Хормонска терапија на рак на простата во староста

Хормонална терапија кај пациент со рак на простата кај постари лица

Пифценмаер, Јеско; Алтвајн, Јенс Е.

простата

  • предмети
  • Автори
  • Бројки и табели
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Ракот на простата (PCa) сега се дијагностицира во локална фаза кај 91 процент од пациентите. Во оваа фаза, куративниот третман е индициран ако се очекува животен век од повеќе од десет години. Во студија заснована врз популација на 6.183 мажи, 40 проценти од оние над 70 години кои биле избрани за радикална простатектомија немале соодветен животен век. Од пациентите на кои им била дадена локална терапија со зрачење, дури 70 проценти починале во рок од десет години (1).

Во оваа возрасна група, хормонска терапија е опција. Овој модалитет на третман ја користи зависноста од андрогени од рак на простата. Андрогените го стимулираат растот, функцијата и размножувањето на клетките на простатата. Тестостеронот е неопходен за репродукција на клетките на ракот на простата. Тестисите се извор на овој андроген; пет до десет проценти (андростендион, дехидроепиандростерон и негов сулфат) доаѓаат од надбубрежната жлезда. Лачењето на тестостерон е регулирано со хипоталамо-хипофиза: лутеинизирачкиот хормон-ослободувачки хормон (LHRH) го стимулира ослободувањето на тестостерон преку LH, кој се намалува на андрогинот рецепторот во клетката на простатата со 5-а-редуктаза, што е десет пати поефикасно 5-а-дихидротестостерон. Ако андрогената стимулација се повлече од клетките на простатата, се појавуваат програмирани смртни клетки. Ова е принципот на хормонска терапија со осиромашување на андрогени за PCa, на пример преку билатерална орхиектомија.

Наместо овој класичен принцип, денес се користат аналози на LHRH, антиандрогени и инхибитори на 5-α-редуктаза. За пациенти постари од 70 години, во преден план се два методи на лекување поради ограничениот животен век:

- одложена хормонска терапија
- непосредна хормонска терапија.

Основите за соодветната индикација се претставени подолу. Прегледот се заснова на литературно пребарување до 2008 година во PubMed (базата на податоци Medline) и во базата на податоци Cochrane, како и на упатствата на Европското друштво за урологија 2008 (EAU), Американското друштво за онкологија 2007 (ASCO) и Американско здружение за урологија 2007 (АУА).

Епидемиолошки податоци од Германија
Во Германија, повеќе од 58 000 мажи развиваат PCa секоја година (2). Ова одговара на 25,4 проценти од туморските заболувања кај мажите. PCa е најчестата форма на карцином кај мажите. Средната возраст на појава е 69 години. Годишната стапка на инциденца е околу 720/100 000 кај лица од 70 до 74 години и достигнува врв на околу 750/100 000 кај лица од 75 до 79 години. Релативната стапка на 5-годишно преживување на пациент со ПЦА сега е 87 проценти (2). Наспроти оваа епидемиолошка позадина, изборот на почетен третман е важен.

Хормонска терапија или „будно чекање“ за луѓе постари од 70 години
Терминот „будно чекање“ стана вообичаен за одложената хормонска терапија за страдалниците од ПЦа. Само во случај на симптоми на тумор, како што се болка во коските или бубрези од стаза на урина, се дава палијативен хормонски третман. Принципот на активен мониторинг мора да се разликува од ова: Предуслов тука е индолентна PCa (PSA 15 години (3). Според европското упатство од 2008 година, резултатот на Gleason е најчестиот систем за оценување на PCa: во цилиндар за биопсија, на скала од 1 Двете најчести обрасци на рак се додаваат до 5 (1 = квази нормално, 5 = дедиференцирано); резултатот соодветно се движи од 2 до 10.

Глисон резултатот беше параметар на неконтролираната студија за набудување во Конектикат на локална PCa, според која само седум проценти од пациентите со резултат на Глисон од 2 до 4 умираат специфично за тумор. Сепак, 45 проценти умираат со резултат 7 и 66 проценти умираат од 8 до 10 години. Возраста не влијаела на стапката на смртност на туморот; но скоро половина од пациентите морале да бидат третирани со хормони поради прогресија. Степенот на коморбидитет, кој беше утврден со индексот на коморбидитет на Чарлсон (Табела 1), ја зголемил вкупната смртност, но не и смртноста специфична за туморот (ниво на доказ IIa) (Табели 1 гиф ппт и 2 gif ppt) (4, 5).

Глисон резултатот беше исто така решавачки фактор поврзан со туморот во примарната хормонска терапија во потенцијална, неконтролирана студија со 227 пациенти (просечна возраст 72,8 години), од кои 80 проценти преживеале осум години специфично за тумор. Пациентите со резултат на Глисон = 8 живееле значително пократко. Одлучувачки фактор поврзан со пациентот за целокупно преживување беше коморбидитетот на пациентот (Табела 1). Пациенти со резултат од Чарлсон од 0 до 1 наспроти резултат од 2 преживеале двојно подолго (доказ ниво IIб) (6).

Друг важен параметар е фазата на тумор. Ако хормонската терапија се започне само по појавата на симптоми на тумор во локално напредната или асимптоматски метастатска PCa, компликации поврзани со тумор (Табела 3 gif ppt), леталитет специфичен за карцином и вкупна леталитет значително повисок. Ова го покажа студијата Фаза III на Советот за медицински истражувања: 203 специфични карциноми починаа непосредно наспроти 257 со одложена хормонска терапија (ниво на доказ Ib) (7). Затоа, хормонската терапија треба да се започне кај пациент со напредна и асимптоматска PCa.

Соодветност на над 70-годишници за хормонска терапија
Индикацијата за хормонска терапија се зголемува со возраста, но индикацијата за хормонска терапија е неспорна само кај пациенти со симптоматски метастази (4). Како и да е, иритирачки и опструктивни проблеми со дискусија може да се третираат и со хормонска терапија (8.

Биолошката возраст или очекуваното траење на животот е поодлучна од календарот. Кај пациенти со локална PCa, стапката на преживување специфична за туморот не се разликуваше од 60 до 80 години ако пациентите не беа третирани со хормони до прогресија на PCa. Во оваа возрасна група, резултатот на Глисон - со тоа фактор поврзан со тумор - го скрати 10-годишното преживување без метастази: високо диференциран PCa 81 процент наспроти ниско диференциран PCa 26 проценти (9).

Во споменатите студии на случаи, кои проценуваат преживување, возраста на календарот секогаш беше наведена. Како и да е, може да се претпостави дека лекарот што лекувал, исто така, бил воден од истовремените заболувања на неговите пациенти при изборот на терапија. Во холандска студија базирана на популација со пациенти со ПЦА, само осум проценти од оние под 60-годишна возраст имале две или повеќе истовремени болести наспроти 27% од оние на возраст од 80 години (10).

Кај пациенти од 70 до 74 години со долг животен век, леталноста специфична за карцином се зголемува со зголемување на резултатот на Глисон (11). Ова значи дека дури и кај пациенти над 70-годишна возраст, факторот поврзан со туморот (резултат на Глисон) го надминува факторот поврзан со пациентот (коморбидитет/резултат на Чарлсон) ако тие имаат соодветен животен век. Ако комбинирате фактори поврзани со тумор и пациенти (резултат на Чарлсон) пред да започнете со хормонска терапија, сегашните табели за преживување од Tewari et al. (11) за да се процени вредноста на хормоналниот третман (ниво на доказ III) (Табела 4 gif ppt).

Почеток на хормонска терапија - веднаш или одложено
Лишување од андроген
Во упатството на ASCO, мета-анализирани се шесте рандомизирани студии кои го истражуваа прашањето кога започнало повлекување на андрогенот (аналози на LHRH, орхиектомија). Специфичната туморна леталност се намали за 17 проценти, но врз целокупното преживување на овие пациенти со карцином на простата не влијаеше ова (доказно ниво Ia) (12). Сепак, по 7,8 години, пациентите биле безболни (66,5 наспроти 57,8 проценти) и имале поретки бубрежни стази во урина (4,7 наспроти 11,4 проценти) или патолошки фрактури (0,6 наспроти 3,7 проценти) под непосредни услови Лишување од андроген. Фактот дека околу една четвртина од пациентите починале пред да се започне со хормонска терапија (ниво на доказ Ib) (13).

Доколку пациентите биле третирани примарно куративно користејќи простатектомија и се случил ПСА релапс, повлекувањето на андрогинот или блокадата на андрогенот, на пример, со бикалутамид (150 мг/г), е во согласност со упатството за ЕАУ 2008 година. и само ако вредноста на ПСА е 10 години) и пациентот има голема желба за терапија. Во случај на локално напредно (T3.4) PCa со неповолен резултат на Глисон (7 од 4 + 3 наместо 3 + 4 и> 8), хормонската терапија е корисна со цел да се одложи развојот на симптомите на тумор. Долгорочното набудување („будно чекање“) е корисно во случај на лоша општа состојба и локорегионална PCa. Хормоналниот третман треба да се земе предвид само кога ќе се појават симптоми.

Во случај на асимптоматски метастази, непосредната хормонска терапија ја намалува стапката на прогресија во споредба со започнувањето на третманот кога симптомите се присутни. Хормонската терапија е индицирана за симптоматски метастази. Повторувањето на ПСА по радикална простатектомија треба првенствено да се третира со хормонска терапија; зрачна терапија е за локално повторување и PSA 622; ДОИ: 10.3238/arztebl.2009.0622a
Егиди, Гнтер