Геријатриска медицина - многу голем предизвик! • општ лекар преку Интернет
Во едно интервју, проф. Рето В. Кресиг даде информации за предизвиците на геријатриската медицина во поглед на демографските промени и придружните задачи на општите лекари. Геријатријата веќе долго време се занимава со геријатриска медицина и со својот ентузијазам инфицира се повеќе млади лекари.
Старееме и придружните промени не запираат на општата пракса. Со кои предизвици треба да се соочиме?
Проф. Кресиг: Како прво, тоа е голем предизвик. Голем дел од она што е поврзано со возраста во нашите умови повеќе не одговара на реалноста. Децата од 80 години денес се во многу подобро здравје во споредба со старите 80 години пред 20 години. На пример, инциденцата на деменција е скоро 50% пониска отколку пред 20 години. За мене ова е доказ дека многуте превентивни мерки, особено во областа на крвните садови, кои беа интензивно започнати пред околу 20 години во случај на дијабетес, хипертензија или хиперхолестеролемија, сега вроди со плод.
Од друга страна, некои зборуваат за претстоен цунами за деменција ...
Проф. Кресиг: Јас сум претпазливо позитивен дека сме сè поблизу до лекот за Алцхајмеровата болест. Не само затоа што истражувачката заедница, која со децении ја насочуваше терапијата кон патолошко таложење на бета-амилоид во мозокот, сега најде друга терапевтска цел во форма на тау протеини.
Дали е можно да се спречи деменција?
Проф. Кресиг: Препорачувам на сите луѓе со висок ризик од развој на Алцхајмерова болест, мешавина од поголема физичка активност, социјална когнитивна стимулација во форма на групни и индивидуални активности, специфични нутриционистички мерки и, во крајна линија, многу конзистентна примарна нега во однос на васкуларните фактори на ризик.
На која група на пациенти треба да посвети особено внимание матичниот лекар?
Проф. Кресиг: Ако некој во семејство веќе имал деменција, постои зголемен ризик. Васкуларните фактори се исто така важни. Во студијата за прстите, тие беа испитани со посебен резултат, CAIDE (кардиоваскуларни фактори на ризик, стареење и деменција). Може да се направи генетски тест за пациенти кои навистина сакаат да знаат. Тестот ApoE4, на пример, е значаен. Според сегашните сознанија, ризикот од развој на Алцхајмерова деменција е зголемен до 50% кај носителите на ApoE4 во монозиготна констелација. Таквиот преглед има и последици врз психата. Треба внимателно да се разгледа дали навистина знаете и што сакате да правите тогаш.
Која корист би било да знаете дека сте носител на ApoE4?
Проф. Кресиг: „Студијата за генерирање“ во моментов е во тек во Швајцарија (види Поле 1), фаза III студија од Новартис која истражува терапија за имунизација и експлицитно вклучува само носители на ApoE4 кои се уште се когнитивно здрави. Ако тоа функционира, тогаш статусот ApoE4 ќе стане централен фактор на ризик. Со вакцинација, секако би имале сосема различни опции отколку денес, каде познат генетски ризик во најдобар случај може да значи поголема мотивација за модификација на животниот стил.
Треба активно да се бараат промени во перформансите на мозокот?
Проф. Кресиг: Краткото мерење на перформансите на мозокот треба да биде дел од рутинскиот преглед во ординацијата на матичен лекар од 55-та година - како мерење на крвен притисок или EKG. Истото важи и за опциите за терапија денес: колку порано започнете, толку подобро.
Носителите на ApoE4 сè уште се бараат за вклучување во студијата во фаза III. Во Базел има регистар со повеќе од 5.000 луѓе кои покажале интерес за вклучување во потенцијалните студии со текот на годините. Сите оние на возраст од 60 и повеќе години кои беа подобни за оваа студија беа прашани дали би биле заинтересирани да учествуваат.
Можете да најдете повеќе информации за целите и критериумите за вклучување на Студијата за генерирање преку Интернет на: http://www.generationstudy.com
Се користат постојните опции за терапија со лекови?
Проф. Кресиг: За жал не, и постојат различни можни објаснувања за ова. Првично можеби цените беа превисоки. Исто така е тешко да се третира хронична состојба без непосредно олеснување. Нереално е да се очекува непосреден ефект кога се користат инхибитори на холинестераза или мемантин. Потребна е околу една година да се забележи разлика кај оние што не знаат. Бројот потребен за лекување на овие препарати е под 10, имено од 3 до 7, што е многу добро во споредба со третманот на хипертензија.
Лекарите кои не ги знаат долгорочните ефекти на лековите против деменција од лично искуство, можеби не ги препишуваат. Но, со години ги гледав овие пациенти во моите приватни часови за консултации. Меѓу нив има и пациенти кои можат приватно да си дозволат заедно да земаат инхибитори на холинестераза и мемантин - што е одобрено за употреба надвор од етикетата, но не мора да ги надоместуваат компаниите за здравствено осигурување. Со оваа комбинација, многу пациенти остануваат стабилни и независни со години. Покрај тоа, проблемите во однесувањето кои често се поврзани со болеста се значително поретки кај нив.
Што е со гинко билоба во овој контекст?
Проф. Кресиг: Во последниве години, гинко билоба стана важна не само во превенцијата, туку и во третманот на деменција. Имало голем број студии со добар дизајн на студии кои покажале дека слични ефекти може да се измерат во однос на когницијата, како кај инхибиторите на холинестеразата. Гинко исто така се претстави споредливо во однос на проблеми во однесувањето.
Од која фаза на деменција може да се детектираат промени?
Проф. Кресиг: Користејќи кохортни студии, најдовме прелиминарна фаза за благо когнитивно оштетување, т.н. субјективно когнитивно опаѓање: пациентот се жали дека повеќе не е исто како порано, но ништо не може да се објективизира со студиите познати денес. Ако ова субјективно перцепирано ограничување го загрижува пациентот, тоа е крајно предвидливо за подоцнежна деменција. Пациентот веќе чувствува нешто кога не можеме да сфатиме ништо.
Доброто управување со васкуларните фактори на ризик е веројатно уште поважно за овие пациенти отколку за другите. Исто така, може да има отвор за препарати како што се гинко билоба или омега-3 масни киселини, иако нема резултати од студијата за оваа индикација.
Постарите пациенти често земаат различни лекови. На кои супстанции и класи на супстанции треба да обрнете особено внимание?
Проф. Кресиг: Примарната цел е добро да се запознае со списокот на лекови Прискас несоодветен за старост, адаптиран за Европа (Рамка 2). На пример, НСАИЛ веќе не се опција за управување со болка кај постари пациенти. Несаканите ефекти на желудникот се одамна познати и делумно може да се повратат со инхибитори на протонска пумпа. Најновото е сознанието дека фреквенцијата на миокарден инфаркт масовно се зголемува, може да се предизвика срцев удар со земање НСАИЛ. Исто така, мора да се земат предвид и бубрежните компликации како што се интерстицијален нефритис или акутна бубрежна инсуфициенција, особено кај дехидрирани пациенти. Третманот на болка кај постарите лица е различен од оној кај помладите пациенти. Важно е да се знае дека опиоидите со ниски дози треба да се користат тука многу брзо - ние се обидуваме да го комуницираме ова повторно и повторно на курсеви за обука.
Исхрана со клучни зборови, на што треба да обрнете посебно внимание во староста?
Проф. Кресиг: Супстанцијата за одржување на здравјето на мускулите се протеини и, пред сè, витамин Д. Во староста, внесот на протеини мора да се зголеми. Потребата за протеини кај здраво возрасно лице се дефинира како 0,8 g на килограм телесна тежина. Кај помладите луѓе, тоа како тој го прави ова не е важно. Кај постарите луѓе знаеме дека треба да се надмине количината од најмалку 20 g на оброк затоа што прагот за синтеза на нови мускули е поголем во староста. На постарите луѓе им требаат 1,2-1,5 g протеини за килограм телесна тежина, што е брзо 100 g протеини на ден. Тоа би било половина килограм месо, дури и во три порции е невозможно. Одлични извори на протеини се, на пример, млечни производи и јајца (види Табела 1). Важната порака е дека протеините се потребни за појадок со цел да се спречи стареење-физиолошко распаѓање на мускулите. Без контрамерки, губиме третина од мускулите во зависност од возраста.
Јајцата за појадок можат да имаат корист и за некој со висок холестерол?
Проф. Кресиг: Во 1980-тите, холестеролот по грешка беше поврзан со исхраната. Оваа стара предрасуда опстојува и покрај спротивните резултати од студијата, и ние треба да се спротивставиме и на ова. Ако имате висок холестерол, вашето тело го прави тоа, без оглед на вашата исхрана. Јадењето јајца воопшто не влијае на нивото на холестерол. Ако нивото на липиди во крвта е навистина високо, нема да ја постигнете целта со промена на исхраната - дури и ако има смисла за други фактори на ризик. Диетата со низок холестерол е глупост тука. На крајот на краиштата, за да го намалите високиот холестерол, мора да користите статини.
Најновите меѓународни упатства за одржување на здравјето на мускулите во староста ги пропагираат овие препораки за протеини, а јајцата се најевтиниот и најефективниот извор на протеини. Препорачувам две до три јајца на ден.
Се разбира, ако имате диета со висока содржина на протеини, што ја препорачувам на возраст од 55 години и повеќе, треба да намалите јаглехидрати. Потребни ни се околу една четвртина помалку калории како резултат на губење на мускулите и мора да ги заштедиме оние на јаглени хидрати за да ги намалиме вкупните калории. Најдобро е да имате помалку или да немате леб, да немате тестенини и така натаму. Ако јадете иста количина во текот на животот, еден годишен прстен ќе резултира со друг.
Постојат протеински додатоци за кои е докажано дека ја намалуваат смртноста. Како треба да се класифицира тоа?
Проф. Кресиг: Додатоците на протеините можат да им помогнат на заболените пациенти, бидејќи слабоста е природно поврзана со смртноста. Важно е овие производи да се базираат на сурутка и да бидат збогатени со леуцин. Ова им овозможува на мускулите повторно да растат дури и без тренинг. Во клиниката, понекогаш ја збогатуваме храната со протеински прав за да обезбедиме диета богата со протеини. Дополнителен внес на протеини е исто така корисен после тренинг. Но, исхраната не е медицинска мерка, треба да биде забавна. Затоа, во никој случај не треба да ги заменуваме оброците со шејкови на подолг рок.
Колку витамин Д треба да консумираат постарите лица?
Проф. Кресиг: Тоа зависи од исхраната и начинот на живот, а исто така во голема мера и од типот на кожата и заштитата од сонце. Недостаток на витамин Д е широко распространет во зима, не само кај постарите лица. Може да биде малку поразлично во лето. Но, мора да знаете дека постарата кожа може да произведе витамин Д околу четири пати полошо од помладата кожа. Оваа синтеза повеќе не се одвива дури и под заштита од сонце над факторот 8. Мерењето на нивото на витамин Д3 никогаш не боли. Ако нивото е прениско, треба да се даде додаток, дури и ако некој е помлад од 65 години. Постои општа препорака од БАГ за додатоци во исхраната за лица над 65 години. Според најновите откритија, дозата е 24.000 единици витамин Д3 месечно, што може да се зема орално или еднаш месечно или да се подели на дневни количини. Премногу големи дози одеднаш во уште поголем интервал се контрапродуктивни, наместо позитивните ефекти видовме повеќе падови и немаше зголемување на мускулната сила.
Како треба да ги обучувате вашите мускули на старост?
Проф. Кресиг: За да се спречат падови, мускулите исто така мора да бидат соодветно обучени. Тренингот за чиста сила е недоволен за ова. Побарувани се форми на обука кои исто така бараат мозочна моќ и координација; танцот, таи-чи и ритамот се успешни - овие ја намалуваат стапката на пад до 50%. За да можат постарите луѓе да се држат до тоа, треба да биде забавно. Имавме добри искуства со ритамот Далкроз со музика, во Базел повеќе од 350 постари учествуваат многу редовно. Дури и луѓето со деменција сè уште можат да научат да го прават ова, иако веќе не се свесни за тоа. Несвесното моторно учење во врска со музиката е добро позната појава кај лицата со деменција. Музичката меморија е поштедена од деградација до крајот, како што покажаа студиите на институтот Макс Планк. Ова го објаснува она што го знаеме од пракса: пациентите кои веќе не зборуваат, понекогаш сè уште можат да пеат цели строфи.
За кои болести треба да размислите, особено во староста?
Проф. Кресиг: Многу често ни недостасува депресија во староста, чија клиничка манифестација денес повеќе не одговара на она што е во учебниците. Многу често треба да се бараат симптомите конкретно. Стапките на самоубиства се зголемуваат експоненцијално со возраста, достигнувајќи врв во младоста, околу 20-та година од животот, а потоа повторно околу 60-тата година од животот, особено кај мажите. Веројатноста дека ова е поврзано со пропуштена депресија е огромна. Особено постарите мажи е тешко да се дијагностицираат во овој поглед; наместо тага, депресијата може да се манифестира и во агресивно однесување. Sadално е што откако ќе се идентификува, депресијата е многу лекувана.
Кој треба да ја препознае и лекува депресијата - матичен лекар или специјалист?
Проф. Кресиг: Систематско испитување на психата и менталното здравје треба да биде дел од основниот преглед на постара личност во практиката на општ лекар. Во овој поглед, исто така, примарна задача на општите лекари е да ја препознаат депресијата. Терапија може да обезбеди и матичниот лекар ако тој е доволно сигурен во тоа. Во спротивно, можете да се повикате на геријатриски психијатри кои не само што даваат лекови за депресија, туку не се плашат да обезбедат и психотерапевтска нега на постари пациенти, со многу добри резултати.
Што е со општото медицинско познавање на медицинската професија?
Проф. Кресиг: После една генерација, од кои некои не беа обучени за геријатриска медицина, гледаме многу помлади луѓе кои се заинтересирани за ова. Имавме можност да учествуваме во реформата на студијата и сега можеме да предаваме важна содржина за геријатриска медицина во нашите студии. Очигледно дека не го правиме тоа лошо, бидејќи имаме многу прашања за следните фази на обука и добиваме добри критики. Многу често младите колеги ја започнуваат својата обука со нас и се враќаат како млади постари лекари откако ќе завршат. Тренд за кој сум многу среќен - за нас петмина носители на столови во Швајцарија, доказ дека можевме да покажеме колку е возбудлива нашата област во наставата, истражувањето и секојдневниот живот.
Покрај тоа, денешните млади лекари и студенти имаат поинаква животна цел отколку порано. Рамнотежата помеѓу работата и животот стана многу поважна. Веќе не станува збор за собирање што повеќе пари, туку за правење нешто корисно и стимулирање. Во време на зголемување на одделението и сегментација во медицината, општ лекар и геријатријат наскоро може да бидат единствените кои имаат храброст да ја погледнат целата личност.
Проф. Кресиг, ви благодарам што разговаравте со нас.
Интервјуто го спроведе Кристин Мике.
Одобрено и изменето препечатено од досието Арс медицини 2017/10