ЕОЗИНОФИЛСКИ ЕСОФАГИТИС - ЕМЕРГИНГ БОЛЕСТ - списание Гален
Д-р Клаудија Василиу, доктор специјалист
гастроентеролог
Еозинофилијата на хранопроводот е опишана во асоцијација со еозинофилен гастроентеритис, ретка состојба што може да предизвика голем број симптоми како што се малапсорпција, дисмотилитет и асцит, во зависност од слојот на дигестивниот тракт погодени. Кога гастроинтестиналната еозинофилија е ограничена на хранопроводот, е придружена со карактеристични симптоми и други причини за еозинофилија се исклучени, терминот што се користи е еозинофилен езофагитис.
Еозинофилниот езофагитис е хронична, имунолошки посредувана состојба на хранопроводот, која се карактеризира клинички со симптоми поврзани со дисфункција на хранопроводот и хистолошки со претежно еозинофилно воспаление. Важно е да се направи разлика помеѓу еозинофилен езофагитис, клиничко-патолошка дијагноза и езозиофилија на хранопроводот во отсуство на карактеристични симптоми, ситуација која се среќава во повеќе состојби, како што се гастроезофагеален рефлукс, васкулитис, преосетливост на лекови.
Хранопроводот, кој е нормално лишен од еозинофили, е активен имунолошки орган, способен за регрутирање на еозинофили како одговор на различни стимули. Така, забележана е сезонска тенденција за еозинофилен езофагитис, што укажува на улогата на аероалергени. На експериментални модели, некои вообичаени алергени во домовите, како што се прашина, грини од прашина и мувла, предизвикале еозинофилија на хранопроводот. Половина од возрасни пациенти со еозинофилен езофагитис имаат алергија на храна барем на една храна, а најчесто се вклучени алергија на кикирики (38%), јајце (27%) и соја (23%).
Најмалку една третина од возрасните и повеќе од 40% од децата со еозинофилен езофагитис имаат алергиска состојба. Најсилните асоцијации се со астма (14-70% од случаите) и алергиски ринитис (40-75%). Неколку студии пријавени најмалку половина од пациентите со еозинофилен езофагитис имале историја на атопија.
Преваленцата на еозинофилен езофагитис се зголемува, за што сведочат и студиите спроведени во САД, Холандија, Данска, делумно поради зголемената изложеност на алергени како резултат на загадувањето и прекумерната употреба на адитиви во храната, делумно зголемената достапност и употребата на ендоскопија и свесност.
Неодамнешните докази сугерираат дека патогенезата на еозинофилниот езофагитис е имун, со посредство на Th2, со зголемено ниво на естофагеални мастоцити, IL-5, TGF-ᵦ1, IgE и FcᵋRI-позитивни клетки. Дисфункција на хранопроводот е секундарна во однос на процесот на ремоделирање на хранопроводот, режиран од цитокин Ил-5, идентификуван во биопсии на пациенти. Генетскиот локус вклучен во предиспозицијата за оваа состојба се чини дека е 5q22. Се покажа дека стромалниот лимфопоетин ген (TLSP), цитокин вклучен во диференцијацијата на клетките Th2, претставува локус на подложност на еозинофилен езофагитис. Се сугерира дека еозинофилите во хранопроводот изразуваат HLA-DR и можат да дејствуваат како антигенски клетки.
Еозинофилниот езофагитис претежно ги погодува мажите (машки: женски сооднос 3: 1) и има два врвови на возраст (детство и трета и четврта деценија од животот). Студиите покажаа доминација кај нехиспанското бело население. Објективниот клинички преглед е неспецифичен и незабележителен.
Кај возрасните, симптомите се донекаде стереотипни и вклучуваат дисфагија, болка во градите, влијание на садот со храна и болка во горниот дел на стомакот. Пациентите исто така може да се жалат на анорексија, рано ситост, повраќање, балонирање и симптоми слични на рефлуксна болест, но отпорни на вообичаениот медицински и хируршки третман на ГЕРБ. Новороденчињата и доенчињата имаат потешкотии во исхраната, а децата на училишна возраст се појавуваат со повраќање или болка. Кај адолесцентите, преовладувачки симптом е дисфагија.
Најчестиот симптом на презентација е дисфагија за цврсти материи. Преваленца до 15% е забележана кај пациенти со дисфагија испитани во клиники за ендоскопија. Болката во градите е втор најчест симптом кај возрасни со еозинофилен езофагитис. Влијанието на храната што бара ендоскопско отстранување на болусот се јавува кај најмалку една третина од возрасните пациенти. Пациентите развиваат механизми за да ги избегнат или минимизираат симптомите, како што се избегнување на текстурирана и обемна храна (месо, леб), кисели пијалоци и алкохол, сечење храна на парчиња, прекумерно џвакање, внесување течност за време на оброците.
Подгрупа на пациенти имаат типични симптоми на еозинофилен езофагитис при презентирање, но реагираат клинички и имаат хистолошко подобрување на третманот со ППИ, и покрај исклучувањето на рефлуксната болест. Користените термини се еозинофилија на хранопроводот што реагира на ЈПП и еозинофилен езофагитис одговорен на ЈПИ. Можни објаснувања се заздравување на оштетената епителна бариера, спречување на понатамошно активирање на имунитетот, намалување на долговечноста на еозинофилите, својствени антиинфламаторни својства на ППИ или несигурни дијагностички тестови.
Од параклинички аспект, пациентите имаат еозинофилија во периферната крв, скоро половина од нив имаат нивоа над 300-350/mmc. Периферната еозинофилија се намалува по третманот со локални стероиди и е во корелација со бројот на ткивни еозинофили. Вкупната IgE е зголемена кај повеќе од 50% од пациентите со еозинофилен езофагитис (›114 kU/l), но не предвидува терапевтски одговор без да се намали по 2 недели од третманот со будесонид.
Асоцијацијата на нарушувања на подвижноста со еозинофилен езофагитис е контроверзна, со некои студии кои покажуваат абнормалности како што се контракции со висока амплитуда, зголемено притискање на хранопроводот и контракциони бранови со нарушена шема и други откриваат нормална подвижност. Манометрија и мерење на pH на хранопроводот кај деца со еозинофилен езофагитис покажаа корелација помеѓу неефикасната перисталтика и дисфагија кај овие деца во споредба со контролната група.
Горна дигестивна ендоскопија со биопсија останува единствениот безбеден дијагностички метод за еозинофилен езофагитис. Аномалии на хранопроводот забележани кај овие пациенти вклучуваат фиксни прстени на хранопроводот (исто така наречени брановидни или трахеализација), минливи прстени на хранопроводот (исто така наречени набори на мачки или фелинизација), белузлави ексудати, надолжни жлебови, едем, дифузно стеснување на хранопроводот, црвен хранопровод, калибар на мукозата со лацерации на хранопроводот предизвикана од премин на ендоскопот, давајќи му на хранопроводот изглед на крепе хартија во тешки форми. Ниту еден од овие ендоскопски аспекти не е патогномоничен, може да се најде кај други хранопроводни заболувања.
А., Нормален хранопровод. Б., надолжни жлебови. В., Бели мукозни плаки. Д., Трахеални или хранопроводни прстени. Е., тесномерен езофагус со лацерација на постендоскопија на мукозата.
Радиографијата со бариум може да идентификува бројни анатомски и мукозни абнормалности во еозинофилниот езофагитис и да обезбеди информации за должината и дијаметарот на комплицираните строги на хранопроводот. Неговата чувствителност како дијагностички тест е мала, не се препорачува рутински.
За соодветна патолошка проценка, потребно е да се земат 2-4 биопсии од проксималниот и дисталниот хранопровод. Вредноста на прагот за хистолошка дијагноза на еозинофилен езофагитис е 15 еозинофили/микроскопско поле (т.н. „врвна вредност“ - добиена од областа со најголема густина на еозинофили). Кај симптоматски пациенти (со необјаснета дисфагија) и нормален ендоскопски изглед и кај асимптоматски пациенти со ендоскопски абнормалности, треба да се добијат биопсии на антрумот и дуоденумот за да се исклучат други причини за еозинофилија на хранопроводот.
Во една студија, од 222 пациенти со дисфагија, 15% имале хистолошки докази за еозинофилен езофагитис. Скоро 10% од пациентите со нормален ендоскопски изглед имале хистолошки докази за еозинофилен езофагитис. Во однос на оптималниот број на биопсии потребни за зголемување на дијагностичката точност, една студија покажала зголемување на дијагностичката чувствителност до 84% за 2 биопсии, 97% за 3 биопсии и 100% за 6 примероци за биопсија.
Освен прагот на ›15 еозинофили/cpm, пронајдени се и други хистопатолошки промени (табела 1). Дури и ако не се постигне овој праг, некои хистолошки аспекти може да ја предложат дијагнозата. Присуството на екстрацелуларни еозинофилни гранули, претставени со екстрацелуларни наслаги на протеински гранули (вклучувајќи еозинофилна пероксидаза, главни основни протеини и невротоксин добиен од еозинофил), еозинофилни микроабсцеси и започнување на површина со еозинофили. Една студија кај педијатриски пациенти покажа дека хиперплазија на базалните епителни клетки и екстрацелуларните еозинофилни гранули се во корелација со симптоматологијата.
Хистолошки аспекти . А., Нормален хранопровод. Б., еозинофилен езофагитис. В.,еозинофилен езофагитис со површинска стратификација на еозинофилите . Д.,еозинофилен езофагитис, микроабсцес.
Хистолошки аспекти во еозинофилниот езофагитис
| мукозна еозинофилија |
| Микроабцеси со еозинофили |
| Површна стратификација на еозинофилите |
| Екстрацелуларни еозинофилни гранули |
| Екстелијална десквамација |
| Хиперплазија на базалниот слој |
| Широк меѓуклеточен простор |
| Субепителијална фиброза/склероза - фиброза во ламината проприја |
| Мастоцитоза и дегранулација на мастоцитите |
| ЦД8 + лимфоцити и Б лимфоцити |
| Издолжување на папиларните гребени |
Сопствена ламинарна фиброза се забележува на повеќето биопсии кај пациенти со еозинофилен езофагитис, и кај возрасни и кај деца, и реагира малку на локалниот третман со стероиди или анти-ИЛ-5 антитела (меполизумаб). Биопсиите на овие пациенти покажуваат зголемен број на мастоцити и клетки кои носат IgG, во споредба со оние со рефлуксна болест. Пациенти со еозинофилен езофагитис, исто така, имаат зголемен број на интраепителни регулаторни Т-лимфоцити.
Компликациите на болеста вклучуваат: влијание врз храната, строги на хранопроводот, хранопроводот со тесен мерач и перфорација на хранопроводот. Преваленцата на влијанијата врз храната кај овие пациенти варира помеѓу 30% и 55% кај големи групи на пациенти. Од пациентите кои отишле на лекар за влијание врз храната, откриено е дека од 11% до 55% имале еозинофилен езофагитис. Стриктурите на хранопроводот можат да се развијат кај третина од пациентите, а хранопроводот со мал калибар од околу 10%.
Постојат 3 насоки на третман: диетална, медицинска и ендоскопска. Исклучувањето на алергени од исхраната е ефикасен третман за еозинофилен езофагитис и кај возрасни и кај деца. Обично храна како соја, пченица, јајца, кикирики, морска храна, кравјо млеко се исклучени. Диететскиот третман доведува до намалување на симптомите и во помала мера до подобрување на ендоскопскиот и хистолошкиот аспект.
Студија за набудување спроведена на 98 педијатриски пациенти покажа корисен ефект на 3 пристапи во исхраната: елементарна диета, исклучување од исхраната на разни антигени (како што е горенаведеното) или исклучување од исхраната на храна врз основа на кожни тестови за алергени, процентот на хистолошко подобрување беше поголем кај оние со елементарна диета (96%, во споредба со 81% и 65% соодветно).
Друга студија која запишала 50 возрасни пациенти со исклучување на 6 намирници од исхраната за 6 недели, покажала и клинички одговор (намалена дисфагија) кај 94% од нив и подобрување на ендоскопскиот изглед (кај 78%) хистолошки (74%). Кожните тестови на различни алергени идентификуваа само 13% од предизвикувачите на храна. Диетата може да биде терапевтска опција кај мотивирани пациенти.
Лековите што се користат во тековниот третман на еозинофилен езофагитис се инхибитори на флутиказон пропионат (Фловент), будесонид и протонска пумпа (омепразол, есомепразол, пантопразол). Иако оралните стероиди се ефикасни во третманот на еозинофилен езофагитис, нивните системски несакани ефекти ја ограничуваат нивната употреба.
Флутикасон го намалува бројот на еозинофили во хранопроводот и ја ублажува дисфагијата. Се администрира со инхалатор без дистанцери двапати на ден, а пациентите треба да избегнуваат јадење и пиење 2 часа по третманот. Олеснувањето на дисфагијата се јавува за неколку дена или недели, но повеќето пациенти развиваат повторливи симптоми при прекинување на третманот. Негативен ефект на оваа дрога е орофарингеална кандидијаза. Системски стероиди може да се користат во итни случаи, како што се тешка дисфагија, хоспитализација и губење на тежината. Постојат некои докази за пресврт на фиброза на хранопроводот третирани со будесонид.
Препорачаната доза на ППИ за да се елиминира езофигеалната еозинофилија предизвикана од рефлуксна болест е 20-40 mg 1-2x/ден и 1mg/kgc/доза, 2 пати на ден, кај деца, за 8-12 недели кај возрасни ( во зависност од пациентот и одбраната ППИ). Овие лекови не третираат еозинофилно воспаление и често е неопходна комбинација на флутиказон или друг стероид. ППИ се корисни како ко-терапија кај пациенти со еозинофилен езофагитис затоа што ги ублажуваат симптомите секундарно на рефлуксната болест, со која може да коегзистира.
Третман со кромолин натриум, монтелукаст и имуносупресиви (азатиоприн или 6-меркаптопурин) не се препорачува поради недостаток на клинички и хистолошки придобивки и потенцијални негативни ефекти. се во тек.
Ендоскопскиот третман се состои од дилатации на хранопроводот, со истегнување на стегите или кршење на стегите или прстените, со што се овозможува слободен премин на храна. Проширувањето може да ја подобри непосредната и долгорочна дисфагија кај пациенти со висок степен на стегање во хранопроводот. Компликациите од ендоскопска дилатација се јавуваат почесто кај млади пациенти и кај оние на кои им требаат повеќе сесии за дилатација, кај пациенти со стриктури во горниот 1/3 на хранопроводот и кај оние чија стриктура не може да се премине со ендоскопот пред дилатацијата.
Некои пациенти развиваат пукнатини во обвивката на хранопроводот што може да доведе до силна болка во градите по проширувањето. Перфорацијата на хранопроводот е ретка, но страшна компликација на проширувањето, бидејќи доведува до медијастинитис, со висока смртност. Стапката на перфорација е помала од 1%, а болката во градите се јавува во процент од околу 5%. Ендоскопскиот третман треба да се применува само во случај на неуспех на терапијата со лекови и од специјалист со искуство во извршување на дилатации.
Бидете поврзани со новостите и откритијата во медицинско-фармацевтската област!
Ние ги користиме вашите податоци за цели на преписка и за комерцијални комуникации. За да прочитате повеќе информации, кликнете овде.