Интрахепатична трансјугуларна портосистемска состојба (ТИПС) во огноотпорни асцити и хидроторакс
Напис за дел ЕМС гастроентерологија, месец Јули 2007 година.
Д-р Мирела Чиоцилан, д-р Михаи Циоцирлан, проф. Мирчеа Дикулеску
Фудени Центар за гастроентерологија и хепатологија Букурешт
Од неговото воведување во клиничката пракса пред 18 години, интрахепатичниот трансјугуларен портосистемски синдром (ТИПС) стана вреден метод за лекување на компликации на портална хипертензија (ПАХ) кај пациенти со цироза на црниот дроб.
Специфични индикации на совети
Огноотпорни асцити се дефинираат како асцити кои не можат да се мобилизираат преку диета со малку натриум и соодветен третман со диуретик или нетолеранција кон оптимална терапија со диуретици, со важни поврзани компликации: хепатална енцефалопатија, електролитен дисбаланс или ренална инсуфициенција [19, 20] .
Огноотпорни асцити се главна компликација на цироза на црниот дроб и се поврзани со исклучително ниско преживување [20, 21]. Предложени се неколку опции за нејзино лекување. Стандардната терапија се состои од повторена парацентеза поврзана со истовремена инфузија на албумин; перитонеални вени, СОВЕТИ и трансплантација на црн дроб се предложените алтернативи. Врз основа на достапните студии до денес, се покажа дека ТИПС е ефикасен во третманот на огноотпорни асцити, но во однос на подобрувањето на преживувањето на овие пациенти, резултатите се контрадикторни. [22] .
Ефективноста на ТИПС во контролата на асцитот е во корелација со значително намалување на порталната хипертензија и е потврдена во студиите извршени врз значителен број на пациенти [14, 23, 24] .
Кај пациенти со повторено крварење од варијаза, целта на ТИПС е да се намали портосистемскиот градиент под 12 mmHg [23, 25], но нема податоци за оптимално намалување на овој градиент за контрола на огноотпорни асцити; генерално се смета за прифатливо да се намали почетниот градиент за 40-50% [1]. Голем портосистемски градиент пред ТИПС се чини дека е поволен фактор на одговор кај пациенти со огноотпорен асцит [26] .
Од друга страна, намалениот проток на портал може да доведе до влошување на функцијата на црниот дроб и доведување до откажување на црниот дроб [1] .
Нема јасни критериуми за индицирање кога пациентот кој не одговара на диуретична терапија/компликации треба да се третира со повторена парацентеза и албумин или кога тој или таа треба да имаат корист од СОВЕТИ. Ставот препорачан од повеќето специјалисти е прво да се испроба стандардната терапија: 3-4 големи парацентези поврзани со инфузија на албумин може да го опорават пациентот, носејќи го во фаза на одзив на третман со диуретик, ако не, за 2-3 месеци може да се повтори широки загради во подолги или пократки интервали, по што, доколку се потребни повеќе од 2 широки протези/месечно, се смета дека третманот во голема мера го менува квалитетот на животот на пациентот и тогаш индикацијата за СОВЕТИ станува приоритет.
СОВЕТИ се избираат и доколку се појават дополнителни компликации на огноотпорни асцити како што се: рекурентен спонтан бактериски перитонитис, големи папочни хернии, рекурентен хидроторакс или хепаторенален синдром [14, 16, 27] .
Пациентите со хепатална енцефалопатија и оние со билирубин> 3mg/dl ќе бидат исклучени за ТИПС.
Трансплантацијата на црн дроб останува силна индикација кај пациенти со цироза на црниот дроб и огноотпорни асцити, но може да се постигне буквално кај мал број на пациенти пред се поради ниската достапност и други фактори како што се континуирана злоупотреба на алкохол, асоцијација на хепатоцелуларен карцином, разни инфекции. Сепак, за оние кои можат да имаат корист од трансплантација на црн дроб, претходната инсталација на СОВЕТИ нема негативни последици, туку напротив овозможува подолго време на чекање и технички не ја попречува постапката.
Критериумите за одговорност варираат: недостаток на асцит на 3 месеци/1 година ултрасонографски документиран или клинички критериум: контрола на асцит (што значи дека нема потреба од парацентеза) или отсуство на повторување на асцит. Така, ако го земеме предвид првиот критериум на одговорност, се проценува дека помеѓу 38-61% од пациентите веќе немаат асцит 3 месеци по монтирање на СОВЕТИ [1, 14, 15, 16, 28]. Во неодамнешната мета-анализа, се проценува дека приближно 50% од пациентите со ТИПС немале асцит на 1 година, во споредба со само 11% од оние кои го продолжиле лекувањето со парацентеза плус албумин [22]. студија, каде недостатокот на одговор е оценет како клиничко повторување на асцитот, околу 58% од пациентите имале поволен одговор, споредено со 20% во групата третирана со парацентеза и албумин [29] .
Опстанокот во отсуство на трансплантација на црн дроб кај пациенти со ТИПС за огноотпорни асцити е генерално помеѓу 43-70% [14, 30] .
РЕФРАКЦИОНАЛНА ХЕПАТИЧНА ХИДРОТОРАКСА
Тоа е ретка компликација, која влијае на 5-10% од пациентите со цироза на црниот дроб и асцит. Тоа се должи на миграција на асцитната течност во торакалната празнина поради дијафрагмални дефекти, според градиент на притисок.
Клиничкиот третман на овие пациенти е сличен на оној на асцит. Пациентите со рекурентен/постојан хидроторакс и покрај ограничувањето на натриумот и максималниот третман со диуретик, за кој е потребна повторна торацентеза, спаѓаат во категоријата на оние со огноотпорен хидроторакс. Овие пациенти обично имаат умерен асцит, но бараат повторена торацентеза за да се елиминира плевралната течност и да се ослободи диспнеата.
Слично на спонтаниот бактериски перитонитис, плевралната течност може да се зарази и да предизвика огноотпорни. Ова се наоѓа кај приближно 13% од пациентите со огноотпорен хидроторакс [31] .
Досегашните студии покажаа дека ТИПС е ефикасен кај 70-80% од пациентите со исчезнување на хидроторакс на 3 месеци/1 година или недостаток на потреба за торацентеза. Преживувањето на пациентот се чини дека е слично на оној без СОВЕТИ [32, 33] .
Пациентите со огноотпорен хидроторакс и индикација за ТИПС исто така се сметаат за кандидати за трансплантација на црн дроб, при што ТИПС се користи како мост за чекање.