Флуориди - механизми на дејствување и препораки за нивна употреба; Детали за AMP
Различни студии покажаа дека падот на кариесот во индустријализираните земји во последните неколку децении се заснова на употреба на флуориди, при што локалната апликација за флуорид е главниот фактор и првенствено употребата на пасти за заби кои содржат флуорид. Следниот напис ја покажува моменталната состојба на истражување за механизмот за реакција и акција на флуоридите. Се користат најновите систематски прегледи и упатства на темите „Ефективноста за намалување на кариесот“ и „Препораки за употреба на флуор“.
Во здравата човечка забна глеѓ, покрај ХАП, постои и флуорид хидроксилапатит (FHAP) или флуорапатит (FAP), при што во просек помалку од 5% од OH-групите на HAP се заменуваат со флуор во најоддалечениот слој на емајл. Овој процент паѓа уште повеќе на длабочина од 50 микрометри (? М).
Оваа статија се занимава со важноста на флуорид за спречување на кариес (Слика 1) [Слика 1] [11,25] и дава практични препораки во врска со употребата на флуорид.
Киселинскиот напад
Забната глеѓ е хидроксиапатит со недостаток на калциум и богат со карбонат. Во стабилна состојба има доволно Ca 2+, PO4 3-, OH - и F - јони во непосредна близина на кристалите, така што емајлните кристали се во рамнотежа со околната течност. (Активните) концентрации (активности) на овие јони го одредуваат степенот на заситеност на растворот. Вториот, пак, влијае врз тоа дали ХАП се раствора („недоволно заситување“) или, во најдобар случај, минералите од околината се таложат во емајлот („презаситеност“). За време на нападот на кариогена киселина, плакетните бактерии формираат органски киселини од јаглехидрати, а јони H + се ослободуваат кога ќе се дисоцираат. Зголемената концентрација на H + (мала pH вредност) во течноста на плочата околу забот ја намалува концентрацијата на OH -. Јони јони исто така протонат фосфатни јони (PO4 3-) во течноста на плаката за да формираат HPO4 2- и пред сè до H2PO4 - [10]. Бидејќи концентрацијата на PO4 3- се намалува при пониска pH вредност, фосфатните јони (PO4 3-), а подоцна и хидроксилните јони (OH -) се ослободуваат од забот со цел да се одржи рамнотежата на растворот на површината.
Овој процес на крајот доведува до ослободување на калциум од тврдата забна материја, исто така, со цел да се одржи неутралноста. односно забот се олабавува [10]. Динамиката на овој процес на растворање зависи од една страна од составот на емајлот, дентинот и цементните кристали, од друга страна плаката околу забот игра важна улога. Овој факт ги објаснува и различните критични вредности на pH за емајл (приближно 5,5) или дентин (приближно 6,3) и, до одреден степен, варијациите во кариесната активност помеѓу пациентите како резултат на содржината на калциум, фосфат или флуорид во Плунката и плаката може да варираат од пациент до пациент. Фреквенцијата на внесување шеќер и недостатокот на орална хигиена влијаат на овие фактори и играат уште поважна улога.
Ерозијата се јавува кога забите без плаки се изложени на хронични ефекти на ендогени и егзогени киселини. Во случај на ерозија, не е важна само pH вредноста, туку и содржината на калциум, фосфат и флуор во ерозивниот пијалок во контакт со забот. Поради оваа причина, „критичната“ pH вредност во случај на ерозија може да биде значително помала ако, на пример, пијалокот или храната содржи калциум.
Инхибиција на деминерализација со флуор
Калциум флуорид (CaF2)
Ин витро, краткорочната примена на неутрални флуоридни препарати доведува само до формирање на многу мали количини на CaF2. Сепак, значително поголеми количини може да се најдат ако емајлот се смени во смисла на почетен кариес [5,15]. Во систематските истражувања, Саксегард и Рила [43] откриле зголемување на формирањето на CaF2 како резултат на помала pH вредност на растворот на флуорид, зголемени концентрации на F, подолго време на изложеност, офорт на површината на емајлот и обезбедување дополнителен калциум. При примена на раствори со неутрална pH вредност in vitro, калциум флуорид се формира само од концентрација на флуор од околу 300 ppm. Од друга страна, на pH 5, доволна е концентрација од 100 ppm флуорид за да се активираат спонтани врнежи на калциум флуорид [21]. Овие откритија ја објаснуваат намерата да се развијат локални средства за флуорирање кои доведуваат до формирање на CaF2 на површината на забот по релативно краток контакт.
CaF2 се појавува под електронски микроскоп за скенирање во форма на сферични топчиња, чија морфологија може да варира во однос на количината и големината. Кога се користи кисел раствор на амин флуорид, првите CaF2 глобули се формираат по 20 секунди, со кисел натриум флуорид малку подоцна и со натриум монофлуорофосфат (MFP), формирањето на CaF2 не се случува in vitro [38]. Бидејќи флуорот е ковалентно врзан во MFP, тој прво мора да се ослободи во усната шуплина со хидролиза за да може да реагира со калциумот. Хелвиг и сор. [17] пронашле значителни количини на флуорид растворлив во KOH на емајлот по употреба на паста за заби со ниски дози на амин флуорид (250 ppm), но не по употреба на паста за заби што содржат MFP. Студија на самото место споредувајќи паста за заби што содржи натриум флуорид со неутрална pH вредност и паста за заби што содржи амин флуорид со pH од 5,5 потврди дека формирањето на CaF2 е омилено со кисела pH вредност. По четири недели употреба, пастата за заби што содржи амин флуор покажа значително поголемо формирање на CaF2 на емајлот [20].
Не се формира чист CaF2 in vivo, бидејќи се чуваат и фосфати, протеини и други компоненти. Ова го стабилизира талогот и го прави поотпорен на киселини. Стабилноста главно се заснова на адсорпција на јони на водород фосфат HPO4 2- на површината на кристалите CaF2, што создава заштитен слој што ја инхибира растворливоста. Во случај на кариозен напад, јони F - се ослободуваат од депото на CaF2 поради намалената концентрација на јон HPO4 2 при кисела pH вредност. Затоа CaF2 функционира како pH-контролиран F - резервоар, кој ослободува F - кога ќе биде нападнат од киселина или при ниска pH вредност и останува стабилен подолго на површината на емајлот во неутралниот pH опсег [41]. Поради овие механизми, CaF2 се смета за главен снабдувач на слободни јони Ф за време на нападот на киселина. Ослободените Ф - јони од една страна ја инхибираат деминерализацијата, а од друга страна имаат корисен ефект врз ременерализацијата. Тие се од многу поголемо значење за време на кариозниот напад од високата содржина на F во емајлот кристал [12].
Калциум флуорид е секако најважниот, а можеби и единствен реакционен производ на забната структура по локална примена на средства за флуорирање [40]. Без сомнение, горниот слој што содржи калциум флуорид на емајлот, од кој се ослободува флуорид во зависност од pH вредноста, игра особено важна улога во профилактичкиот ефект на кариес на флуоридите.
Промоција на реминерализација преку флуорид
Сумирајќи, може да се наведе дека флуорид хидроксилапатитот, поради производот со ниска растворливост, се формира повторно побрзо од другите фази на калциум фосфат на емајлот, дури и во малку киселиот опсег на pH, што значи дека флуорот ја забрзува и промовира ременерализацијата.
Содржината на флуор во здравата глеѓ е помала отколку во почетната лезија (дамка од креда), бидејќи тоа веќе помина низ многу фази на де-минерализација и ременерализација. Слика 4 ги прикажува различните области на дамката од креда. Во површинската област (Б), Ведерхел и сор. [54] со над 1.100 ppm значително ги зголемија F - концентрациите, додека 450 ppm беа измерени во областа на здравата површина на емајлот (A). Кон центарот на лезијата (C) концентрацијата на флуорид падна на околу 150 ppm, како и во подлабоките слоеви на емајлот, каде што имаше само околу 100 ppm. Ова значи дека во споредба со чистиот флуорид апатит, здравиот емајл има околу 2% флуор зачуван во него. Оваа вредност може да се зголеми под оптимални услови за реминерализација во површината на почетната лезија.
Зголемената концентрација на флуор во површинската површина на дамката од креда се заснова на една страна на промовирање на ременерализација со флуор, т.е. Х. на формирање на апатит богат со флуор и од друга страна на зголемено внесување на F - поради порозната површина на дамката од креда [13]. Доколку има флуор, деминерализираните кристали служат како јадро за акумулација на нов минерал. Како што веќе објаснивме, флуоридот го забрзува овој процес бидејќи реминерализацијата е можна дури и при пониска pH вредност. Резултатот е површен минерален слој богат со флуор, низок во карбонат и отпорен на киселина (слика 5). Од овие причини, почетните лезии не треба да се отвораат хируршки.
Во овој контекст, вреди да се напомене дека дентинот бара значително поголема концентрација на флуор во околната течност отколку емајлот со цел да се постигне еквивалентна инхибиција на деминерализација. Ова е важно во профилакса на кариес на корен. Бајсан и сор. [4] беа во можност да покажат дека многу концентрирана паста за заби (5.000 ppm) го реминерализира почетниот кариес на коренот кога се користи барем дневно.
Антимикробен ефект на флуорид
Во лабораторијата е докажано дека метаболизмот на јаглени хидрати кај орални стрептококи и лактобацили може да биде инхибиран од флуорид [3]. Флуорид се апсорбира во бактериската клетка како HF, особено при ниски вредности на екстрацелуларната pH вредност, каде што се раздвојува во H + и F - [23]. Од една страна, флуорот се акумулира во клетката и, од друга страна, клеточната плазма станува премногу кисела. Флуоридот може да влијае на два ензими во клетката: енолазата и аденозин трифосфатазата што ослободува протон [48]. Хиперацидноста на цитоплазмата исто така може да го инхибира механизмот за транспорт на гликоза во клетката. Додека овие механизми се релативно јасно демонстрирани во едноставни клеточни култури, сè уште нема докази дека овој антимикробен ефект на флуорид придонесува за спречување на кариес, бидејќи концентрациите на флуор во усната шуплина можеби не се доволни за таков ефект [50].
Долго време исто така се тврди дека одредени видови бактерии можат да се прилагодат на континуираното изложување на флуорид и дека ќе се изгуби евентуален кариес-превентивен ефект на флуорид. Меѓутоа, со поблиска проверка, се открива дека оваа адаптација доведува до намалување на ацидогеноста на човечката плакета и со тоа не се губи антикариогениот ефект [50].
Генерално, може да се каже дека превентивниот ефект на кариес на флуоридите - ако воопшто има - може да биде поврзан само со ефект во оралниот биофилм во многу ограничена мера.
Ефикасност за намалување на кариесот и препораки за флуор
Кариес-превентивниот ефект на локално применетите флуоридни препарати е нагласен во бројни систематски прегледи [27–33,53]. Постојат многу малку докази од клинички студии за употреба на флуорид таблети. Информациите достапни по препорака на таблети со флуорид претпоставуваат дека тие работат локално на забот што е издигнат. Во неодамна објавениот напис за преглед [42], во договор со други стари прегледи, формулиран е дека таблетите со флуор треба да се препишуваат само на деца кои имаат голем ризик од кариес и кои не преземаат редовно други мерки за флуорирање (на пр. Потрошувачка на флуорирана вода за пиење, флуорирање на сол за јадење, употреба на паста за заби што содржи флуорид) ) да се користи. Таблетите треба да се користат и да се цицаат редовно, доколку ги има. Поради фактот што флуорот првенствено делува локално на забот, рецептот на таблети со флуор исчезна во позадина или веќе не се одвива во скоро сите земји.
Постојат, исто така, прилично слаби докази за флуорирање на сол сол [55]. Како и да е, може да се претпостави дека флуоризацијата на кујнската сол е ефикасна превентивна мерка за кариес, иако во земјите со веќе високо ниво на превенција од кариес, дополнителниот ефект на употреба на флуорид сол тешко може да се измери.
Флуорид гелови може да се четкаат индивидуално неделно. Тука, систематските прегледи покажуваат дека може да се постигне сличен ефект на намалување на кариесот како кај четири апликации во стоматолошката пракса [27]. Растворите за плакнење на устата што содржат флуор треба да се користат само од училишна возраст и само ако постои зголемен ризик од кариес [30]. Сепак, употребата на раствори за плакнење што содржат флуор, особено се препорачува за пациенти со фиксни ортодонтски апарати [36]. Рандомизирана, потенцијална клиничка студија беше во можност да покаже дека надгледуваната употреба на миење на устата со флуор кај адолесцентите за време на пубертетот придонесува за помала инциденца на кариес во проксималната област во споредба со контролната група [34].
На слика 6 се дадени препораките за употреба на флуор. Во оваа форма, тие се исто така основа на германските и швајцарските упатства за флуоризација. Кај деца со активен кариес, детската паста за заби може да се користи два пати на ден порано отколку што е прикажано во упатството.
Во овој контекст, Европскиот орган за безбедност на храната (EFSA) веќе утврди во 2005 година дека флуорот не е основен микроелемент за човечки раст и развој. Научниот комитет за здравствени и еколошки ризици (ШЕР) на Европската комисија, исто така, во изјава за флуоризација на вода за пиење пишува дека постојат силни научни докази за заштитниот ефект на локалната примена на флуорид, додека соодветните податоци за системска примена се помалку убедливи . Во овој контекст, вреди да се спомене дека само дел од намалувањето на кариесот забележано во Швајцарија кај учениците може да се објасни со мерките за флуоризација [46]. Конечно, упатствата на Американската академија за педијатрија (ААП) препорачуваат надгледувано четкање на забите со паста за заби што содржи флуор за сите деца со заби во усната шуплина.
Заклучок
Ако се земе предвид дека намалувањето на кариесот се случило во истиот период во кој исто така биле широко користени локални мерки за флуоризација, заклучокот дека кариесот може да се инхибира со редовна апликација за Ф, се чини оправдан. Сепак, флуорот не е чудо од лек, а кариесот не е болест со недостаток на флуор. Затоа, ефективноста на препаратите што содржат флуор, исто така, се намалува со зголемување на кариесната активност. За деца и возрасни со висок ризик од расипување на забите, мора да се спроведат дополнителни мерки како што се подобрување на хигиената на усната шуплина, совети и упатства за исхрана и редовни прегледи на забите. Како и со бројни други болести, постои и социјална компонента за развој на кариес. Сепак, тука е на политичарите да создадат вистински услови и да обезбедат добро образование и соодветна социјална состојба, особено за децата.
Прва публикација: Oralprophylaxe & Kinderzahnheilkunde 34 (2012) 2, Deutscher Ärzte-Verlag, Келн.