Е-списанија за Тиеми - Ортопедија и хирургија на траума до 2 датум Апстракт
Историја на публикации
Датум на објавување:
21 септември 2018 година (преку Интернет)
Перипротетичка инфекција (ППИ)
Епидемиологија
Во Германија секоја година се вршат околу 390 000 ендопротетички операции на колена и колк на зглобовите [3]. Ендопротетичка замена на рамениот зглоб се спроведува околу 3000 пати годишно во Германија. Точните бројки за ендопротетички замени на зглобовите за лактот и глуждот не се достапни. Бактериска колонизација на имплантот се јавува кај 1-2% од сите примарни имплантации [1]. Инциденцата на ревизиона хирургија е значително поголема. Поради континуираната висока стапка на ендопротетички интервенции со подолг век на траење на протезата, се очекува зголемување на инциденцата на ППИ.
Патофизиологија
Многу патогени микроорганизми произведуваат биофилм на површината на имплантантите, што ги штити од одбраната на телото и администрира антибиотици и го прави третманот крајно тежок [8]. ППИ е сериозна компликација по извршената ендопротетичка замена на зглобот. Пациентите се ослабени од инфекции, понекогаш страдаат од болка, имобилизирани и неопходните интервенции се стресни. Релативната стапка на 5-годишно преживување на ППИ на зглобот на колкот е дадена како 74% [10].
класификација
Се прави разлика помеѓу различни форми на ЈПИ. Цукајама и др. разликуваат рани и доцни инфекции, во кои се јавува контаминација при примарна имплантација, од хематогено стекнати РПИ [9]:
Во случај на рани инфекции, клинички и лабораториско-хемиски знаци на инфекција се развиваат во првите четири недели по примарната имплантација на ендопротезата. Доцна инфекција е присутна ако инфекцијата се манифестира само по првите четири недели. И раните и доцните инфекции се предизвикани од инокулација на микроб за време на примарната имплантација.
Хематогениот ППИ мора да се разликува од ова. Ова е достапно ако протезата била вградена пред повеќе од две години. Во случај на хематоген ППИ, колонизација на протезата со бактериемија во контекст на з. Б. Можни се стоматолошки третмани, колопроктолошки интервенции или општи инфекции. Затоа, неопходна е сеопфатна медицинска историја.
Бактериската колонизација на протезата може да биде предизвикана од разни патогени микроорганизми. Во зависност од видот на патогенот и имунолошкиот систем на пациентот, може да се појави таканаречена инфекција од висок степен со изразен клинички изглед. Со инфекции со низок степен, пациентите се жалат на неспецифични симптоми. Надворешните знаци на инфекција може да бидат целосно отсутни кај овие пациенти.
дијагноза
анамнези
Внимателно испитување на историјата на медицината е првиот и најважен градежен блок во дијагнозата на ППИ.Тоа треба да започне со општата анамнеза. Ова е проследено со лекови и вегетативна анамнеза. Ова овозможува идентификување на индивидуалните фактори на ризик за ЈПИ.
Во случај на рана инфекција, која обично е лесно клинички дијагностицирана, фокусот не е само на општата медицинска историја, туку и на специфичната периоперативна историја на претходните интервенции. Бидејќи дијагностицирањето на инфекции во доцна фаза може да биде тешко, покрај општата анамнеза, мора да се земе и вегетативна анамнеза. Честопати има инфекции со низок степен, кои можат да имаат симптоми Б со ноќна болка или фебрилни фази кои се присутни со месеци.
Ако постои хематоген ППИ, важно е да се идентификува предизвикувачкиот настан за инфекцијата. Треба да се праша дали имало општи инфекции во изминатите неколку недели или дали им претходеле други операции. Интервенциите во региони на телото колонизирани со микроби (уста, црева, назофаринкс) претставуваат посебен ризик.
Ревизијата не треба да се спроведува без познавање на старите извештаи за работа и точниот модел на протеза. Инструментите што недостасуваат мора да се набават предоперативно.
Општа медицинска историја
Прашање за факторите на ризик: пушење, алкохол, дијабетес, имуносупресивна терапија (на пр. Ревматизам), конзумирање на болести, неодамна извршени операции во микроб-колонизирани региони (црево, усна шуплина, назофаринкс).
Слабеење, треска, ноќно потење, губење на апетит, нарушувања на спиењето.
Кога е вградена протезата?
Дали биле извршени други операции на зглобот пред да се всади протезата?
Кој беше постоперативниот тек (продолжена рехабилитација, постојан излив и болка)?
Дали биле извршени други интервенции како дел од имплантација на ендопротеза (плакнење, пункција)?
Дали компонентите на примарната имплантирана протеза се веќе променети?
Кој модел на протеза беше вграден (пасош за имплант)?
Клинички преглед
За време на клиничкиот преглед, соседните зглобови исто така мора да бидат подложени на функционален тест. Лезиите на кожата како можни точки за влез мора да бидат документирани. Во случај на рана инфекција или хематогена инфекција, може да има треска. Патогномоничен локален наод често е присутен. Поради придружна ефузија, обично има болка при движење на зглобот. Често постои широко локално црвенило на кожата и индурација на поткожното ткиво, што може да доведе до формирање на фистула во хируршката лузна како locus minoris rezistentiae.
Ако нема фистула на кожата со хроничен ППИ, локалниот наод обично не е импресивен. Истегнување или болка во тресење може да укаже на олабавување на протезата. Сепак, локалните знаци на воспаление, исто така, можат да бидат целосно отсутни.
Покрај фото документацијата на старите лузни, треба да се евидентираат пулсот и невролошкиот статус.
Дијагноза
Документација на лузни, функционален тест на зглобот (ROM), статус на пулс, статус на рефлекс, чувствителност, мускулен минус, одење, лезии на кожата.
Лабораториска дијагностика
Со цел да се потврди сомневањето за ППИ, неопходен е крвен тест. Бидејќи анемија со дефицит на железо е често присутна кај хронично воспаление, ова може да се појави и во инфекции во доцна фаза. Леукоцитозата може да биде присутна кај рани перипротетички инфекции и хематогени ППИ. Сепак, може да биде отсутен кај хроничен ППИ.
Ц-реактивниот протеин (ЦРП) како протеин во акутна фаза укажува на воспаление, но како и сите лабораториски параметри што треба да се запишат е неспецифичен. Затоа, не е одлучувачка апсолутната вредност на CRP, туку нејзиниот тек. Со примарна имплантација на протеза, хируршката траума секогаш доведува до привремено зголемување на CRP, што треба, сепак, полека да се нормализира во текот на постапката. Ако вредноста на CRP веќе се намали неколку дена по примарната имплантација, треба да се биде претпазлив во случај на последователно зголемување.
Доколку се појави сепса за време на акутен ППИ, ова може да се измери со одредување на прокалцитонин.
Покрај овие лабораториски параметри, кои се важни за дијагностицирање на ППИ, згрутчување на крвта, функција на бубрезите и црниот дроб и електролити, исто така, треба да се проверат.
Лабораториска дијагностика
Крвна слика: хемоглобин со индекси на еритроцити, леукоцити, тромбоцити
Клиничка хемија: CRP, функција на црниот дроб и бубрезите со параметри на задржување, електролити
Коагулација: INR/Брзо; Пештера: претежно нема значително влијание врз новите орални антикоагуланси
Одредување на крвна група, обезбедување на концентрати на црвени крвни клетки
Преглед на слики
Сонографија. Ултразвучниот преглед служи за откривање на излив и релевантни постоперативни хематоми. Има висока чувствителност, но е неспецифична.
Рендгенски преглед. Позицијата на имплантите може да се процени преку рендгенско испитување на соодветниот зглоб. Покрај тоа, знаци на олабавување и остеолиза можат да бидат прикажани кај хроничните ППИ. Во случај на хронични ЈПИ, споредбата со претходните Х-зраци е особено интересна. Радиолошките знаци на олабавување на имплантот се наведени во полето за практикување.
Радиолошки докази за перипротетичка инфекција ([Слика 1]):
Миграција на импланти (на пр. Синтерување на стеблото)
Компјутерска томографија. Погоден е како додаток на рендгенскиот преглед за детална проценка на коскените структури. Особено е важно при проценка на позадината на приклучокот кај перипротетички инфекции на колкот. Може да се искористи за да се анализира дали може да бидат потребни посебни импланти за повторна имплантација по олеснување на инфекцијата. Во примарната дијагностика, сепак, конвенционалната дијагностика на х-зраци е доволна.
Сцинтиграфија на скелет. Може да потврди индикации за инфекција со низок степен или хронично олабавување, но без да дозволи диференцијација. Исто така, нема место во примарната дијагноза на рана инфекција, но може да ја поддржи дијагнозата на хронична инфекција. Во првата година по примарната имплантација на протеза, таа не треба да се користи во овој период поради фактот што не може да се процени или е значајна [5].
Магнетна резонанца (МРИ). Тешко се користи при дијагностицирање на перипротетички инфекции. Бидејќи ендопротезите се претежно изработени од метал, многу артефакти се јавуваат за време на испитувањето со МНР. Дури и МРИ со артефакт не дава никакви веродостојни информации за генезата на акумулацијата на течноста во пери-имплантантот. Магнетната резонанца со администрација на контрастен медиум може, сепак, да обезбеди информации за можно повторување на инфекцијата откако ќе се исчисти ендопротезата и ќе се смири инфекцијата.
Екстракција на материјал (микробиологија/хистологија)
Микробиолошкиот преглед е одлучувачки за дијагностицирање и терапија. Материјалот може да се добие преку заедничка пункција. Со цел да се избегне инокулација на микроб преку кожата, треба да се направи убод засек преку кој вистинската пункција на канилата е напредната во зглобот. Претходната локална анестезија не треба да се спроведува интраартикуларно, туку строго поткожно, бидејќи локалните анестетици имаат бактерицидни својства и со тоа го отежнуваат откривањето на микробите. Ако може да се добие доволно аспират, треба да се утврди и бројот на клетки за време на пункција. Повеќе од околу 2700 леукоцити/μl пункција или процент на гранулоцити над 65% прават инфекцијата да се појави многу веројатна [6].
Доколку е потребна ревизија, треба да се земат примероци од ткиво интраоперативно за микробиолошки преглед. Покрај микробиолошкиот преглед, овие примероци од ткиво треба да бидат и хистолошки обработени. Ова овозможува да се направи разлика помеѓу различните форми на олабавување на протезата: Важно е да се направи разлика помеѓу олабавување на протезата предизвикана од абење (тип I) и инфективно олабавување (тип II). Покрај овие две форми, комбинацијата од споменатите две исто така може да биде присутна хистолошки (тип III). Генезата на типот на рамнодушност богат со колаген (тип IV) не е индуциран од абразија ниту инфективен [4].
терапија
Терапијата со ППИ се заснова на два столба. Покрај хируршката рехабилитација, задолжителна е и адјувантна антибиотска терапија. Од друга страна, само антибиотската терапија нема да може да контролира ЈПИ.
Хируршка терапија
Третманот на ЈПИ е одлука од случај до случај. Иако се применуваат различни препораки за терапија за рани и доцни инфекции, физичката конституција на пациентот, усогласеноста и нивните функционални барања мора да бидат вклучени во концептот.
Ако ППИ е рана инфекција или доцна хематогена инфекција на правилно вградена протеза, треба да се направи обид за зачувување на имплантот. Локална ревизија со промена на компонентите на мобилниот имплант (влошка, глава), темелно хируршко дебридирање, наводнување и, доколку е потребно, вметнување на носачи на антибиотици (на пр. Синџири на антибиотици или супстанции што носат антибиотици) се користат за да се излечи инфекцијата.
Ако инфекцијата не се смири по операцијата за зачувување на ендопротезата, се препорачува експлантација на протезата. Препораките за повторна имплантација на протезата не се униформни. Со едностепена замена на протезата под одредени услови (познат микроб со соодветна чувствителност на антибиотици, добри услови на меко ткиво и коскено лежиште, без претходни операции на ревизија), заразената протеза се експлантира и повторно се всадува во една операција. Во случај на повеќекратни замени, кои се вршат многу почесто, првиот чекор е да се отстрани ендопротезата без замена (состојба на „Гирдстон“) или да се замени со артикуларна или не-артикуларна, замена на коски од цемент што ослободува антибиотици (во ретки случаи, со привремена ендопротеза) и, во втор чекор, доколку нема клиничка или параклиничка инфекција Изведена повторна трансплантација на ендопротеза.
Ако постои доцна инфекција, може да се претпостави дека протезата е покриена со зрел биофилм, што ја прави антибиотската терапија крајно тешка. Затоа, протезата треба да се отстрани директно во случај на доцна инфекција. Привремената имплантација на мембрани може да го стабилизира екстремитетот за позиционирање на пациентот.
Меѓутоа, честопати, мора да се направат компромиси во третманот поради индивидуални потреби или уставот на пациентот. Ова значи дека од мултиморбидните пациенти не може да се изврши повеќекратна ревизија. Во овие случаи, целта не е да се исчисти инфекцијата. Преку палијативни мерки како што се создавање трајна фистула или трајно вметнување на дренажа, секрецијата може да се исцеди и да се намали ризикот од септичко поплавување. Како алтернатива или дополнително, ако постои микроб кој е чувствителен на орални антибиотици, долгорочните антибиотици треба да се сметаат како концепт на супресивна терапија.
Листа за предоперации
Дали има анамнестички ризици (антикоагулација, алергии на антибиотици)?
Контрола на меките ткива и општата состојба
Документација на периферниот проток на крв, моторни вештини и чувствителност, доколку е потребно невролошка проценка
Постои соодветна слика?
Контрола на лабораториските резултати и обезбедување на концентрати на црвени крвни клетки
Означете ја засегнатата страна
Се случува сеопфатно разјаснување?
Хируршко образование
Постапка и обем на постапката (на пример, отстранување на импланти) според интраоперативните наоди
Стабилизација преку други постапки (растојание од коскени цементи, надворешен фиксатор, шини)
отстранување на заболеното ткиво (вклучувајќи коски, мускули и тетиви) преку слоеви
Депонирање на носители на антибиотици
Покривање на дефект на кожата со вакуумска оклузија или вештачка кожа
Сепса во случај на бактерии кои лебдат во крвотокот за време на операцијата
По приемот на протезата: дислокации поради слабеење на мекото ткиво
Следни операции до губење на екстремитетот во случај на неконтролирани инфекции
Прогресија и ширење на инфекцијата
Антибиотска терапија
Целта на антибиотската терапија е елиминација на микробите. Пред да започнете, неопходно е да се добие соодветен материјал за да може подоцна да се спроведе специфична антибиотска терапија. Така, ако постои сомневање за перипротетичка инфекција, раната антибиотска терапија има смисла само во исклучителни ситуации (на пример, сепса).
Бидејќи досега не се изготвени упатства засновани на докази за антибиотска терапија за ППИ, само основите ќе бидат објаснети во овој момент. Откако ќе се добие соодветен материјал преку заедничка пункција или уште подобро, со интраоперативно отстранување на ткивото, прво може да се започне со пресметана антибиотска терапија. Пресметаната антибиотска терапија треба да има широк профил на дејство. Продолжува сè додека не се добијат микробиолошките наоди и потоа може соодветно да се прилагоди во согласност со отпорноста.
Исто така, со специфична антибиотска терапија се прави разлика помеѓу зачувување на протезата во контекст на рана инфекција и отстранување на протеза.
Доколку се обиде да се одржи протезата како дел од рана инфекција, треба да се спроведе двојна антибиотска терапија дополнета со рифампицин во присуство на патогени чувствителни на рифампицин. Рифампицин е доделена посебна улога во пенетрацијата на биофилмот. Сепак, поради високиот развој на отпорност, треба да се користи само во комбинација со друг антибиотик и само во услови на сува рана (за да се спречи ретроградна пенетрација на микробите на кожата со последователен ризик од развој на отпорност на рифампицин) [7]. Доколку е откриена бактериска колонизација во последната операција, антибиотска терапија треба да се администрира интравенски две недели и орално најмалку уште четири недели.
Постоперативни мерки/последователен третман
Постоперативно, локалните наоди треба да се проверуваат секојдневно, а исто така треба да се вршат редовни контроли на функцијата на бубрезите и црниот дроб и крвната слика. Антибиотската терапија мора да се продолжи во согласност со антибиограмот по приемот на микробиолошките наоди.
Во случај на операции за зачувување на протези, обично може да се изврши целосна тежина. По расклопување на протезата, дозволениот товар мора да се прилагоди на индивидуалните наоди. За профилакса на тромбоза, сепак, треба да се насочи делумно изложување.
Треба да се спречат несакани заболувања предизвикани од неподвижност (пневмонија, декубитус) преку физиотерапија, респираторно вежбање и соодветни помагала.