Хируршка терапија на метастази во црниот дроб кај колоректален карцином
Хируршки третман на хепатални метастази во колоректален карцином
Нојман, Улф Петар; Нојхаус, Петар; Зехофер, Даниел
Позадина: Хепаталниот метастатски колоректален карцином долго време се сметаше за неизлечива болест. Напредокот во хируршката терапија за овие пациенти резултираше со значително подобрување на прогнозата. Првично, беа оперирани само пациенти со ограничено оптоварување на туморот на црниот дроб (5 см, екстрахепатична манифестација на тумор или маргина на ресекција без тумор од 5 см, кои беа излекувани со соодветна хируршка терапија, како што беше направена анализа од Томлинсон и сор. Неодамна покажа (7). Од 102 пациенти Со период на следење без тумор повеќе од 10 години по ресекција на колоректални метастази во црниот дроб, само еден пациент разви релапс подоцна од 10 години.
Периоперативни компликации
Ресекциите на црниот дроб сега се изведуваат безбедно и ефикасно. Смртноста по ресекција на црниот дроб беше околу 5 проценти пред 1990 година, додека поновите студии редовно документираат вредности помеѓу 1 и 2 проценти (3). Оваа намалена периоперативна леталитет се постигнува и покрај сè поопсежните ресекции на црниот дроб.
Долгорочни резултати на ресекции на црниот дроб
По ресекција на метастази во колоректалниот црн дроб, стапките на 5-годишно преживување од над 40 проценти се постигнуваат со соодветен избор на пациент (5, 6, 8, 9, e6, e9, e19 - e22). Ова е особено точно за пациенти кои неодамна биле оперирани (графички gif ppt). До две третини од пациентите развиваат повторување на туморот, што пак влијае на црниот дроб во половина од случаите (e23). Фонг и др. покажа во една од најголемите серии со 1.001 пациент дека не само пациентите со R0 ресекција имаат корист од операцијата со 5-годишна стапка на преживување од 37 проценти, туку и по ресекција на R1, т.е. ресекција на микроскопски врв Тумор до 20 проценти од пациентите 5 години по операцијата се уште живи.
Прогностички параметри
Постојат многу резултати за прогноза (Табела 1 gif ppt), кои имаат за цел да го предвидат ризикот од релапс или долгорочно преживување по ресекција на црниот дроб врз основа на параметрите што треба да се соберат предоперативно. Трите системи за бодување кои најчесто се користат во операцијата на црниот дроб се оние од Нордлингер, Фонг и Ивацуки (2, 9, e24). Дури и ако овие се разликуваат во индивидуалните параметри, заедничко за сите оценки е дека ако се присутни неколку фактори на ризик, т.е. низок резултат, ризикот од релапс е мал, додека ако се присутни сите фактори на ризик, предвиденото долгорочно преживување е под 10 проценти. Ниту еден од предоперативно познатите прогностички параметри не ги идентификува со сигурност оние пациенти кои немаат корист од хируршка терапија. Одлучувачкиот прогностички фактор, кој е потврден во сите студии, е ресекциска линија без тумор (10, 11, e25, e26).
Повторени ресекции на црниот дроб за релапси
Повторувања по ресекција на колорактални метастази во црниот дроб се јавуваат во 60 проценти од случаите. Околу половина од ова се манифестира повторно во црниот дроб (12, e23, e27, e28). Како општо правило, ако постои можност за куративна ресекција, ова исто така треба да се разгледа во случај на релапс. Постоперативната смртност и морбидитет со обновена ресекција на црниот дроб не е поголема во искусни центри отколку при примарна операција.
Во студијата за вторите интервенции кај 94 пациенти со повторливи колоректални метастази во црниот дроб, преживувањето по 5 години беше 38 проценти (12). Ако е можна целосна ресекција на туморот, операцијата е индицирана и кај пациенти со повторување на колоректални метастази (Слика 1).
Стратегии за зголемување на процентот на оперативни метастази
Во моментов, само околу 10-20 проценти од пациентите со метастази во колоректалниот црн дроб се дури и подобни за хируршки третман. Поради анатомската локација на метастазите, ограничената функција на преостанатите остатоци од црниот дроб и општата состојба на пациентот, опциите за ресекција често се ограничени. За да може да се оперира повеќе пациенти, развиени се различни стратегии.
Предоперативна хемотерапија (намалување)
Доколку колоректалните метастази во црниот дроб не се ресецираат, се наведува системска хемотерапија. Околу 20 проценти од метастазите реагираат на режим со 5-флуороурацил (5-FU) и фолна киселина (4). Во комбинација со понови препарати како што се оксалиплатин или иринотекан (CPT-11), стапката на одговор се зголемува до 60 проценти (e29). Компилација од релевантни студии за „спуштање“ на метастази во колоректалниот црн дроб од Фолпрехт и сор. покажа дека стапките на ресекција корелираат со стапките на одговор (4).
Првата голема серија за ова беше објавена во 1996 година од Бизмут и сор. (13) и ажурирани во следните години (14, e30). 5-годишното преживување беше 40 проценти (95 проценти интервал на доверба: 33 до 68 проценти) и беше споредлив со оној на пациентите со примарно ресектабилни метастази во црниот дроб.
Дополнителни студии и ретроспективни анализи се дадени во Табела 2 (гиф ппт). Главен фактор на нарушување во претходните студии за неоадјувантна хемотерапија е изборот на пациенти. Во проспективните студии кај пациенти со метастази ограничени на црниот дроб, не само што се разликуваат критериумите за утврдување на не-ресектабилност, тие честопати се слабо дефинирани. Аргумент против употребата на неоадјувантни стратегии за примарно ресектабилни метастази во црниот дроб е дека сите сегашни хемотерапевтски агенси имаат хепатотоксични несакани ефекти. Оксалиплатин може да доведе до синусоидална опструкција („син црн дроб“), а иринотеканот може да предизвика хепатална стеатоза или стеатохепатитис (e31 - e34). Овие промени се поврзани со значително зголемување на периоперативните компликации и, според анализата на Ваути и сор. исто така со значително зголемена смртност од 90 дена по претходна терапија со иринотекан (15).
Емболизација на порталната вена
Повремено, една или повеќе метастази се технички ресекционирани, но ресекцијата не е можна поради недоволниот волумен на преостанатиот црн дроб. За да се минимизира ризикот од постоперативна хепатална инсуфициенција, селективната емболизација на порталната вена или лигатурата на гранката на порталната вена на лобусот на црниот дроб што носи тумор може да предизвика исилатерална атрофија и контралатерална хипертрофија. Порталната венска емболизација секогаш треба да се земе предвид ако преостанатиот волумен на црниот дроб е помал од 30 проценти од нормалниот волумен на црниот дроб и не се вклучени најмалку два соседни сегменти на црниот дроб. Од хируршко-технички причини, лево-страничните сегменти на црниот дроб 2 и 3 се особено погодни за оваа постапка. Во случај на нецирозен црн дроб, емболизацијата на порталната вена може да постигне 40-60 проценти хипертрофија на контралатералниот лобус на црниот дроб. Сè уште не е утврдено со сигурност дали стимулот на хипертрофија исто така го забрзува растот на туморските нодули (16, e35). Податоците за морбидитет, морталитет и долгорочно преживување се споредливи со оние на стандардните ресекции на црниот дроб (16, e36 - e39).
Двостепена ресекција
Друга опција за куративна ресекција на пациенти со обемна билатерална колоректална метастаза на црниот дроб е таканаречената двостепена ресекција на црниот дроб (17, e40 - e42). За ова се предодредени пациенти со билатерални метастази во црниот дроб, кај кои, поради ризик од инсуфициенција на црниот дроб, не може да се изврши комплетна ресекција на тумор и комбинација со локална постапка за аблација. Во првата постапка, голем дел од туморскиот товар се отстранува и, по регенерација на ткивото на црниот дроб, потоа се отстрануваат преостанатите туморски јазли. Одлуката дали операцијата треба да се спроведе во една или две фази зависи од преостанатата маса и квалитет на црниот дроб (Слика 2 gif ppt) Втората операција обично се одвива по три до четири недели и доволна хипертрофија на преостанатото ткиво на црниот дроб.
Локално уништување на туморот и хибридни процедури
Неодамна, локалните методи за аблација, како што се криотерапија или радиофреквентна аблација (RFA), се повеќе се користат за уништување на туморот на самото место. Најдобро проучен метод е XRF. RFA може да се изврши перкутано, лапароскопски и хируршки, а во моментов се користи за тумори со дијаметар до 5 см.
Лентиони и сор. неодамна извести за повеќецентрична студија на 423 пациенти со вкупно 615 метахронични колоректални лезии кои биле третирани со RFA. Средната големина на туморот беше 2,7 см (18). Кај оваа група на пациенти, локалната туморска прогресија е пронајдена кај 25 проценти од пациентите, со стапки на преживување од 1, 3 и 5 години, од 86 проценти, 47 проценти и 24 проценти. Ова одговара на податоците од Абдала и сор., Според кои, по RFA поверојатно е локална прогресија на туморот отколку по хируршка ресекција (19, e43). RFA генерално се поврзува со низок морбидитет и морталитет. Бидејќи во моментов нема потенцијални податоци за локалните процедури за аблација во споредба со куративната ресекција на црниот дроб, постапката не може да се препорача како алтернатива на ресекцијата на црниот дроб, туку како дополнителен, дополнителен инструмент за целосно уништување на туморот кај инаку не-R0-ресекционирани пациенти да се достигне.
Нови критериуми на ресектабилност
Врз основа на моменталната студија, индикацијата за ресекција на колоректални црн дроб метастази на туморски биолошки и клинички карактеристики се префрли на новиот критериум за целосна ресекција на интра- и екстрахепатични туморни манифестации.
Треба да се ресецираат метастази на црниот дроб ресекционирани на R0, ограничени на црниот дроб. Поради сè покомплексната проценка на ресектабилноста, секој пациент со метастази во колоректалниот црн дроб мора да биде претставен на хирург искусен во хепатобилијарна хирургија пред да започне со терапија. За попрецизна проценка на постоперативната функција на црниот дроб, може да се користи КТ волуметрија, која може да го предвиди преостанатото ткиво на црниот дроб со точност од ± 10 проценти.
Рестакталните метастази се присутни доколку се исполнети следниве критериуми:
• Исклучување на ресектабилна манифестација на екстрахепатичен тумор
• Паренхима инфекција 5 см или ≥ 3 нодули) постигнаа значително подобро преживување ако примат адјувантна хемотерапија. Здружената анализа на студијата FFCD, меѓу другите, исто така, постигна предност за адјувантна терапија со 5-FU, што покажува позитивен тренд и за прогресија и за целокупно преживување (23). Овие податоци ветуваат заради режимот на субоптимална хемотерапија од денешна перспектива и се поддржани од податоците на Паркс и сор. поддржан. Во кохортна анализа на 792 пациенти по ресекција на метастази во колоректален црн дроб, овие автори беа во можност да покажат предност на преживување со адјувантна терапија со 5-FU (24). Средното преживување беше 47 месеци наспроти 36 месеци.
Нордлингер и сор. ги објави податоците на студијата EORTC 40 983 оваа година, која споредува неоадјувантна терапија со FOLFOX (фолна киселина, 5-FU, оксалиплатин) пред и по ресекција на црниот дроб само со ресекција. Во анализата „намера за лекување“, студијата не успеа да ја постигне целта за подобрено 3-годишно преживување без прогресија кај 182 пациенти во секоја група. Преживувањето без тумор беше 28,1 процент само по операцијата и 35,4 проценти во групата ФОЛФОКС (25). Сепак, студијата покажа значително подобрено 3-годишно преживување без тумор кај сите пациенти кои можат да се проценат целосно. Податоците за целокупното преживување сè уште не се достапни. Исто така, треба да се напомене дека постоперативните компликации се зголемени во групата хемотерапија, но без влијание на постоперативната смртност.
Во сегашно време, авторите сметаат дека предоперативната хемотерапија треба да биде резервирана само за пациенти со маргинално ресектабилни метастази во црниот дроб. Овие вклучуваат пациенти со изразен товар на тумор со повеќе метастази во црниот дроб и манифестации на екстрахепатичен тумор. Основата за овие размислувања е доброто преживување на овие пациенти со првично не-ресектабилни метастази во црниот дроб со големо оптоварување на туморот, кои се ресектабилни по намалувањето со хемотерапија.
заклучок
Резултатите од операцијата за метастази за колоректален карцином значително се подобрија во последниве години. Ова се заснова на напредок во слики, во периоперативен и хируршки третман и во воведување на потентни протоколи за хемотерапија. Клиничко-патолошките фактори како што се големината на туморот, бројот на јазли на туморот и манифестацијата на екстрахепатичен тумор во моментов веќе не се контраиндикации за ресекција на црниот дроб. Фокусот е на потребата да се постигне целосна ресекција на R0. Истовремената хемотерапија треба да се разгледа особено кај пациенти со неповолен профил на ризик. Концептите за неоадјувантна терапија се резервирани за пациенти со маргинални ресектабилни метастази. Неотповикливоста на метастазите во црниот дроб мора да ја разјасни хирург кој има искуство со операција на метастаза во црниот дроб.
Конфликт на интереси
Проф. Неухаус доби поддршка за студии, такси за предавање и надомест на патни трошоци од Мерк и поддршка за студии и надомест на патувања од Рош.
ПД Зехофер изјавува дека нема судир на интереси како што е дефинирано со упатствата на Меѓународниот комитет на уредници на медицински журнали.
Проф. Неухаус доби поддршка за студии и грантови за патувања, конвенции и истражувања од Новартис, Астелас, Рош, Фајзер, Мерк и Вајет.
Датуми на ракописи
Преземено: 16 јануари 2009 година, прифатена ревидирана верзија: 21 јули 2009 година
Адреса за авторот
Проф. медицински Улф Питер Нојман
Хируршка клиника и поликлиника
Универзитетска клиника на RWTH Ахен
Pauwelsstrasse 30
52074 Ахен
Е-пошта: [email protected]
РЕЗИМЕ
Хируршки третман на хепатални метастази во колоректален карцином
Позадина: Колоректалниот карцином со метастази во црниот дроб долго време се сметаше за неизлечива болест. Неодамнешниот напредок во хируршкиот третман значително ја подобри прогнозата на погодените пациенти. На почетокот, операцијата беше извршена само кај пациенти чиј товар на хепаталниот тумор беше мал (