Форма на медицинска историја. Име: Возраст: Причина за консултации. Почетен прием: Специјални часови за консултации:

Образец за анамнеза Име: Возраст: Причина за консултација Почетен прием: Посебни часови за консултации: Тековна анамнеза (пр. Тековни поплаки, болка, активирање, локализација, олеснувачки или отежнувачки фактори, зрачење на болка, ненадејна појава, притаен почеток)

историја

Лична историја (претходни болести, алергии, операции, вакцинации, лекови) претходни болести: алергии: операции: вакцинации:

Лекови (и додатоци во исхраната) Активна супстанција Доза наутро напладне навечер навечер Семејна историја (болести на родители, баби и дедовци, браќа и сестри, евентуално причина за смрт) Социјална историја, образование, занимање willивотен век

Стрес фактори Професионални, приватни, физички, емоционални, луксузни и зависни супстанции, алкохол, лекови, никотин, пакувања на ден, пушење години, гинеколошка анамнеза, менструација (времетраење, симптоми, интерменструално крварење), контрацепција од: бремености, број на раѓања, број на менопауза

Вегетативна анамнеза Висина (см) Тежина (кг) Губење на тежината (кг) намерно ненамерно ноќно потење треска спиење физичка активност исхрана кардиоваскуларен систем намалена ефикасност болка во градите зрачење на болка во градите во лева рака/вилица болка во градите само под стрес болка во градите исто така и при мирување болка во градите само кога се движи вода во нозете мочаат ноќе вртоглавица неправилно чукање на срцето (едем на ногата) (ноктурија)

Stелудник и црева гадење повраќање металоиди абдоминална болка бели дробови и дишење кашлица спутум отежнато дишење отежнато дишење само при вежбање отежнато дишење дури и во мирување отежнато дишење при лежење на фреквенцијата на столицата конзистентност (тврда, мека, течна) изглед (боја, светло, темно) миктура (мокрење) фреквенција жалби тип Compалби крваво светло темно