хипопротромбинемија

Протромбин или фактор на коагулација каскада II е критичен протеин во хемостазата. Намалените нивоа на протромбин доведуваат до хеморагична дијатеза. Најчеста манифестација на хиппротромбинемија е поврзана со мукокутано крварење. Сепак, крварењето исто така може да вклучува длабоки структури во сериозен недостаток на протромбин.

Хиппротромбинемија може да се добие или наследи. Добиените форми можат да бидат споредни со ниското производство или големата потрошувачка. Изолираната заработена хипопротромбинемија е обично автоимуна и се поврзува со антикоагуланси на лупус. Релативно честа форма на стекната хиппротромбинемија е недостаток на витамин К. Нивото на прокоагулантни фактори зависни од витамин К (фактор VII, IX, X) и антикоагулантни фактори (протеини Ц и С) е исто така ниско во недостаток на витамин К.

Наследениот дефицит на протромбин е редок. Опишани се два фенотипа: тип I и тип II. Кај типот I, нивото на протромбин и протромбинската активност се намалуваат, кај типот II, активноста на протромбинот е намалена, но неговото ниво е на границата. Двете состојби се автосомно рецесивни. Генот на протромбин е на хромозомот 11. Хетерозиготите за недостаток на протромбин имаат ниво од 30-60% од нормалната вредност. Хетерозиготите обично се асимптоматски.

Во заработена и наследна хипопротромбинемија морталитетот и морбидитетот зависат од нивото на циркулирачкиот фактор II. Ризикот е 10-40% кај големи дефицити, 2-10% кај умерени дефицити и помалку од 2% кај благи. Крварење опасно по живот, вклучително и интракранијална хеморагија е опишан кај новороденчиња со сериозен недостаток на протромбин. Тежок недостаток на протромбин често доведува до спонтан абортус и фетална смрт. Целосен недостаток на протромбин не е пријавен кај луѓето, бидејќи не е компатибилен со животот.

Третман на хипопротромбинемија зависи од основната етиологија. Се достапни протромбински производи од плазма. Витамин К-1 се користи во недостаток на витамини, како и при предозирање со варфарин. Кај автоимуни болести третманот е имуносупресивен. Кога еритематозус е поврзан со третман стероиди, интравенски имуноглобулин, замрзната плазма или азатиоприн тој е ефикасен во намалување на антикоагуланси, зголемување на нивото на протромбин и контрола на крварењето. Во недостаток на витамин К и предозирање со варфарин, витамин К е третман.

Неколку пациенти со еритематозен лупус и хипопротромбинемија, секундарно на антикоагуланси на лупус, се обновија спонтано. Имуносупресивната терапија успешно го контролира крварењето и го зголемува нивото на протромбин кај повеќето пациенти, иако некои покажуваат симптоми на релапс по прекинувањето на терапијата. Прогнозата за пациенти со наследен протромбински дефицит варира. Степенот на недостаток не секогаш ја предвидува клиничката еволуција.

Патогенеза и причини

Хомеостаза на протромбин во каскада на коагулација.
Во каскадата на коагулација на крв, протромбинот се расцепува со факторот Xa и се формира тромбин, активна серумска протеаза. Протеолитичката реакција се одвива на фосфолипидната површина на тромбоцитите и бара калциум. Тромбинот е одговорен за поттикнување на тромбоцитна агрегација и активирање на модификаторите на каскадната коагулација. Го претвора фибриногенот во фибрин, кој потоа се полимеризира и формира тромб околу агрегатот на тромбоцити. Тромбинот го претвора факторот XIII во фактор XIIIa, ензим кој ги стабилизира фибринските полимери. Протромботичните ефекти на тромбинот на крајот се потиснуваат со врзување на тромбин со тромбомодулин на површината на ендотелните клетки за да се формира комплекс кој го активира протеинот Ц. Протеинот Ц потоа ги деградира факторите Va и VIIIa за да ја инхибираат каскадата на згрутчување.
Тромбинот исто така има функции на цитокин и фактор на раст, предизвикувајќи митоза и хемотакса во клеточните линии, вклучувајќи мазни мускули, фибробласти, ендотелијални клетки и фагоцити. Намаленото ниво или недостаток на протромбинска активност доведува до недостаток на формирање на тромб и агрегација на тромбоцити.

Патофизиологија на хиппротромбинемија.
Хиппротромбинемија може да се добие или наследи. Добиените форми можат да бидат споредни со ниското производство или големата потрошувачка. Изолираната заработена хипопротромбинемија е обично автоимуна и се поврзува со антикоагуланси на лупус. Релативно честа форма на стекната хипопротромбинемија е недостаток на витамин К. Нивото на прокоагулантни фактори зависни од витамин К (фактор VII, IX, X) и антикоагулантни фактори (протеини Ц и С) е исто така ниско со дефицит на витамин К.

Наследениот дефицит на протромбин е редок. Опишани се два фенотипа: тип I и тип II. Кај типот I, нивото на протромбин и протромбинската активност се намалуваат, кај типот II, активноста на протромбинот е намалена, но неговото ниво е на границата. Двете состојби се автосомно рецесивни. Генот на протромбин е на хромозомот 11. Хетерозиготите за дефицит на протромбин имаат ниво од 30-60% од нормалната вредност. Хетерозиготите обично се асимптоматски.

Исто така е пријавена хипопротромбинемија секундарна на употребата на бета-лактамски антибиотици, поврзана со намалена достапност на витамин К преку губење на цревната флора или предизвикана од директно мешање во хепаталниот циклус на витамин К.

знаци и симптоми

Пациентите со наследна тешка хипопротромбинемија имаат клинички манифестации во детството, додека пациентите со лесни форми имаат клинички манифестации на различна возраст. Недостаток на витамин К е чест кај децата. Пациентите со автоимуна хипопротромбибинемија имаат почеток на болеста на која било возраст. Стекнатата хипопротромбинемија поврзана со лупус е почеста кај жените отколку кај мажите.
Најчестите клинички манифестации на хипопротромбинемија вклучуваат крварења на мукозните, меките ткива и хемартроза. Тежок недостаток на протромбин може да предизвика длабоко крварење, вклучувајќи мускули, интракранијални, папочни, постоперативни и менорагија. Тешкото крварење предизвикува анемија со придружни симптоми. Пациенти со антикоагуланси на лупус може да имаат други симптоми на автоимуно заболување.

Симптомите поврзани со хиппротромбинемија вклучуваат:
- модринки, епистакса, продолжено крварење по траума, вадење на заб или операција
- крварење на оралната мукоза
- мелена, хематохезија, хематурија
- интракранијална хеморагија, хемартроза, менорагија.

Кај стекнатата и наследна хипопротромбинемија, морталитетот и морбидитетот зависат од нивото на циркулирачкиот фактор II. Ризикот е 10-40% кај големи дефицити, 2-10% кај умерени дефицити и помалку од 2% кај благи. Крварење опасно по живот, вклучително и интракранијална хеморагија, е опишано кај новороденчиња со сериозен недостаток на протромбин. Тежок недостаток на протромбин често доведува до спонтан абортус и фетална смрт. Целосен недостаток на протромбин не е пријавен кај луѓето, бидејќи не е компатибилен со животот.

Дијагностички

Лабораториски студии:
- протромбинско време или INR и делумно активирано тромбопластинско време се покачени кај хипопротромбинимија, но не се специфични
- ќе се утврди активноста и присуството на други фактори зависни од витамин К: фактор VII, IX, X
- ќе се процени недостаток на витамин К, заболување на црниот дроб, нивоа на варфарин
- во случаи поврзани со еритематозус на лупус, се проценува присуството на антикоагуланси на лупус
- во наследни случаи, недостаток на протромбин се проценува и кај членовите на семејството
- времето на крварење не е корисен тест за проценка на хипопротромбинемија
- Агрегацијата на тромбоцитите или проценката на функцијата на тромбоцитите не се корисни за хипопротромбинемија
- тромбоеластографија и тест за генерирање тромбин се абнормални кај хипопротромбинемија.

Диференцијална дијагноза е предизвикана од следниве состојби: дисеминирана интраваскуларна коагулација, дисфибригенемија, хемофилија, предизвикана од хепарин тромбоцитопенија, имунолошка тромбоцитопенична пурпура, синдром на тромбоцитопенија - отсутен радиус, болест на Вилбранд, тромбостенија на Гланзман, војна на витамин К, дефицит на витамин К.

Третман

Првичниот третман на хиппротромбинемија е да се контролира крварењето. Достапни се бројни производи што содржат протромбин. Замрзната плазма содржи 1 U/mL протромбин. Лесно е достапен и содржи други фактори кои можат да бидат корисни во хипопротромбинемија поврзана со повеќе недостатоци на факторот на коагулација.
Третманот на хиппротромбинемија зависи од основната етиологија. На располагање се протромбински плазма производи. Витамин К-1 се користи при недостаток на витамини, како и при предозирање со варфарин. Во автоимуни болести третманот е имуносупресивен. Кога еритематозус лупус се комбинира со третман со стероиди, интравенски имуноглобулин, замрзната плазма или азатиоприн тој е ефикасен во намалување на антикоагуланси, зголемување на нивото на протромбин и контрола на крварењето.

Во недостаток на витамин К и предозирање со варфарин, витамин К е третман. Витамин К може да се дава интравенски или орално. Епсилон аминокапроична киселина може да биде корисно во минимизирање на сериозноста на мукозните крварења.
Неколку пациенти со еритематозен лупус и хипопротромбинемија, секундарно на антикоагуланси на лупус, се обновија спонтано. Имуносупресивната терапија успешно го контролира крварењето и го зголемува нивото на протромбин кај повеќето пациенти, иако некои покажуваат симптоми на релапс по прекинувањето на терапијата.

Прогнозата за пациенти со наследен протромбински дефицит варира. Степенот на дефицит не секогаш предвидува клинички тек. Крварење опасно по живот, вклучително и интракранијална хеморагија, е опишано кај новороденчиња со сериозен недостаток на протромбин. Тежок недостаток на протромбин често доведува до спонтан абортус и фетална смрт. Целосен недостаток на протромбин не е пријавен кај луѓето, бидејќи не е компатибилен со животот.
Кај стекнатата и наследна хипопротромбинемија, морталитетот и морбидитетот зависат од нивото на циркулирачкиот фактор II. Ризикот е 10-40% кај големи дефицити, 2-10% кај умерени дефицити и помалку од 2% кај благи.