Холангитис / холециститис

главно мени

  • Почетна страница
  • За лигата на инфекции
  • Струја
  • Публикации
  • препораки
    • респираторен тракт
    • ОРЛ област
    • Гастроинтестиналниот тракт
      • Холангитис/холециститис
      • Хеликобактер пилори
      • гастроентеритис
      • Труење со храна
    • Кожа/меко ткиво
    • Коски/зглобови
    • Венерични болести
    • гинекологија
    • Генитоуринарна област
    • Област на заби
  • Анти-инфективни
  • микробиологија
  • пребарување
  • приватност
  • отпечаток
  • Инфект- Лига.де
  • препораки
  • Гастроинтестиналниот тракт
  • Холангитис/холециститис

Холангитис/холециститис

Инциденца

дијагноза

Дијагнозата првично се заснова на клинички симптоми и физички преглед. За понатамошна дијагностика, методи на сликање (особено ултразвучен преглед, покрај ERC/ERCP, MRC/MRCP) и лабораториски тестови (CRP, CBC, вкупен билирубин, директен, индиректен), аспартат аминотрансфераза (AST), аланин аминотрансфераза (ALT), алкална Може да се користат фосфатаза (АП), лактат дехидрогеназа (ЛДХ).
Перихолецистична акумулација на течност во САД или задебелен билијарен wallид, заедно со клиничките симптоми, се индикации за акутен холециститис.

жолчното кесе

Патоген

Theолчката е обично стерилна. Колонизација со патогени микроорганизми обично се одвива преку опструкција на дренажата на секрецијата на жолчката. Со степенот на опструкција на протокот, се зголемува бактериската колонизација во билијарниот тракт и ризикот од бактериемија. Акутниот холециститис обично е предизвикан од механичка цистична оклузија со камен. И покрај големата колонизација на жолчното кесе со патогени, флегмонозно, гнојно воспаление се наоѓа само во 10% од случаите како резултат на бактериско воспаление. Хистолошкиот преглед открива знаци на edиден едем до флегмонозно гноен воспаление и некроза на wallидот на жолчното кесе. Пациентите со бактериска колонизација со гасен едем (клостридија) се чини дека се особено изложени на ризик.

Откривањето на патогенот е многу често можно кога е зафатено со камења, при што откривањето на патогенот во хируршкиот препарат е значително почеста кај акутен холециститис (50%) отколку во хронична форма (15%) и генерално се зголемува со возраста на пациентот.
Инфекциите на жолчката и билијарниот тракт обично се предизвикани од цревната флора, при што се можни различни начини на инфекција
· Искачување од дуоденумот преку билијарен тракт со неспособен сфинктер Оди - како резултат на хируршка постапка или папилотомија.
· Почнувајќи од јејенумот со билодигестивна анастомоза
· Со транслокација од цревата.

Постојат бројни микробиолошки студии за спектарот на патогени во холангитис или холециститис. Информациите за процентот на фреквенција на различни патогени значително варираат во литературата, но спектарот на патогени е многу сличен во скоро сите студии за многу долг временски период.

Суштинските водечки принципи се
Ешерихија коли (23 до 74%),
Видови Клебсиела (од 1 до 39%),
Видови на ентеробактерии (4 до 28%),
Стафилококи (KNS 2 до 33%),
Стрептококи (од 1 до 33%),
Ентерококи (3 до 18%),
Псевдомонади (2 до 10%),
Proteus vulgaris (3 до 22%),
· Анаероби и
· Исто така, болнички патогени по интервентни процедури.
Честопати има мешани инфекции.

Посебни ситуации може да бараат разгледување на ретки патогени микроорганизми:
· Ентерококи особено кај пациенти со имплантација на стент
· Кај пациенти со ХИВ, цитомегаловирус, криптоспоридиум, фетус од кампилобактер, пневмонија од Клебсиела и кандида албиканс
· Ентерококи отпорни на ванкомицин кај пациенти со трансплантација на црн дроб

Достапни се извештаи за случаи на инфекции на билијарниот тракт од Аеромонас и Коксиел .
Ентеритисот на салмонела скоро секогаш вклучува колонизација на жолчното кесе, што во ретки случаи може да предизвика холециститис.
Примероците од столицата земени предоперативно може да обезбедат индикација за присуство на мулти-отпорни патогени и корисни информации при избор на антибиотици.
Во врска со појавата на кафеави пигментирани жолчни камења, опишано е формирање на биофилм на бактерии (особено псевдомонади), што предизвикува отпорност на антибиотикот.


терапија

Хируршка терапија на жолчното кесе

За многу години, конзервативната терапија се состоеше од литолиза на лекови со жолчни киселини или механичка дезинтеграција преку терапија со ударни бранови. Сепак, се покажа дека овие мерки на крајот се без траен успех. Доколку постои сомневање за бактериски инфекции, тие веќе немаат место во денешната терапија и го зголемуваат ризикот од ширење на инфекцијата.

Лапароскопската холецитектомија стана златен стандард во третманот на хроничен и акутен холециститис, без оглед на возраста на пациентот. Морбидитетот и леталитетот на отворените или лапароскопските интервенции се споредливи. Во големи студии се околу. 7% од холецистектомиите се технички тешки и треба да се управуваат првенствено отворени ако е можно. Споредбата на лапароскопската и отворената холецистектомија откри разлики во однос на времетраењето на операцијата, интензитетот на болката и закрепнувањето, кои нудат јасни предности, особено од гледна точка на пациентот. Лапароскопската процедура го скратува должината на престојот во болница за> 2 дена.
Кај пациенти со билијарен панкреатит, стапката на интра и потпоперативна компликација не е зголемена по лапароскопска холецистектомија.
Стапката на конверзија во отворена холецистектомија се намалува со искуството на хирургот и кога е надминат временскиот прозорец од 48 часа пред интервенцијата.
Лапароскопијата е безбедна и за пациенти со БМИ> 30 и за пациенти> 80 години.

Хируршката интервенција за симптоматска холелитијаза за време на бременоста е супериорна во однос на конзервативниот третман. Вториот се карактеризира со подолг престој во болница, зголемена стапка на релапс и предвремено породување. Индикацијата за лапароскопска интервенција треба да биде строга. Употребата на јаглерод диоксид во првиот триместар се чини дека е проблематична поради потенцијално оштетување на фетусот; кон крајот на бременоста ограничениот простор може да предизвика проблеми.

Кај пациенти со нарушувања на коагулацијата, перфорации на жолчното кесе и непрепознатливи структури поради напредни воспалителни реакции или адхезии, лапароскопската холецитектомија често не може да се изврши поради технички проблеми. Во овие случаи, треба да се изврши префрлување во лапаротомија. Присуството на обични камења во жолчните канали не е контраиндикација за лапароскопска хирургија. Тука камењата во жолчните канали треба претходно да се отстранат ендоскопски.

Асимптоматската холецистолитијаза не е индикација за терапија.
Сепак, холецистектомија треба да се изврши кај пациенти со порцелански жолчен меур и/или со брзо растечки или поголеми полипи и камења во жолчното кесе.

Хируршка терапија на билијарен тракт

Емпириска и насочена антибиотска терапија

Студии за билијарна тракција се достапни за следниве супстанции, од кои, сепак, не мора да се изведат препораки за индикација за билијарни инфекции: аминопеницилини, ациламинопеницилини, цефалоспорини, карбапенеми, флуорохинолони, аминогликозиди, котримоксазол, теикопланин, риназопамицин, риназопамицин.

Аминопеницилини

Ампицилин се излачува само во жолчката во мала мера. Постојат докази за корист од инфекции на жолчното кесе или билијарен тракт, често во комбинација со антибиотици. Ампицилин има постаро одобрување за оваа индикација и често се користи во пракса, но оваа група на супстанции не може да убеди поради ограничените фармакокинетски барања и спектарот на активност. Насочена терапија во високи дози може да се замисли во случај на докажана инфекција од чувствителни ентерококи или употреба на аминопеницилини заштитени од инхибитори, кои се исто така важни во орална форма при третман на хроничен рекурентен холангитис.

Ајламинопеницилини

Опсежно истражена е ткивната пенетрација и клиничката ефикасност на мезолоцилин, а особено пиперацилинот. Голем дел од елиминацијата се одвива во жолчката, така што може да се очекуваат доволни концентрации, барем во жолчката.
Комбинацијата на пиперацилин/тазобактам, исто така, покажува многу добра ткивна пенетрација и екскреција во жолчката. Сепак, концентрациите на пиперацилин во жолчката се поголеми од оние на инхибиторот на бета-лактамазата. Според достапните податоци, може да се претпостави целосна доволна пенетрација на ткивото, екскреција на жолчката и добра ефикасност. Спектарот на активност на пиперацилин/тазобактам вклучува грам-негативни и грам-позитивни патогени, анаероби, псевдомонади и ентерококи.
Затоа, ациламинопеницилот е добро прилагоден за третман на билијарни инфекции во форма на насочена или емпириска терапија. Одобрувањето на монопрепаратите и комбинацијата со инхибитор на бета-лактамаза овозможува терапија на интраабдоминални инфекции.

Клиничката ефикасност на овие цефалопсорини е прикажана во различни студии.
Во потенцијална клиничка компаративна студија, цефтазидимот беше клинички супериорен во однос на режимот со цефамандол плус тобрамицин (2 x 80 mg) за емпием на жолчното кесе. Во понатамошна студија, може да се докаже клиничката еквивалентност на режимите на терапија цефтриаксон/метронидазол и левофлоксацин/метронидазол. Патогенот докажан in vitro отпор покажа предности за флуорохинолонот.
Клиничката ефикасност на цефепим беше испитана во постара, отворена потенцијална и рандомизирана мултицентрична студија. Режимите на терапија цефепим и мезоцилин плус гентамицин (3 x дневно 1,5 mg/kg телесна тежина) беа споредливи во однос на клиничкиот успех на терапијата која трае најмалку 5 дена.
Употребата на цефалоспорини од групата 3 и 4 во комбинација со анаеробно активна супстанција (на пример, метронидазол) може да се смета како алтернатива на ациламинопеницилините во емпириската терапија на жолчни инфекции.

Карбапенемите (имипенем, меропнема, ертапенем) се претпочитаат елиминирани од бубрезите, билијарна секреција е мала. Како и да е, тие се претпоставува дека постигнуваат доволно ниво на ткиво, што е докажано во студиите за меропенем и имипенем. Сите се одобрени за третман на абдоминални инфекции. Нивниот спектар е широк и вклучува анаероби, псевдомонади (Меропенем, Имипенем) и Ентерококус фекалис (Имипенем).
Во помала потенцијална рандомизирана студија, претставниците на групата 1 (имипенем, меропенем) беа тестирани едни против други во соодветни дози. Немаше статистички значајна разлика во исходот.
Ефективноста на поновиот ертапенем во третманот на интраабдоминални инфекции е докажана со компаративни студии со пиперацилин/тазобактам или цефотаксим во комбинација со метронидазол.
Карбапенемите во монотерапија може да се препорачаат како алтернатива на ациламинопеницилините во емпириска терапија, слична на цефалоспорините.

Нитроимидазоли/аминогликозиди

Метронидазол и аминогликозиди се користат во студии како комбинирани партнери, особено со антибиотици бета-лактам. Двете групи на антибиотици се одобрени за третман на инфекции на абдоминалната празнина, тестовите за пенетрација на супстанциите во ткивото не се достапни. Тие првенствено се излачуваат бубрежно, затоа не се очекуваат високи концентрации во жолчката. Поради алкалното опкружување во жолчката, аминогликозидите треба да бидат помалку ефикасни.
Ефект на аминогликозидите може да се добие од достапните клинички студии. Како и да е, аминогликозидите не се препорачуваат во оваа индикација поради достапните податоци.
Метронидазолот во моментов е основан како комбиниран партнер на цефалоспорини и флуорохинолони. Само постари податоци се достапни за значителен билијарен тракт.

Ко-тримоксазол е склопот на супстанција за долготраен третман на рекурентен холангитис, дури и ако не е одобрен за овој третман.

Постојат малку достапни податоци за гликопептидите и нивната клиничка важност. Како и да е, мерењата на теикопланин беа предмет на клиничка студија врз пациенти и затоа тие треба да бидат споменати во оваа публикација. Ванкомиин не е тестиран.
Според ова, теикопланинот добро продира во wallидот на жолчното ќесе и покажува доволни концентрации во жолчката, помалку добри во билијарниот тракт. Теикопланин не е одобрен за инфекции на жолчката, спектарот на активност не дозволува употреба на емпириска почетна терапија во оваа индикација.
Поразумна алтернатива во насочената терапија на грам-позитивни инфекции на жолчката и билијарниот тракт може да биде употребата на оксазолидинони со нивниот моментално единствен репрезентативен линезолид, кој се карактеризира со многу добра пенетрација на ткивата, но исто така не е тестиран или одобрен за овој третман.

Рифамицини, линкомицини

Рифамицините и линкомицините немаат никакво значење во третманот на инфекции на жолчката, така што тие исто така тешко се проучени. Во постарите публикации, утврдени се концентрациите на рифампицин во жолчното кесе, секрецијата и црниот дроб. Тие беа значително повисоки од серумските нивоа. Спротивно на тоа, во жолчното кесе се најде само многу ниско ниво на рифаксимин. За клиндамицин, постојат докази за доволно продирање во жолчката. Бидејќи клиндамицин се користел како комбиниран партнер во некои постари студии поради неговата анаеробна ефикасност, може да се изведе клиничка ефикасност.

Периинтервентна и оперативна антибиотска профилакса

Резиме

Поради спектарот на активност (грам-негативни, грам-позитивни вклучувајќи псевдомонади, ентерококи, анаероби) и податоците за добра пенетрација на ткивата, ахиламинопеницилините заштитени од инхибитори се агенси на избор за инфекции на жолчката и билијарниот тракт.
Алтернативно, можат да се користат и други режими на терапија за кои се покажало дека се ефикасни во клиничките студии. Треба да се земат предвид особено флуорохинолоните, цефалоспорините и карбапенемите.

Периоперативна профилакса за ERCP или операција на билијарен тракт е потребна само за пациенти со висок ризик. Лековите по избор тука се и ахиламинопеницилини заштитени од инхибитори. Алтернативно, цефалоспорини или аминопенцилини може да се користат во комбинација со инхибитор на бета-лактамаза.