Хормонална контрацепција - МАРКЕТИНГ НА ФАРМАЦИЈА
од ПД Др. С.Сегерер
позадина
Хормонални контрацептиви земаат или применуваат милиони жени секој ден. Првите подготовки беа воведени во раните 1960-ти - Enovid ® во САД во 1960 година, Anovlar ® во Германија во 1961 година. Во изминатите неколку години имаше голем број на настани во однос на составот, формата на администрација и режимот на внесување. Покрај високото ниво на безбедност во контрацепција, целта беше да се минимизира профилот на несакани ефекти на хормоналните контрацептиви што е можно повеќе. Сепак, досега не постои такво нешто како „пилула за секого“, бидејќи можните претходни болести на пациентите забрануваат употреба на одредени препарати поради прекумерни придружни ризици. Во следното, затоа ќе се справиме со ризични и посебни ситуации кои бараат диференцирана употреба на контрацептивни средства и индивидуален избор на најсоодветен препарат или најсоодветен метод.
Комплетен напис за CME, вклучително и прашалник
Напредна обука за хормонална контрацепција во ризични и посебни ситуации
беше заверена од Федералната комора на фармацевти на 1 октомври 2018 година под бројот на настанот БАК/ФБ/2018/302-4. Акредитацијата важи од 28-ми мај 2019 година до 27-ми мај 2020 година. Бодовите не истекуваат по истекот на акредитацијата.
Целосниот текст за обука и прашалникот можете да ги преземете тука бесплатно.
Венски тромбоемболизам
Флеботромбозата е интравитална, интраваскуларна и локализирана коагулација на крвните компоненти што се јавува првенствено во феморалната вена (50%), поплитеалната вена (20%), вените на долниот дел на ногата (20%) или илијачната вена (10%). Инциденцата на венски тромбоемболизам (ВТЕ) се зголеми во последниве години и е 4-5 на 10 000 жени на возраст од жени во репродуктивна возраст [1]. Употребата на комбинирана орална контрацепција (КОК) е поврзана со двојно зголемување на ризикот од ВТЕ (9-10 на 10 000 жени-години; [2]). Најголем ризик е во првите месеци по започнувањето на внесувањето или при префрлување со пауза од повеќе од четири недели [3]. Истражувањата за тоа дали формата на апликација, исто така, има влијание врз веројатноста за појава на тромбоза покажа дека ризикот е зголемен и со трансдермална и вагинална апликација [4].
Зависноста на ризикот од ВТЕ од компонентата на прогестин, исто така, беше предмет на контроверзна дискусија веќе неколку години [8]. Досега не се докажани никакви ефекти на гестагени кои ја зголемуваат коагулацијата. Сепак, можно е одредени прогестини да го намалуваат зголемениот ризик од ВТЕ предизвикан од етинил естрадиол повеќе од другите, што доведува до помал ризик од ВТЕ [9]. Нова мета-анализа за улогата на компонентата на прогестоген во однос на ризикот од ВТЕ покажа дека комбинирани хормонски контрацептиви (CHC; со компонента на етинил естрадиол 60 години
Инциденца: 1/100 годишно
Инциденца: 29/10 000 годишно
Инциденца: 300-400/10.000 годишно
Историја на венски тромбоемболизам
Основниот ризик се зголеми до 30 пати
Хомозиготна до 80 пати; хетерозиготна до 3 пати
Хомозиготна до 50 пати; хетерозиготна до 3 пати
Хетерозиготна околу 10 пати
Основниот ризик се зголеми 2 до 3 пати
Го зголемува ризикот од артериска и венска тромбоза
Според препораката на СЗО, не треба да се користи CHC во случај на историја на тромбоза или емболија (категорија 4, таб. 2), како и во случаи на докажана тромбофилија (категорија 4) и во случај на состојба по тромбоза или емболија и тековна антикоагулација (категорија 4). Сепак, новите податоци ја доведуваат во прашање оваа препорака под знак прашалник [13]. Во пост-хок анализа на ризикот од тромбоемболиски компликации со администрација на хормони под ривароксабан или варфарин, не е пронајден зголемен ризик од повторување на ВТЕ [13].
Таб. 2 Класификација на ризиците при употреба на метод на контрацепција според Светската здравствена организација (СЗО) [14].
Придобивките се генерално поголеми од теоретските и докажаните ризици.
Теоретските и докажаните ризици се генерално поголеми од придобивките (релативна контраиндикација).
Неприфатливи здравствени ризици (апсолутна контраиндикација)
Пред да се препише CHC, треба да се изврши детална лична и семејна историја со цел да се идентификува можната група на ризик. Скрининг за општа тромбофилија пред да започне хормонална контрацепција не е индициран. Негативен резултат во контекст на скрининг за тромбофилија не исклучува целосно нарушување на коагулацијата.
Интраутерините уреди (спирала; категорија 1) се метод на избор за пациенти со лична историја на ВТЕ или доказ за тромбофилија; употребата на чисти додатоци на прогестин во основа е исто така можна (категорија 2). Зголемен ризик за ВТЕ може да се демонстрира само за депот медроксипрогестерон ацетат (депо МПА) [15].
Артериска васкуларна оклузија
Артериските оклузии кај жени во репродуктивна возраст се ретки [16]. При земање CHC, ризикот од миокарден инфаркт е 0,1 на 10 000 жени-години, а ризикот од исхемична навреда 1 на 10 000 жени-години [17]. И тука, потенцирачки фактори на ризик се потрошувачката на никотин, возраста> 35 години, дислипидемијата и артериската хипертензија. Четири пати зголемен ризик од миокарден инфаркт е забележан кај тешки пушачи [18]. Затоа СЗО препорачува да се избегнува употреба на CHC за тешки пушачи (> 15 цигари на ден) на возраст> 35 години (категорија 4).
Доколку постои барем умерена хипертензија што не е прилагодена (систолен 60 160 mmHg, дијастолен ≥ 100 mmHg), треба да се избегнува употреба на CHC (категорија 4), бидејќи постои зголемен ризик од акутен миокарден инфаркт, апоплексија и периферна артериска оклузивна болест . Дури и ако е поставена хипертензија, CHC треба да се користи само во исклучителни случаи (категорија 3), бидејќи жените со артериска хипертензија под CHC имаат поголем ризик од миокарден инфаркт, апоплексија и периферна артериска болест отколку жените кои не земаат CHC [14, 19, 20] . Доколку има повеќе кардиоваскуларни фактори на ризик (постара возраст, пушење, дијабетес мелитус, артериска хипертензија, дислипидемија), треба да се користат препарати само со прогестин - со исклучок на депо формата на медроксипрогестерон ацетат (МПА). Причината е неповолно влијание врз метаболизмот на липидите со депо МПА [21].
Во случај на историја на миокарден инфаркт или исхемична навреда, употребата на CHC е апсолутно контраиндицирана (категорија 4). Употребата на чисти прегестински препарати со исклучок на депото МПА е можна, но во текот на ова треба да се изврши критична преоценка (вовед: категорија 2; продолжение: категорија 3).
Дебелината
Дебелина е кога процентот на масна маса во телесната тежина на жената надминува 30%. Со помош на БМИ, масната маса може индиректно да се процени. БМИ од –30–34,9 кг/м2 е дебелина од прв степен, БМИ од 35,0 до 39,9 кг/м2 е дебелина од втор степен, а БМИ од ≥40 кг/м2 е дебелина од трет степен пред. Во последниве години е докажано значително зголемување на дебелината кај жени во репродуктивна возраст (Студија за здравјето на возрасните во Германија [ДЕГС] од Институтот Роберт Кох [22]). Дебелината е исто така растечки проблем за гинекологот во пракса.
Во однос на употребата на хормонални контрацептиви, треба да се напомене дека дебелите жени под CHC имаат пет до осум пати поголем ризик од VTE отколку дебелите жени без CHC [23]. Во споредба со оние кои не користат нормална тежина, ризикот од ВТЕ се зголемува десет пати. Во однос на зголемениот ризик од миокарден инфаркт и апоплексија кај дебели пациенти под CHC, резултатите од студијата се делумно контрадикторни. Во некои трудови ризикот беше непроменет, во други беше значително зголемен, при што се зголеми со зголемување на БМИ. Според СЗО, употребата на CHC во принцип е можна кај пациенти со BMI ≥30 kg/m2 (категорија 2). Сепак, тука е исто така истакнато зголемениот ризик од ВТЕ кај дебели пациенти. Сепак, апсолутниот ризик од инаку здрави жени во репродуктивна возраст се проценува како низок. Сепак, бидејќи дебелите жени често имаат придружни ризици (артериска хипертензија, дијабетес мелитус, дислипидемија), често мора да се користат препарати само прогестин, чија употреба може да биде поврзана со нарушувања на крварењето кај дебели пациенти. Во овој случај, би било можно да се вметне интраутерински систем (IUS).
Дали ефективноста на CHC е ограничена кај жени со зголемен BMI или телесна тежина беше контроверзно дискутирано во индивидуалните студии [24, 25, 26, 27, 28, 29]. Претходните набудувачки студии покажаа поголема стапка на несакана бременост кај дебели жени отколку кај жени со нормална тежина и покрај земањето хормонски контрацептиви [27]. Податоците од студијата во фаза III за лепенката Евра also исто така укажаа на поголема стапка на бременост кај жени> 90 кг [24]. Во таканаречениот проект за избор, потенцијална студија на групи со 7486 жени, прекумерна тежина (БМИ 25-30 кг/м2) и дебели жени (БМИ> 30 кг/м2) беа споредени со жени со нормална тежина во однос на ефективноста на ОК, гипс и NuvaRing® [ 30] Тука не може да се најдат значајни разлики. Сепак, податоците за дебелина од втор или трет степен се контрадикторни, па затоа е корисно во овој случај да се посочи евентуално поголема стапка на неуспех. Безбедните алтернативи се тука IUS и IUD.
Ефикасноста на хормоналните итни контрацептиви кај дебелите жени во споредба со жените со нормална тежина беше испитана во систематскиот преглед во 2016 година [31]. Во две од трите вклучени студии за ефикасноста на ЛНГ, откриено е зголемување на веројатноста за бременост кај дебелите корисници (БМИ> 30 кг/м2; сооднос на коефициентите [ИЛИ] 4,41; 95% ЦИ 2,05-9,44) и кај телесна тежина од 80 кг (зголемување на стапката на бременост до 6%). Под улипристал ацетат (УПА), дебелите корисници (БМИ ≥ 30 кг/м2) имале тенденција да пронајдат повисоки стапки на бременост од оние со нормална тежина, но нивото на значење не е постигнато (ИЛИ 2,1; 95% СИ 1,0-4,3 и ИЛИ 2,6; 95% CI 0,9-7,0).
Канадскиот консензус за контрацепција, канадско упатство за контрацепција, во моментов не гледа никакви индикации за задржување на ЛНГ производи кај жени поради тежина поради ограничената количина на достапни податоци [32]. Секогаш кога е можно, жените со БМИ ≥25 кг/м2 треба да примат УПА како итна контрацепција. Од БМИ> 30 кг/м2, се препорачува вметнување на бакарна спирала.
Дијабетес мелитус
Дијабетес мелитус се дефинира како хронична хипергликемија што може да се следи до нарушување на секрецијата на инсулин, дејството на инсулин или комбинација од двете. Според проценките на епидемијата, до 439 милиони луѓе ќе бидат болни со дијабетес мелитус во 2030 година [33]. Оваа зголемена преваленца влијае главно на дијабетес мелитус тип 2 и делумно се должи на зголемената преваленца на дебелина. Претходните епидемиолошки студии не покажуваат зголемен ризик од развој на дијабетес кај здрави жени кои земаат орални контрацептиви: Во здравствената студија на медицински сестри со 98.590 жени, ОР за дијабетес мелитус кај сегашните корисници на ОК беше 1,6 (95% CI 0 9–3,1), кај поранешните корисници на ОК 1,2 (95% CI 0,8–11,8; [34, 35]). Womenените со историја на гестациски дијабетес имаат до седум пати зголемен ризик од развој на дијабетес мелитус во следните пет до десет години [36]. Претходните податоци не покажуваат значителни ефекти на орални контрацептиви врз ризикот од развој на дијабетес мелитус [37].
И покрај тоа што е познато дека синтетичките естрогени и прогестини имаат влијание врз плазматската гликоза и лачењето на инсулин кај здрави жени и жени со дијабетес [38], клиничкиот ефект на крајот е мал [39, 40]. Кај пациенти со дијабетес мелитус тип 1 со употреба на ЦОК, не е откриено зголемување на микроваскуларни компликации (нефропатија или ретинопатија) по една година [41]. Во понатамошна студија, дури и по десет години следење, немаше дополнително влошување на ретинопатијата под ЦОК [42]. Зголемување на протеинурија под COC кај пациенти со дијабетес мелитус тип 1 може да се демонстрира само во една клиничка опсервациска студија [43].
Меѓутоа, ако веќе постојат микро- или макроваскуларни компликации (дијабетична нефропатија од фаза 3, дијабетична ретинопатија или автономна невропатија), треба да се избегнува употреба на комбинирани контрацептиви (категорија 3/4; таб. 3). Во случај на микро или макроваскуларни придружни компликации или долготраен дијабетес мелитус (> 20 години), треба да се користат чисти прегестински препарати (освен депо МПА), како и IUS или IUD. Се препорачува следење на пациенти со дијабетес пред почетокот на контрацепцијата и за време на курсот со цел да се дијагностицира развој на со constвездија на ризик што е можно порано. Дури и жените со дијабетес мелитус тип 2 често имаат повеќе фактори на ризик, вклучувајќи артериска хипертензија, дислипидемија и дебелина. Во овие случаи, CHC треба да се избегнува како резултат на зголемениот кардиоваскуларен ризик (категорија 3/4).