Хепатитис; Повеќе издание 12015 1

Слика 1: Софосбувир + рибавирин во компензирана и декомпензирана цироза со портална хипертензија. Промени во постепениот градиент на венски притисок (HVPG) во тек.

Одобрувањето на нови директни антивирусни супстанции (ДАА) во ЕУ во 2014/2015 година целосно го смени „терапевтскиот пејзаж“ за хроничен хепатитис Ц, ова се однесува особено на пациентите со цироза на црниот дроб.

На почетокот на секоја терапија, покрај прашањето за генотипот/подтипот на ХЦВ, кој било претходен третман, вирусното оптоварување и лабораториските параметри, се разгледува и дали пациентот има тешка фиброза/цироза; и ако е така, во која фаза (компензирано - фаза дете Дете А или декомпензирана - дете фаза Б/Ц). За жал, доста пациенти се веќе во напредна фаза на нивната болест за време на дијагнозата. Дијагнозата на цироза има - освен последиците од терапијата со хепатитис - последица дека мора да се разјаснат компликациите од порталната хипертензија и да се спроведува редовен скрининг на HCC.

Златен стандард: еластографија

Слика 2: Англиска програма ЕАП за декомпензирана цироза. Промена на резултатот на МЕЛД од почетната до следната недела 4. n = 200

Во секојдневната клиничка пракса, ултразвукот (режим Б) со оглед на внатрешната структура на црниот дроб, површината на црниот дроб и маргините на црниот дроб, како и ширината на порталната вена и големината на слезината во комбинација со дуплекс сонографија, дополнети со значајниот број на тромбоцити и параметрите на синтезата на црниот дроб (албумин, билирубин, коагулација, PCHE) обезбедуваат прв Доказ за присуство на цироза на црниот дроб. Во помалку изразени случаи, оваа сомнителна дијагноза може да се потврди само со еластографија. Новите упатства за EASL - ALEH препорачуваат еластографија во комбинација со серумски биомаркери (на пр. Fibro Test®, APRI или NAFLD Fibrosis Score) како дијагностика на фиброза по избор (видете ја рамката). Во многу случаи, биопсијата на црниот дроб е непотребна ако правилно се користат неинвазивни методи. Граничната вредност за цироза/F4 со употреба на ARFI е 1,87 m/sec (AUROC 0,93; Nierhoff 2013) со употреба на Fibroscan на 13,0 kPa (AUROC 0,94; Friedrich-Rust 2008).

Предвидувачи на цироза на црниот дроб

Неинвазивна проценка на сериозноста на заболување на црниот дроб

На годишниот состанок на EASL, за прв пат беа објавени упатства за проценка на сериозноста на заболувањето на црниот дроб и прогнозата. Упатствата се изготвени во соработка со латиноамериканското здружение за црниот дроб ALEH. Беа земени предвид сите моментално достапни методи, т.е. еластографија, патентирани тестови на серумски маркери (FibroTest®, FibroMeter® и HepaScore®), како и еластографија на МРТ. Општеството ги процени достапните податоци за студијата за сите заболувања на црниот дроб. Еластографијата е нов златен стандард за вирусен хепатитис и ко-инфекција со ХИВ/ХЦВ. Методот е посоодветен за да се исклучи цирозата (негативна предиктивна вредност> 90%) отколку да се дијагностицира, а во исто време подобро да се открие цироза отколку фиброзата.

Друштвото препорачува на секој пациент со хепатитис Ц да му се даде привремена еластографија пред третманот. Со цироза на црниот дроб-
не е потребна биопсија за потврда. Доколку нема достапен уред, треба да се изврши тест за серумски маркер. Циротични пациенти треба да се проценат за портална хипертензија и хепатоцелуларен карцином.

Препораки за изведување на еластографија

Неинвазивните процедури треба секогаш да се толкуваат од страна на специјалист за црн дроб, заедно со клиниката и други тестови (биохемиски, радиолошки, ендоскопски) и земајќи ги предвид критериумите за квалитет и ограничувањата на процедурите.

Серумските биомаркери можат да се користат во секојдневната клиничка пракса поради нивната широка применливост (> 95%) и добрата лабораториска репродуктивност. Треба да се отстранат од гладниот пациент (особено оние со хијалуронска киселина) според препораките на производителот.

Преодната еластографија е брза, едноставна, безбедна и лесна за учење постапка што е широко достапна. Главните ограничувања се асцит, дебелина и неискуство на корисникот.

Минливата еластографија треба да ја изврши искусен корисник (> 100 прегледи) според стандардизиран протокол: растојание од најмалку два часа од последниот оброк, лежење, десна рака при целосно киднапирање, сонда во средната аксиларна линија во областа на меѓуребрениот простор 9-11, најмалку 10 мерења.

Следниве параметри треба да се земат предвид при толкувањето:

IQR/медијана (30 кг/м2 или растојание од сонда за кожа> 25 мм)
Нема екстрахепатична холестаза
Нема десно срцева слабост или други причини за метеж на црниот дроб
Нема акутна прекумерна потрошувачка на алкохол

Алтернативните методи sSWE/AFRI или 2D-SWE се чини дека немаат некои од ограничувањата на привремената еластографија, но критериумите за квалитет за правилно толкување сè уште не се добро дефинирани.

Во моментов, треба да се земат предвид следниве параметри при толкување на pSWE/AFRI: Најмалку 2 часа на празен стомак, трансминази (20 ng/ml, стадиум дете C со декомпензација и неуспешни претходни негативни предиктори за терапија. Како по правило, рибавирин треба да се интегрира во концептот на третман кај цирозни пациенти Дозата на рибавирин е 1200/1000 mg/d. Доколку е индицирано, терапијата исто така може да се започне со 600 mg/d (или помалку) и да се прилагоди нагоре ако е потребно. Кај пациенти со неколку негативни предиктори може да биде Можеби е корисно да се продолжи терапијата од 12 на 24 недели (Sarrazin 2015).

Опции за терапија

Во моментов, сите одобрени ДАА можат да се користат и за цироза. Сепак, ситуацијата со податоците е поинаква. Стапките на СВР во студиите исто така не можат лесно да се споредат едни со други, бидејќи популациите на пациентите-
Степенот на цироза и сериозноста на болеста се разликува во студиите. Детално, во моментов се достапни следниве опции за терапија - поделени по генотип на ХЦВ - за компензирана цироза (Табела 1).

Декомпензирана цироза

Третман на пациенти со декомпензирана цироза на детето Б/Ц треба да се прави само во специјализирани центри. Досега нема веродостојни податоци за терапија со 3Д супстанции паритапревир/р/омбитавир и дасабувир во оваа група на пациенти. Спротивно на тоа, ефикасноста на комбинацијата софосбувир плус ледиспавир и рибавирин над 12 (или 24) недели кај пациенти со декомпензирана цироза на црниот дроб (Дете Б и Ц) е докажана во неколку студии (Реди 2014, Флам 2014, Манс 2015). Покажа висока антивирусна ефикасност со стапки на СВР од 85-96% (Дете Б) и 70-90% (Дете Ц) без оглед на времетраењето на терапијата 12 наспроти 24 недели.

Кај многу пациенти има функционално подобрување на цирозата на црниот дроб и намалување на градиентот на хепатално-венски притисок со добра подносливост и низок број на сериозни несакани ефекти (слика 1). Во поединечни случаи, сепак, параметрите на функцијата на црниот дроб може да се влошат, дури и со смртни случаи дури и со ефективна супресија на ХЦВ.

Во англиската програма ЕАП, околу 40% од пациентите го подобриле својот МЕД за повеќе од 2 поени, но 10% исто така имале влошување на повеќе од 2 поени. Повторно албуминот беше предиктор. Веројатноста за подобрување беше поголема со албумин> 35 g/l (Слика 2). Слична опсервација е направена и во SOLAR-2.

Проф. Рајнхарт Заховал
Центар за црниот дроб во Минхен
Сендлингер-Тор-Плац 9
80336 Минхен
[email protected]

Afdhal N, Zeuzem S, Kwo P, et al. Ледипасвир и софосбувир за нетретирана инфекција со генотип 1 на ХЦВ. N.Engl.J. Мед. 2014; 370: 1889-1898.

Бурлиер М, Сулковски М.С., Омата М и др. Интегрирана анализа на безбедност и ефикасност на> 500 пациенти со компензирана цироза третирани со ледипасвир/софосбувир со или без рибавирин. Хепатологија 2014; 60: 239а-239а

Упатства за клиничка пракса EASL-ALEH: Неинвазивни тестови за проценка на сериозноста и прогнозата на заболување на црниот дроб Ј Хепатол 2015 (во печат)

Еверсон ГТ, Душеико Г, Коакли Е, и др. Интегрирана анализа на ефикасноста на четири фази 3 студии кај HCV генотип 1а-заразени пациенти третирани со ABT450/r/омбитасвир и дасабувир со или без рибавирин. Хепатологија 2014; 60: 239а-240а.

Flamm SL, Everson GT, Charlton M, et al. Ледипасвир/Софосбувир со Рибавирин за третман на ХЦВ кај пациенти со декомпензирана цироза: Прелиминарни резултати од проспективна, повеќецентрична студија. Хепатологија 2014; 60: 320а-321а.

Jacobson IM, Gordon SC, Kowdley KV, et al. Софосбувир за генотип 2 или 3 на хепатитис Ц кај пациенти без опции за третман. N.Engl.J. Мед. 2013; 368: 1867-1877.

Kapoor R, Kohli A, Sidharthan S, et al. Целосно орално лекување за генотип 4 хронична инфекција со хепатит Ц со софосбувир и ледипасвир: привремени резултати од испитувањето за синдром на NIAID. Хепатологија 2014; 60: 321а-321а.

Lawitz E, Sulkowski MS, Ghalib R, et al. Симепревир плус софосбувир, со или без рибавирин, за лекување на хронична инфекција со генотип 1 вирус на хепатит Ц кај не-одговорни на пациенти со пегилиран интерферон и рибавирин и наивни на третман: рандомизирана студија COSMOS. Лансет 2014 година.

Manns M, Forns X, Samuel D, et al. Ледипасвир/Софосбувир со рибавирин е безбеден и ефикасен кај декомпензирана и после трансплантација на црн дроб кај пациенти со инфекција со ХЦВ: прелиминарни резултати од потенцијалното испитување на СОЛАР 2. Ј Хепатол 105; 62: S187

Фридрих-Руст М, Онг МФ, Мартенс С и др. Изведба на минлива еластографија за стабилизирање на фиброза на црн дроб: мета-анализа - Гастроентерологија 2008; 134: 960-974.

Ниерхоф Ј, Чавез Ортиз АА, Херман Е, и др. Ефикасноста на сликата на импулсот на акустичното зрачење при стадирање на фиброза на црниот дроб: мета-анализа. Еур Радиол 2013; 23: 3040-3053

Poordad F, Hezode C, Trinh R, et al. ABT-450/r-омбитасвир и дасабувир со рибавирин за хепатитис Ц со цироза. N Engl J Med 2014; 370: 1973-82.

Reddy KR, Everson GT, Flamm SL, et al. Ледипасвир/Софосбувир со Рибавирин за третман на ХЦВ кај пациенти со повторување по трансплантација: Прелиминарни резултати од проспективна, повеќецентрична студија. Хепатологија 2014; 60: 200а-201а.

Sarrazin C, Berg T, Buggisch P et al. Тековна препорака за терапија на хроничен хепатитис Ц.З гастроентерол. 2015 година; 53: 320-34.

van der Meer AJ, Veldt BJ, Feld JJ et al. Поврзаност помеѓу одржлив вирусолошки одговор и смртност од сите причини кај пациенти со хроничен хепатитис Ц и напредна хепатална фиброза