Хочкинов лимфом - симптоми, дијагноза, терапија Yellowолт список

Хочкиновиот лимфом е малигна туморска болест на лимфоидното ткиво што се јавува претежно кај млади возрасни лица и во денешно време може да се излечи во многу случаи или да се доведе во долготрајна ремисија.

Хочкинов лимфом: преглед

Хочкинова болест, Хочкинов лимфом (ХЛ), порано: лимфогрануломатоза или лимфогранулома, ингл. Хочкинова болест (ХД)

дефиниција

Хочкиновиот лимфом е примарна, малигна неоплазма на лимфното ткиво што започна со клон на Б-клетките. Патохистолошки, се карактеризира со големи мононуклеарни Хочкинови клетки и мултинуклеарни клетки на Рид-Стернберг и со тоа се разликува од не-Хочкиновите лимфоми. Клетките Рид-Стернберг се неопластични џиновски клетки кои имаат најмалку две големи истакнати нуклеоли, на кои им го должат името „бувови клетки на окото“. Хочкиновите клетки и клетките на Рид-Стернберг често се скратени како ХРС во специјалистичката литература. Друга карактеристика на Хочкиновиот лимфом е дека вистинските клетки на ракот претставуваат малцинство во туморското ткиво. Тие се опкружени со реактивно воспалително ткиво кое содржи лимфоцити, еозинофили, неутрофили, хистиоцити и плазма клетки.

Клинички, Хочкиновиот лимфом се карактеризира со фактот дека отокот на погодените лимфни јазли е безболен. Исклучок е болка во алкохол, во која погодените лимфни јазли болат кога пациентот пие алкохол. Болка во алкохол е ретка, но се смета за патогномонична за Хочкиновиот лимфом. Хочкиновиот лимфом исто така може да предизвика симптоми на треска, чешање, потење и губење на тежината, кои се сумирани под терминот Б симптоми.

Името Хочкин лимфом потекнува од британскиот лекар и патолог Сер Томас Хоџкин, кој прв го опиша во 1832 година.

Хистолошки подвидови

Следниве четири подвидови на Хочкинов лимфом може да се разликуваат врз основа на хистолошката слика:

нодуларен склерозирачки тип (65% од случаите)
Мешан тип (25% од случаите)
класичен Хочкинов лимфом, богат со лимфоцити (4% од случаите)
Класичен Хочкинов лимфом со неколку лимфоцити (1% од случаите)

Епидемиологија

Хочкиновиот лимфом е одговорен за околу 0,5% од случаите на рак во западниот свет. Кај млади луѓе на возраст од 15-29 години, Хочкиновиот лимфом претставува повеќе од 10% од сите карциноми.Во Германија, околу 160 деца и адолесценти развиваат Хочкинов лимфом секоја година. Додека преваленцата е мала кај средовечните луѓе, таа повторно се зголемува кај старите луѓе (75-84 години).

Womenените и мажите на млада возраст се погодени подеднакво често. Во постара возраст преваленцата е поголема кај мажите отколку кај жените. Во 2014 година, околу 1030 жени и 1.340 мажи биле дијагностицирани со Хочкинов лимфом во Германија. Смртноста на 100.000 луѓе годишно е 0,3 за жени и 0,5 за мажи.

причини

Причините за Хочкиновиот лимфом се нејасни. Сепак, опишани се врските помеѓу следниве фактори и развојот на Хочкиновиот лимфом:

наследна предиспозиција
Добро вработување во преработка на дрво
Третман со фенитоин
Зрачење или хемотерапија
Инфекции, на пр. Б. со вирусот Епштајн-Бар, микобактериум туберкулоза, вирус на херпес тип 6, вирус на хумана имунодефициенција (ХИВ)
Имуносупресија, на пр. B. по трансплантацијата
Вродена имунодефициенција, на пример, Луис Бар синдром (Атаксија телеангиектатика), Клинефелтеров синдром, синдром на Хедијак-Хигаши, синдром на Вискот-Олдрич
Автоимуни болести, на пр. Ревматоиден артритис, целијачна болест, Сјогренов синдром, системски лупус еритематозус (СЛЕ)

Патогенеза

Хочкиновиот лимфом настанува како резултат на клоналната конверзија на Б-клетките во патогномонични клетки на Рид-Стернберг (клетки на був-око) и Хочкинови клетки. Причината е непозната. Во текот на болеста, во многу случаи се развива полека прогресивно нарушување на имунитетот со посредство на Т-клетките, како резултат на што пациентот станува подложен на вообичаени бактериски и атипични габични, вирусни и протозоални инфекции. Покрај тоа, кај напредниот Хочкинов лимфом, хуморалниот имунитет е инхибиран. Релативно ретките смртни случаи како резултат на Хочкиновиот лимфом главно се предизвикани индиректно од сепса.

Симптоми

Груб, гумен, безболен оток на лимфните јазли е обично првиот симптом на Хочкиновиот лимфом. Во 60-70% од случаите станува збор за цервикална лимфаденопатија. Кај некои пациенти, заболениот лимфен јазол боли кога пијат алкохол. Иако оваа болка во алкохол е ретка, таа е патогномонична за Хочкиновиот лимфом.

Честопати пациентите со Хочкинов лимфом страдаат од симптоми на Б (придружни симптоми):

необјаснета треска (> 38 ° C) често наизменична
масивно ноќно потење
несакано слабеење до кахексија
чешање
Пад во перформансите
подоцна: подложност на инфекција

Хочкиновиот лимфом обично не е ограничен на еден лимфен јазол, а може да бидат засегнати и внатрешните лимфни јазли. Слезината (спленомегалија), коскената срцевина и црниот дроб (хепатомегалија) може да влијаат секундарно.

Со големи туморни маси, следниве симптоми може да се појават како резултат на зголемен притисок и маса во погодените региони:

интрахепатична или екстрахепатична билијарна опструкција со иктерус
лимфна опструкција во карлицата или препоните со едем на ногата
трахеобронхеална компресија со диспнеа
Инфилтрација на ткивото на белите дробови со формирање на пулмонални пештери или апсцеси
Парализа како резултат на компресија на 'рбетниот мозок предизвикана од епидурална инволвираност
Хорнер синдром и парализа на гласните жици кога цервикалниот симпатичен и рекурентен нерв се компресирани од зголемени лимфни јазли.
Компресиите на нервните корени можат да предизвикаат болка во нервите.

Дијагноза

Хочкиновиот лимфом е осомничен ако има безболен оток на лимфните јазли во врска со симптомите Б опишани погоре, а особено во присуство на алкохолна болка, која е исто така опишана погоре и се смета за патогномонична за Хочкиновиот лимфом.

Ако постои сомневање за Хочкинов лимфом, мора да се земе биопсија од погодениот лимфен јазол и да се испита патохистолошки. Бидејќи симптомите на Б не се секогаш присутни, патохистолошки преглед треба да се спроведе и за секој оток на лимфните јазли со нејасна причина што постои повеќе од четири недели или покажува прогресија. Ова се користи за да се разјасни дали станува збор за Хочкинов лимфом или за друга болест.

Понатамошни истраги

Ако хистологијата потврдува сомневање за Хочкинов лимфом, степенот, фазата и специфичните фактори на ризик кои се однесуваат на терапијата мора да се спроведат при понатамошни испитувања (види подолу). да се разјасни. Понатамошните истраги вклучуваат:

Физички преглед

Во општ физички преглед, кој вклучува внимателно испитување на периферните лимфни јазли, како и стомакот (особено региони на црн дроб и слезина), сите локации што се сомнителни од клиничка гледна точка, треба да бидат документирани.

лабораторија

Следните вредности мора да се одредат со лабораториска дијагностика

Стапка на седиментација (ESR)
Крвна слика со диференцијална дистрибуција
Клиничка хемија (гама-ГТ, ГОТ, ГПТ, билирубин, креатинин, урична киселина)
Алкална фосфатаза (АП)
Лактат дехидрогеназа (LDH)
Тест за скрининг на антитела ХИВ1/2, хепатитис Б (анти-ХБ, анти-ХБц), хепатитис Ц (анти-ХЦВ)
кај жени: ß-HCG тест

Х-зраци на градите

Производство на слики во две рамнини (p.a. и странично) за да се разјасни зафатеноста на медијастиналот и факторот на ризик релевантен за терапијата „голем медијастинален тумор“ (види подолу).

Компјутерска томографија

Компјутеризирана томографија (КТ) на вратот, градниот кош и стомакот со контраст за да се најдат сомнителни лимфни јазли на грлото на матката, пазувите, торакалните и абдоминалните јазли. Контрастниот КТ на вратот, градниот кош и стомакот може да се изврши како преглед во контекст на томиографија со емисија на позитрон во целото тело во врска со компјутеризирана томографија (ПЕТ/КТ). ПЕТ/КТ се користи за почетно стадирање и како метод за стратифицирање на терапија во смисла на „зголемување на дозата“. Во случај на ПЕТ-преглед, законското здравствено осигурување не гарантира дека ќе бидат покриени трошоците. Ако сте алергични на контрастни средства, магнетна резонанца (МРИ) може да се изврши како алтернатива на КТ.

Цитологија и хистологија

Дијагнозата на Хочкиновиот лимфом треба да се постави на хистолошки преглед на цел лимфен јазол или биопсија на друг примарно заболен орган. Цитолошкиот преглед на фино иглена биопсија не е доволен. Се препорачува проценка од страна на референтен патолог.

Сонографија, МНР, конвенционални рендгенски зраци

Ако наодите од КТ и ПЕТ/КТ не се убедливи, сонографија, МНР и конвенционални рендгенски зраци (на пр. За да се процени стабилноста во случај на коскена инволвираност) или биопсија може да се користат за потврда.

Класификација на Хочкиновиот лимфом

Научниците од Универзитетот во Мичиген во градот Ен Арбор во 1971 година развија класификација на Хочкиновиот лимфом (и исто така не-Хочкинов лимфом) во фази, што и денес се користи под името Ен Арбор класификација.

Класификација на Ен Арбор

Фаза 1: Вклучување на регион на лимфен јазол (регион ЛК) на екстралимфатичен регион (локално учество надвор од лимфниот систем).
Фаза 2: Вклучување на иста страна на дијафрагмата од страна на два или повеќе региони на ЛН или локално ограничени екстраолимфатични региони.
Фаза 3: Вклучување на два или повеќе региони на лимфни јазли или екстраолимфатични органи од двете страни на дијафрагмата.
Фаза 4: Дифузна или дисеминирана инволвираност на еден или повеќе екстралимфтички органи со или без вклучување на лимфоидно ткиво.
Додаток А: Без симптоми на Б.
Додаток Б: Типични симптоми на Б.

Поделба во ризични групи

За соодветна одлука за терапија соодветна на фазата, се препорачува да се поделат пациентите во ризични групи врз основа на класификацијата Ен Арбор, земајќи ги предвид следниве фактори на ризик:

Голем медијастинален тумор> една третина од попречниот дијаметар на градите на Х-зраци или КТ-слики.
Екстранодална инволвираност: ширење на туморот надвор од лимфното ткиво (лимфни јазли, слезина, тимус, прстен на грлото на Валдејер, додатоци на Пиеровите плочи.
Стапка на седиментација ≥ 50 mm/h без симптоми на Б и ≥ 30 mm/h со симптоми на Б.
Вклучување на три или повеќе области на лимфните јазли.

ризични групи

Група на ризик (1) рани фази: фаза 1 додавање А или Б и фаза 2 А или Б без фактори на ризик.
Ризична група (2) средни (средни) фази: фаза 1 А или Б, фаза 2 А со еден или повеќе фактори на ризик, фаза 2 Б, ако факторите на ризик се високи ESR и/или lymph 3 области на лимфните јазли.
Група на ризик (3) напредни фази: фаза 2 Б, ако се присутни фактори на ризик Е и/или голем медијастинален тумор, фаза 3 А или Б, фаза 4 А или Б.

Дијагностика пред терапија

Поради можни сериозни несакани ефекти и/или долгорочни последици, основниот третман на пациентот треба да се разјасни со следниве прегледи:

Здравје на срцето: електрокардиограм, ехокардиограм
Функција на белите дробови
Функција на тироидната жлезда (TSH = стимулирачки хормон на тироидната жлезда)
Гонадална функција

Бидејќи главно се релативно млади луѓе во репродуктивна возраст кои сè уште не го завршиле планирањето на семејството, развиваат Хочкинов лимфом и терапиите можат да ја намалат плодноста или да предизвикаат неплодност, пациентите треба да бидат информирани за мерките за заштита на плодноста.

терапија

Адекватно лекување на пациентот со Хочкинов лимфом бара тесна соработка на лекари од различни дисциплини како што се хемато-онколози, патолози, психо-онколози, радиолози, специјалисти за нуклеарна медицина и зрачење терапевти, како и за дополнителна нега и матичен лекар. Ако се појават компликации или долгорочни ефекти поврзани со терапија, дополнителни специјалисти мора да бидат вклучени во третманот на пациентот. Заради овој комплексен третман, стандардизираните и квалитетни процедури се неопходни.

Германската студија Хочкин група (GHSG [германски Хоџкин студија група]) беше во можност да покаже дека учеството во клиничка студија го продолжува преживувањето без прогресија. Затоа, секој пациент со Хочкинов лимфом треба да се процени дали може да учествува во клиничко испитување.

Одлуката за терапија треба да се донесе врз основа на припадноста на пациентот на едно од трите нивоа на ризик (види погоре).

Терапија во рана фаза

Комбинирана терапија со хемо-зрачење се препорачува како примарна терапија кај Хочкиновиот лимфом во рана фаза. Изолирана терапија со зрачење не се препорачува. Исклучок се пациенти со НЛПХЛ (нодуларен лимфоцит, Хочкин лимфом, преовладувачки) во фаза IA без фактори на ризик. Треба да се третираат само со зрачна терапија.

Хемотерапија по избор е шема АБВД:

А = адријамицин (доксорубицин)
Б = блеомицин
V = винбластин
D = DTIC (дакарбазин)

Шемата ABVD треба да се спроведува во два циклуса. По завршувањето на хемотерапијата, треба да се спроведе зрачна терапија.

Терапија на средната фаза

Третман по избор за пациенти со почетна дијагноза на Хочкинов лимфом во средна фаза е комбинирана терапија која се состои од неколку (вкупно четири) циклуси на полихемотерапија проследена со локална терапија со зрачење. Пациентите> 60 години треба, доколку е можно, да се третираат со 2 циклуси BEACOPP ескалирани проследени со 2 циклуси ABVD. Ако тоа не е можно, пациентите ќе добијат 4 циклуси на АБВД. Ескалацијата на BEACOPP се состои од следниве активни состојки:

Консолидирање на терапија со зрачење треба да се спроведе по хемотерапија.

Терапија во напредната фаза

Напредниот Хочкинов лимфом генерално се третира со полихемотерапија проследена со терапија со зрачење. За возрасни на возраст од 60 години, со ХОД-асоциран Хочкинов лимфом и НЛПХЛ) и може да се прилагоди во зависност од успехот на терапијата.

Терапија со релапс

Терапијата за релапс обично се состои од високи дози на хемотерапија со автологна трансплантација на матични клетки. Сепак, предуслов за овој терапевтски пристап е успешна хемотерапија за спасување. Терапијата за спасување се смета за успешна ако се убиени> 50% од малигните клетки, односно е постигната делумна ремисија. Терапијата за спасување се состои од: Б. од четири блока на хемотерапија (со ифосфамид, гемцитабин, преднизолон, винорелбин [IGEV]), кои се даваат непосредно пред терапија со високи дози. Терапијата за спасување може да се спроведе и со брентуксимаб/ведотин или, во случај на неодговор, со друго анти-ПД1 антитело (пембролизумаб, ниволумаб).

Супортивна терапија

Терапијата за поддршка зависи од употребената шема на терапија и очекуваните несакани ефекти. Превентивната антибиоза ескалира само за BEACOPP/се препорачува терапија со високи дози. Ова исто така важи и за профилактичката употреба на стимулирачкиот фактор на гранулоцитната колонија (G-CSF). Покрај тоа, доколку е потребно, треба да се спроведе антиемеза и третман на полиневропатија поврзана со лекови или орален мукозитис.

прогноза

Прогнозата на Хочкиновиот лимфом зависи од стадиумот на болеста. Подтипот богат со лимфоцити има најповолна прогноза, лошата лимфоцита е најлоша. Во моментов, 95% од пациентите можат да бидат доведени во целосна ремисија и околу 90% може да се излечат на долг рок. Релативното петгодишно преживување во 2013-2014 година беше 85% за жените и 84% за мажите, десетгодишното преживување за жените беше 81% и за мажите 78%.

профилакса

Бидејќи не се познати причините за Хочкиновиот лимфом, не постои специфична профилакса.

Навестувања

Во сегашните упатства (2019) постои силен консензус дека мерките за психо-онколошко лекување треба да бидат интегрирани во концептот на терапија. На секој пациент со Хочкинов лимфом треба да му се понуди можност за психо-онколошки разговор навремено и локално.

Со цел да се откријат рецидивите во рана фаза, се препорачува внимателна последователна нега за прв пат по терапијата (на секои три месеци во првата година и на секои шест месеци во втората до четвртата година). Од петтата година по терапијата, пациентите треба да одат на дополнителна посета еднаш годишно.