ФОНОЗИРАЕ МЕДИЦИНСКИ ВОДИЧ

Фонохирургија Медицински водич 11 a b c d e Сл. 1 Принцип на отстранување на нодулите на гласните жици (по 31 година). Јазолот (а) е обележан со епител. Тангенцијално се сече со ножиците (б) до (г). Зачуван е површниот слој на ламина проприја, дефектот на епителот е минимален (д). 2.2.2 Анестезија Според денешниот стандард, постапката по избор е тотална интравенска анестезија со пропофол и ремифентанил (Ултива), релаксација со мивакуриум хлорид (Мивакрон) и интубација. Вентилацијата со млаз нема никакви предности за фонохируршки интервенции 29. Може да се избере како алтернатива за промени во 'рскавичните делови на гласните жици. Со трансглотички поставен млазен катетер, оптималното изложување се постигнува со минимално пасивно движење на глотисот. 2.2.3 Бенигните промени на нодулите на гласните жици, полипите и едемот на Рајнкес се првенствено промени во ламината проприја со истегнување на горниот епител. Нодулите се целосно отстранети (Слика 1).

12 Фонохирургија Медицински водич Сл. 1.1а д Нодулите на гласните жици (а) се сфаќаат со минијатурни форцепс со вилички на лажица (г) или триаголни вилици (б) и одделени со ножици (в). Епителот не се затвора целосно од добиениот дефект (и). Заздравувањето на раните продолжува без лузни ако ламината проприја не е повредена. a b c Неговата мала големина со основа од 1 до 3 мм овозможува ексцизија без дополнителни мерки за зачувување на епителот. Полипите или се дебелеат и затоа имаат тесна основа или се со широка основа на слободниот раб на вокалните набори. Треба да се избере едноставна ексцизија и за полипи со педуни. Полипите со широка основа се отстрануваат на таков начин што дел од епителот останува на самото место за да ја покрие раната (слика 2). Овој метод е познат и како техника на микрофлап или дури и техника на мини микрофлап. Само вишокот епител се отстранува 30-32. г е

Фонохирургија Медицински водич 13 a b c d e Сл. 2 Принцип на отстранување на полипи на гласните пати (по 31 година). Полипите на гласните набори се епителни испакнувања со остра граница со околниот епител на гласните набори (а). Тие се засечени кранијалатерално (б), вишокот на маса на субепителниот простор и епителот е остро одделен (в) и (г) и раната е покриена со епител (д). Сл. 2.1а е полип на гласните жици (а) со јасно обележана граница. Ресекцијата со ножиците се изведува на границата помеѓу цврстиот, здрав епител и испружениот, кршлив епител на големиот полип (б д). Епителот е поштеден каудално, така што ја покрива раната (д). a b c d e

14 Фонохирургија Медицински водич a b c d e f g Сл. 3 Принцип на работа на едемот на Рајнкес (по 31 година). Епителот над едемот на Рајнкес не е јасно ограничен од околниот епител (а). Засек или многу тесна ексцизија на епителот се прави на горната површина што е можно повеќе странично (б) и (в). Течната или желатинозната меѓуклеточна супстанција на ламина проприа се аспирира (г) или се масира (д). Конечно, вишокот истегнат епител се ресецира (ѓ) така што рабовите на раната лежат едни против други (g). Едемот на Рајнкес се абелира субепително според истиот принцип. Покривниот епител се расчленува далеку од ламината проприја по засекот на кранијалната гласна површина и е во голема мера зачуван. Едемот се вшмукува и се масира. Само вишокот делови на епителот се отстрануваат (слика 3).

Фонохирургија Медицински водич 15 а б в д е Сл. 3.1а е едемот на Рајнкес има кршлив, лесно раскинат епител, а понекогаш и полипоидно проширување (а). Ресекцијата се изведува со ножиците (б г). Слободниот раб на вокалните набори останува покриен со епителот (д). Отстранувањето на премногу епител е најчестата грешка во операцијата на едем на Рајнкес. Имајте на ум дека епителот е често тенок и солзи кога ќе се фати со форцепс. Затоа, хирургот ќе го фати епителот на кранијалната површина на вокалните набори и ќе направи засеци странично на синусот Моргањи, каде што просторот на Рајнкес завршува на лачната линија. За вокалната функција е исклучително важно слободниот раб на вокалните набори да остане покриен со епител. Мерките за фиксирање на преклопот со фибрин или интраларингеален конци обично не се потребни, но повремено се препорачуваат 33. Дисекцијата на епителот треба да се спроведе мирно и со голема претпазливост. Заздравувањето на раната не остава лузни ако ламината проприја не е оштетена. Епителот потоа се затвора и заздравува без губење на еластичност или флексибилност, а маргиналното поместување на работ се формира повторно за време на регенерацијата.

Фонохирургија Медицински водич 17 а б в г Сл. 4.1a h Отстранување на циста на ретенција во десната предна комесура (а). Тоа е состојба по отстранување на едемот на Рајнкес со прекумерна ресекција на епител, што доведе до лузни на десното гласно подрачје и умерена дисфонија. Цистата се отвора со ножици (б, в) и содржината се вшмукува (г). Изотоничен раствор на натриум хлорид се инјектира под ткивото на лузни (д). Ова ја крева лузната од гласните жици. Вокалното преклопување се испакнува медијално (ѓ). Корекциите сè уште можат да се направат преку истегнување (g) така што цистата е целосно отстранета и повеќе да нема вишок епител (h). е г ф ч

20 Фонохирургија Медицински водич Сл. 6 Субепителна кордектомија (по 43 година). Отстранување на епителот и горниот слој на ламина проприја. Зачувување на гласните лигаменти и мускулите на вокали. a b Сл. 6.1a d Тешка дисплазија на сквамозен епител на левиот гласен кабел (а). По субепителна инфузија, патолошки изменетото ткиво се крева (б). Инфилтрацијата под епителното ниво е така исклучена. Со ласерот СО 2, епителот на границата со здравото ткиво се сече со ултра кратки импулси (0,01 секунди) (в). Течноста под епителот ги штити гласните жици и подлабоките слоеви на ламината проприја. По преземањето на патолошките наоди, останува дефект над преостанатите делови на ламината проприја (г), што овозможува формирање на вибрирачка лузна по четири до шест месеци во текот на процесот на заздравување. а б Покрај тоа, хируршките техники на субепителна и субјективна ресекција се достапни за раните фази на рак (слика 6 и слика 7, види стр. 21). На овој начин структурите кои не се засегнати од туморот (ligamentum vocale или M. vocalis) може да се сочуваат за фонација при почитување на онколошките критериуми 42, 43. c d

24 Фонохирургија Медицински водич a b c Сл. 8 Принцип на хипропластика на медијализација. Прозорецот е формиран во долната половина на ала тироидната жлезда, како што е прикажано на слика 9. Сл. 9 Принцип на формирање на прозорец на грбната и 'рскавицата на тироидната жлезда. Според Марагос, 1999 73. 3.1.5 Тиропластика на медијализација Најраспространета метода кај приближните ларингопластики е тиропластика на медијализација (англиска тиропластика, исто така и тиропластика 70), што произлегува од идејата дека парализираните вокални набори се од латерално на медијално е поместен, медијализиран (слика 8 и слика 9). Тоа одговара на тиропластика тип I од страна на Ишики 71. Тиропластиката за медијализација првично беше спроведена со впечаток на 'рскавицата 71, 72 врз основа на првиот предлог на Пајр од 1915 година 73. Како варијанта од 74, 75, беа користени клинови на' рскавицата или автологна 'рскавица од горниот дел на' рскавицата на тироидната жлезда користени 76. Ишики подоцна ја пропагира адаптацијата на парче силикон кое е исечено од блок 77. Други материјали за медијализација се керамички клинови изработени од хидроксиапатит 78, ленти од Горе-Текс 79-84, пластични клинови од Монтгомери Тиропластика Имплант Систем 85 и титаниумски имплант Систем од Фридрих 86, 87.

Фонохирургија Медицински водич 25 a b c d e f g h i k Сл. 8.1a k Тиропластика за повторлива парализа лево. 'Рскавицата на тироидната жлезда е изложена, а прозорецот што треба да се формира е обележан со скалпел (а). 'Рскавицата е поделена со брус (б). 'Рскавицата е мобилизирана и импресионирана од распираторот (в). Внатрешниот перихондриум останува неповреден. Горниот раб на тироидната 'рскавица се ослободува од перихондриумот (г). Лента на 'рскавицата се отсекува со ножици (д) и (ѓ). Ова парче 'рскавица се вметнува во тиропластичниот прозорец преку мобилизираното' рскавица (g). Ова ја одржува импресионираната 'рскавица во медијализирана позиција (h). Стабилизираната 'рскавица може да се фиксира со лепак Хистоакрил (i), кој ја исполнува вдлабнатината до нивото на ала тироидејата (k).

28 Фонохирургија Медицински водич с с. 11.1 а g Левиот вокален преклоп е неподвижен, а вокалниот мускул е атрофиран (б). Кога телефонирате, овалниот јаз во глотисот останува (а). Инјекцијата на Зипласт се поставува странично зад вокалниот мускул (в). За време на операциите под локална анестезија, како во случајот прикажан овде, гласовниот резултат може да се провери со тоа што ќе му се дозволи на пациентот да телефонира (d). Прекорекцијата е неопходна поради ресорпција на колаген (д). По апсорпцијата, заклучокот е сè уште комплетен (ѓ). Вокалното преклопување се промени од закривена форма во права форма по инјекцијата (g).