Хернија хирургија - кој метод за кој пациент • општ лекар преку Интернет
Клиничката слика на хернија главно е поделена на ингвинална хернија и хернија на абдоминалниот wallид, во кои преовладуваат инцизиона хернија. Поправањето на хернија е најчесто изведуваната хируршка процедура општа и висцералната хирургија во Германија. Подолу се претставени најважните процедури и нивните индикации.
Како точно се развива хернија, сè уште е нејасно. Познати се предиспонирачки фактори како што се дебелина, асцит и околности што доведуваат до зголемување на интраабдоминалниот притисок како што се хронична кашлица или запек. Улогата на нарушената синтеза на колаген во никој случај не е убедливо разјаснета [1].
Ингвинална хернија
Дијагноза
Дијагнозата на ингвинална хернија сè уште скоро секогаш може да се постави само врз основа на наодите од испитувањето, т.е. Х. стои со позитивно влијание на прстот со соодветна провокација (при кашлање или притискање на стомакот). Понатамошно дијагностичко снимање не е потребно; доколку е потребно, сонографијата може да се наведе ако наодите се нејасни (на пример, во случај на изразена дебелина) или многу дискретни. КТ или МРИ скоро никогаш не е потребно и во повеќето случаи тоа е прилично „непријатно“. Некомплицираната ингвинална хернија, која обично е изборен показател за операција, мора да се разликува од заробената и затворена ингвинална хернија, кои секогаш бараат итна интервенција.
Постапка за поправка
Повеќе од 20 методи за поправка на ингвинална хернија кои сè уште се користат во Германија денес јасно покажуваат дека во моментов нема златен стандард во третманот на ингвинална хернија (Табела 1) [7, 8]. Бидејќи фармата ја споменувал Целсус во 25 п.н.е. Хр., Кој за прв пат придонесе за предлог-терапија за третман на „болните препони“, описот на новите техники за поправка продолжува непрекинато до ден-денес. Воведувањето на минимално инвазивни методи во операцијата на ингвинална хернија на почетокот на 90-тите години на минатиот век повторно предизвика контроверзни дискусии [4, 5].
Поправка на ингвинална хернија според SHOULDICE
Во моментов тоа е најважниот метод на зашивање. Принципот се состои во зајакнување на задниот wallид на ингвиналниот канал со удвојување на неисправната трансверзалис фасција со помош на два континуирани, не-апсорбирачки редови на конци и прицврстување на мускулите ингвиналниот лигамент (слика 1).
Поправка на ингвинална хернија според Лихтенштајн
Во овој хируршки метод, задниот wallид на ингвиналниот канал е засилен со не-апсорбирачки алопластичен материјал - обично полипропиленска мрежа (слика 2). Како и со постапката Shouldice, ова се постигнува преку трансвингинален или преден пристап. Оваа мрежа е фиксирана без напнатост на ингвиналниот лигамент и на мускулите на внатрешниот коси спој и затоа е грбна на надворешната апонеуроза. За да помине формирањето на сперматичниот мозок, потребно е да се пресече оваа мрежа на страничната страна. Главната предност е што ова е релативно лесна хируршка процедура за учење. Поправката на Лихтенштајн е особено погодна за пациенти со голема ингвинална хернија или за пациенти за кои е избрана регионална анестетичка постапка.
Лапароскопска трансабдоминална пластика за лепенки (TAPP)
Прво, се прави лапароскопија преку инфраумбиликален засек. Потоа, од абдоминалната празнина, перитонеумот се сече преку соодветниот регион на препоните и се расчленува. Затоа, тоа е дорзален пристап. По целосна дисекција и репозиционирање на хернијалната кеса, се поставува мрежа на таков начин што потенцијалните хернијални портали се што е можно поцентрални. Пред перитонеумот повторно да се затвори со конци, лепенката е фиксирана на вентралниот абдоминален wallид со помош на ви forушкар, особено кранијален и медијален (слика 3).
Ендоскопска операција за преперитонеална лепенка (ТЕП)
Иако постојат решителни разлики во постапката, крајниот резултат на ТЕП (слика 4) е идентична форма на поправка во споредба со ТАПП. Од инфраумбикален засек - исклучиво екстраперитонеално - ингвиналниот регион се достигнува и се подготвува преку обвивката на ректусот, по што првично е вклучен преперитонеалниот простор расечен во систем на балони. По повторното позиционирање на хернијалната кеса, исто така се поставува мрежа во преперитонеалниот простор. Испуштањето на СО2 под визуелна контрола овозможува да се отстрани каква било фиксација на лепенката. Поради строго вонземната процедура, потенцијална повреда на интраабдоминални органи е скоро невозможна; од друга страна, оваа постапка е технички побарувачка од TAPP поради „потесниот простор“.
Особено во случај на билатерални хернии кои постојат синхроно, ТЕП или ТАПП практично се наметнува како резултат на нискиот материјал и време, дополнителни трошоци со постојан стрес за пациентот.
Врз основа на увидот дека во моментов не постои универзален метод за поправка, најважните опишани методи не треба да се гледаат во конкуренција еден на друг, туку се надополнуваат едни со други во форма на концепт на комплементарна терапија [6, 8]. Општата грижа за сите примарни хернии - особено за младите возрасни - сигурно ќе биде претерано третирана со процедура на мрежа. Минимално инвазивен метод се препорачува најдоцна на возраст помеѓу 50 и 65 години [1] и потоа (види Табела 2). Особено, зголемувањето на хроничните болести и уставните фактори како што се дебелината и општата слабост на сврзното ткиво претставуваат зголемување на ризикот од повторна појава и им овозможуваат на овие пациенти да имаат корист на посебен начин од (минимално инвазивна) постапка за крпење [9, 10].
Компликации и последователна грижа
Ингвиналните хематоми се јавуваат во 10% од случаите, но ретко бараат интервенција. Локалните инфекции на рани или се третираат конзервативно (антибиоза, локално ладење) или треба повторно да се отворат (секундарно заздравување на раните). Последното особено треба да се плаши ако се користи алопластичен материјал во методот на поправка. Тогаш може да биде неопходна повторна операција со експлантација на вметнатата мрежа. Друг проблем е синдромот на хронична болка по операцијата на ингвинална хернија, кој во литературата се проценува на 5-15% од случаите, во зависност од авторот. Отекување на тестисите, атрофија или исхемичен орхитис се исклучително ретки. Стравот што епизодно се појавува дека употребата на пластични мрежи само по себе може да доведе до нарушување на плодноста, во моментов не е докажан.
Најважната крајна точка е и ќе остане појава на повторување на хернија на долг рок. Во сите тековни, релевантни мета-анализи, стапката на повторување покажува дека методите на мрежа се значително супериорни во однос на чистите методи на шиење [7].
За време на следната нега од страна на матичниот лекар, прво треба внимателно да се проверат состојбите на раната. Посебно внимание треба да се посвети на распламтени знаци на воспаление со оток, црвенило, прегревање, гнил секрет и зголемена болка. Треба да се разликуваат серомите, придружени со оток без знаци на воспаление. Кога се користи алопластичен материјал, генерално треба да се избегнува пункција на сероми. Конците може да се отстранат помеѓу 7-ми и 10-ти ден. Не се потребни други програмирани последователни прегледи.
Хернија на абдоминалниот wallид
Хернијата на абдоминалниот wallид е претежно инцизионална хернија во смисла на доцна компликација по лапаротомија. Покрај тоа, папочните хернии и епигастричните хернии, исто така, можат да бидат подметнати под овој колективен термин.
Папочната хернија кај возрасниот има влезно порта на папочната анулус. Womenените се почесто погодени од мажите, а дебелината, асцитот и склоноста кон запек предиспонираат како резултат на хроничен интраабдоминален притисок и интензивен физички напор.
Во однос на бројот, сепак, инцизионалната хернија е од многу поголемо значење. Годишно се прават околу 700 000 до 800 000 лапаротомии во Германија. Според литературата, инциденцата на инцизиона хернија е помеѓу 9 и 26%, од кои околу 30% се оперирани. Затворените хернии претставуваат итна ситуација и мора итно да се презентираат на хирург, но обидот за репозиционирање - исто така од општ лекар - би бил оправдан во секој случај.
Постапки за поправка
Како хируршки процедури денес се користат две големи групи на методи за поправка: Од една страна, ова се закрпи на абдоминалниот wallид, кои се поделени на додаток, влошка и подлога според позиционирањето на алопластичниот материјал во абдоминалниот wallид. Сите тие се изведуваат со употреба на отворена техника (слика 5). Втората група се таканаречените процедури ИПОМ (Интраперитонеална мрежа на онлеј), во кои мрежата се вметнува во абдоминалната празнина или отворено, но во реалноста многу почесто лапароскопски.
Третманот на инцизивните хернии со единечен конци или какво било удвојување на фасција (на пр. Според Мајо) без употреба на алопластични материјали сега е скоро целосно напуштен поради високите стапки на повторување.
Компликации
Најважната постоперативна компликација е нарушување на заздравувањето на раните. Во споредба со ингвиналните хернии, ова се случува почесто како резултат на многу поголемата површина на раната. Поради скоро непроменливата употреба на полимерни пластични мрежи при операција на инцизивна хернија, постоперативното формирање на серома во областа на местото на имплантацијата е исто така релативно честа компликација. Миграцијата или пенетрацијата на имплантот во соседните структури на органи (мочен меур, црево, итн.) Повремено е опишана во извештаите за случаи, но генерално не игра бројно релевантна улога во операцијата на хернија.
Најважниот критериум за исход е и ќе остане појава на рекурентна хернија. Со употреба на алопластични материјали, стапката на повторување може да се намали на далеку под 10% [12].
Објавено во: Der Allgemeinarzt, 2011; 33 (5) страници 40-44