TORe за над 9 поени, од 12,7 на 3,1) покажуваат подобрување: 13 од 14 пациенти биле без симптоми по TORe [31]. Во нашиот колектив на пациенти, пациентите третирани со TORe со задоцнето фрлање, исто така, постигнаа значително подобрување на квалитетот на животот (резултат на GIQLI пред 51,6 и по интервенција 100,6 од максимални 144 поени) [32].
Генерално, TORe претставува ветувачка терапевтска опција за фрлање. Бидејќи и можните механизми на интервенција врз цревната и неврохуморалната физиологија кај пациенти со доцно фрлање според RYGB и долгорочните ефекти и издржливоста на интервенцијата се уште не се јасни, ние планираме да го сториме тоа наскоро започнете интердисциплинарна набationalудувачка студија на оваа тема.
Други можни употреби на ендоскопско шиење
Како што споменавме накратко во воведот, ендоскопското шиење може да се користи и во следниве ситуации: Затворање на фистули и перфорации или (дури и само во ретки случаи) за фиксирање на стентови и за хемостаза.
Затворање на фистули и перфорации
Ендоскопското (како и хируршко) затворање на фистулите е обично голем предизвик. Во повеќецентрична студија со 56 пациенти (повеќе од половина од нив по претходна операција на гастричен бајпас) кои имале гастроинтестинална фистула, може да се докаже непосреден успех - т.е. затворање на фистула - кај секој пациент. За жал, упорното затворање на фистулата беше забележано само во околу една третина од случаите [33].