Хируршки третман на стресна уринарна инконтиненција кај жени - медицински написи
уролози
Град Орадеа, Клиничка болница за итни случаи во округот Орадеа
Изборот на најдобра хируршка процедура при решавање на овие пациенти зависи од голем број фактори, од кои искуството и обуката на хирургот се многу важни. Без оглед на познатите придобивки од хируршката интервенција, недостатокот на искуство и знаење на хирургот може да доведе до неизвесен исход и неповратни компликации.
Во хируршки третман на стресна уринарна инконтиненција, понекогаш е потребна придружна, комплементарна хирургија, како што е санирање на пролапс на гениталиите, извршување на хистеректомија или поправка на уринарна фистула. Кога е неопходна таква операција, важно е секоја комплементарна постапка да се изврши правилно.
Најкористените техники се колпосуспензија и монтирање на субуретралните ленти на „без напон“. Колпосуспензиите, или отворени или лапароскопски, вклучуваат подигнување на ткивата близу вратот на мочниот меур и проксималната уретра и нивно прицврстување на отпорните структури на карличниот wallид. Сеуште се користат традиционални сунжетрални ленти и техники за инекции.
I. Техника на Бурч.
Операцијата Бурч се заснова на фиксирање на вратот на мочниот меур на лигаментот Купер, така што се доведува во нормална анатомска положба со цел еднообразно пренесување на зголемен интраабдоминален притисок на вратот и проксималната уретра и сè уште се смета за една од најдобрите формули, дури и ако механизмот за одржување континентот не е многу добро разбран.
Операцијата може да доведе до целосно или нецелосно задржување, продолжена постоперативна болка, продолжено време на хоспитализација, особено кога операцијата се изведува отворено. Во литературата е ценето дека интервенцијата не треба да се прави, претставува нестабилност на пациентот и детрузор или ослабени пубуретрални лигаменти. Овие компликации може да се избегнат, но ефектот на континенција може да се добие не со закотвување на вратот, туку со поддршка на средната уретра и зајакнување на сумуртената хамак.
III. Субуретрални ленти без напнатост (ТВТ, ИВС).
Во 60-тите и 70-тите години, хируршкиот успех се засноваше на репозиционирање на вратот на мочниот меур во неговата анатомска позиција, засновано на теоријата за пренос на притисок на Ајнхорнингс. Меѓутоа, во 90-тите години, интересот се пренасочи кон проучување на координираното дејство на мускулните и фасцијалните компоненти опишани во интегралната теорија на Петрос и Улмстин и теоријата на хамак на Де Ленси. Така, се појавува концептот за враќање на поддршката на уретрата, пред тој за репозиционирање на вратот и уретрата. Овој нов концепт сега е основа за поставување на субуретрални ленти без напнатост, што се претвора во поддршка на уретрата и не негово фиксирање во неприродна положба.
ТВТ и ТОТ станаа референтни процедури за корекција на стресна уринарна инконтиненција. Објавените податоци покажуваат дека успехот на ТВТ е успешен помеѓу 85% и 95% по различни студии со надзор над 5 години .
Техника на ТОТ (лента со трансбатуратор лента).
Првпат беше опишано од Емануел Делорм во 2001 година. Постојат две техники што се користат за вметнување на лентата низ отворот на ролетната - однадвор до внатре (надворешно-опишано од Делорм) и однатре кон надвор (внатре-надвор опишано од Левал).
Надворешната техника, одвнатре кон надвор, вклучува иста сусеретрална дисекција, а спроводните уреди на лентата ќе го пробијат медијалното лице на внатрешниот мускул на обтураторот над ишијас гранката на срамната коска. Со маневрирање за да ги ротирате раката и уредот нанадвор, врвот на иглата ќе стигне до кожата со почитување на истите анатомски стапки. Уредите за поставување ленти се различни од оние што се користат во техниката за аут-ин. Лизгачки и водечки уреди се користат за да се обезбеди правилна насока на иглата.
во литературата се смета дека е без ризик отколку техниката за излегување и е полесна за изведување, бидејќи субуретралниот засек е помал, а латеро-уретралната дисекција е минимална.
Сепак, авторот смета дека оваа техника, во случај на неправилно почитување на времето на работење или во случај на лизгање на иглата на гранката на ишијасот, може да доведе до оштетување на нервот и срамната артерија.
Понекогаш, со цел да се врати континентот, покрај монтирање на лентата, мора да се извршат и дополнителни интервенции, бидејќи е познато дека покрај хамакот на уретрата, во одржувањето на континентот учествуваат и вагиналната импровизирана лежалка и надворешниот уретрален лигамент.
Надворешниот лигамент на уретрата обезбедува фиксација на уретралниот меус во срамната коска овозможува движење на вагината во три насоки. Од друга страна, познат е придонесот на пубокоцигеалниот мускул во постигнувањето на континентот; со договор, ја повлекува вагината со компресија на уретрата и помага да се постигне континент - дотолку повеќе што мускулните влакна на пубокоцигеалниот мускул брзо се собираат со влакна кои се собираат веднаш со зголемување на интраабдоминалниот притисок.
Затоа, за да биде ефикасен механизмот на континенција, надворешниот уретрален лигамент мора да се скрати и вагиналниот импровизиран лежај да се затегне со фиксација на пубокоцигеалниот мускул. За да се постигнат овие цели, Папа-Петрос препорачува монтирање на субуретралната лента, не преку средна засек, туку преку две парауретрални засеци.
Овие засеци се можни кога парауретралните жлебови не се длабоки, а особено се индицираат во ситуацијата кога пациентот има стресна уринарна инконтиненција, но исто така и инконтиненција поради империјалност докажана уродинамички.
Скратувањето и зајакнувањето на надворешниот лигамент на уретрата се врши со пресекување на него парауретрално, и со обновување на површината на двата краја со длабоки навои поминати во U преку вагиналниот епител од двете страни.
Фиксација на вагината во пубокоцигеалниот мускул вклучува поставување на првиот шиење во средината на уретрата за да учествува во зајакнување на сумуртената импровизирана лежалка. Beе бидат поставени две или три нишки на викрил, кои ќе останат на чекање. Иглата треба да избегнува стегање на надворешната вагинална мукоза (во близина на усната) за да се елиминира можноста за постоперативна болка. Фиксација на вагината на пубокоцигеалниот мускул со употреба на навои за чекање, ќе се изврши по монтирање на лентата земена ретропубички и пресечена на ниво на супрапубична кожа.
Пареуретралните вагинални засеци потоа ќе се зашијат со нишки од катгут или викрил.
Постоперативно, катетерот на уретро-мочниот меур ќе се отстрани, ќе се изврши тест за континенција потребен во овие ситуации. Овие жици што ја прицврстуваат вагината на пубокоцигеалниот мускул може да бидат премногу затегнати и може да се појави постоперативно задржување на урината. Затоа овие нишки ќе се затегнат во зависност од количината на излачена урина при притискање на мочниот меур исполнет со 300 ml течност.
Лентите што се користат за поддршка на уретрата се полипропиленски материјали во различни конфигурации во зависност од компаниите што ги продаваат. Хистолошките студии покажаа дека полипропилен е синтетички материјал добро толериран од телото, со мал ризик од инфекција и ерозија на уретрата.
Тие се скапи материјали, што го натера авторот да користи автологни импланти собрани од „широката фасција“ за одреден временски период. Тие имаат предност да не бидат отфрлени од телото, стапката на ерозија е помала и нивната инфекција може да се контролира со антибиотици. Сепак, отстранувањето на имплантантот го продолжува времето на работење, генерира грозни лузни, поради што тие не се прифаќаат лесно, особено кај млади жени.