Избор на вистински антикоагуланс

Човечкото тело одржува рамнотежа помеѓу формирањето на тромби и нивното распаѓање. Оваа рамнотежа е поддржана од интеракцијата помеѓу тромбоцитите (тромбоцити) и васкуларниот ендотел, каскадната коагулација и фибринолитичкиот систем.

Во основата каскадна коагулација тука е внатрешната патека (патот на активирање на контактот) и надворешната патека (патеката на ткивниот фактор). Овие две навидум независни патеки играат улога во претворањето на факторот на коагулација X во Xa, што е почетна точка на заедничкиот пат на коагулација.

Заедничката патека го претвора протромбинот во тромбин, кој делува како катализатор во формирањето на тромбин и на крајот ги стабилизира тромбоцитите за формирање на тромбин.

Антагонисти на витамин К. (Варфарин) беа единствените претставници на оваа класа на лекови наменети за човечка употреба. Поради честите компликации по администрација на антивитамин К антикоагуланси, како што се крварење, чест мониторинг на INR (Меѓународен нормализиран сооднос) и ограничен терапевтски индекс, беше потребно да се најдат антикоагуланси со повисок безбедносен профил.

Нови антикоагуланси вклучуваат: директни инхибитори на тромбин (Дабигатран) и инхибитори на фактор Ха (Ривароксабан, Апиксабан), со главна цел блокирање на одредени точки во каскадата на коагулацијата.

Антикоагулантна класификација:

1. Антагонисти на витамин К (Варфарин, Аценокумарол)

Блокира витамин К-епоксид редуктаза, спречувајќи формирање на активни фактори на коагулација, зависни од витамин К.
Почетен протромботичен ефект со блокирање на протеините S и C, со доцен антитромботичен ефект со инхибиција на факторите на коагулација II, VII, IX, X.

индикации:

долготраен третман по тромботичен настан
превенција на тромботични епизоди кај пациенти со висок ризик (постоперативна, атријална фибрилација, вештачки вентили)

Доколку е потребна брза антикоагулација, како резултат на првичниот протромботичен ефект, се препорачува истовремена администрација со брз ефект, парентерален антикоагуланс, со негово прекинување по поставувањето на терапевтската цел и стабилна состојба на пациентот 24 часа.

Администрација:

Несакани ефекти:

Фактори на ризик поврзани со крварење:
• старост
• коморбидитети (неоплазма, хронично заболување на бубрезите, откажување на црниот дроб, хипертензија, консумација на алкохол, третман со антитромбоцитни агенси, истовремено)
противотров во предозирање со варфарин: витамин К (фитоменадион), администрација на свежо замрзнат или концентриран протромбински комплекс.
Рекомбинантен фактор VIIa е можен реверзибилен агенс, брзо ја намалува вредноста на INR, но без ефект врз клиничката слика.

2. Хепарин:

Антитромбин III е пептид кој ги инхибира факторите кои активираат тромб. Лековите кои ја зголемуваат функцијата на антитромбин III се користат како антикоагуланси.

A. Нефракциониран хепарин

Го врзува и го нагласува ефектот на антитромбин III, менувајќи ја конформацијата на факторот Xa, што доведува до инхибиција на факторот Xa и IIa. Помал инхибиторен ефект врз факторите IXa, XIa, XIIa.

индикации:

третман и профилакса на длабока венска тромбоза
профилакса на венска тромбоза при атријална фибрилација
третман на дисеминирана васкуларна коагулација (ЦИД)

Администрација:

Терапевтскиот ефект е скоро моментален при интравенска администрација и при поткожна администрација на 20-60 минути.
Не бара прилагодување на дозата при бубрежна слабост.

Несакани ефекти:

Противотров: протомин сулфат, дозиран во согласност со дозата на администриран хепарин (1 мг протамин на 100 единици хепарин).
Тромбоцитопенија предизвикана од хепарин бара прекинување на третманот и употреба на друга класа на антикоагуланс.

Б. Хепарин со мала молекуларна тежина (Далтепарин, Еноксапарин, Тинзапарин)

Тие имаат повеќе предвидлив однос на дозата и ефектот во споредба со нефракционираниот хепарин.

Администрација:

Максималниот ефект е 2-4 часа по поткожна администрација.
Бара намалување на дозата како резултат на претежно бубрежна елиминација.
Иако терапевтскиот мониторинг не е рутински индициран кај дебели пациенти со бубрежно оштетување или сомнително предозирање, антифактор Xa треба да се дозира на 4 часа по администрација на лекот.

Несакани ефекти:

Акутно крварење: инциденцата на овој неповолен ефект се зголемува за целите на употреба: профилактички (1,5-1,7%), терапевтски (2%) и акутен коронарен синдром.

Противотров: Протамин сулфат може да има ефект врз 60% од антикоагулантната доза (1 mg на 100 анти-фактор Xa единици во рок од 8 часа по администрација; последователно може да се администрираат 0,5 mg на 100 Xa анти-фактор единици). Криопреципитат или свежо замрзната плазма при тешко крварење.

3. Инхибитори на фактор Ха (Апиксабан, Ривароксабан)

Инхибира фактор Xa, првиот вклучен во заедничката патека на коагулација, ефект зависен од дозата. Во исто време, тие имаат инхибиторен ефект врз активирањето на протромбиназата.
Индиректните инхибитори, Фондапарин, се контраиндицирани кај бубрежна инсуфициенција, зголемувајќи го ризикот од крварење.

индикации:

профилакса и третман на длабока венска тромбоза
профилакса на емболија во не-валвуларна атријална фибрилација
терапевтска алтернатива кај тромбоцитопенија предизвикана од хепарин

Нема параметри за следење специфични за оваа терапевтска класа. Продолжено, зависно од дозата aPTT и TP може да бидат присутни 1-4 часа по администрација на директни инхибитори (Ривароксабан).
Предозирањето е поврзано со зголемување на ТП. Антифактор Ха може да се користи за следење и проверка на предозирање на инхибитори на фактор Ха.

Несакани ефекти:

Нема противотров специфични Може да се користи рекомбинантен фактор VIIa и свежо замрзната плазма.

4. Директни инхибитори на тромбин (Дабигатран, Аргатробан, Бивалирудин)

индикации:

профилакса и третман на длабока венска тромбоза и акутен коронарен синдром
профилакса на тромбоза во не-валвуларна атријална фибрилација
терапевтска алтернатива кај тромбоцитопенија предизвикана од хепарин

Дабигатран се користи во третман на длабока венска тромбоза кај пациенти кои примаат истовремен парентерален антикоагулантен третман најмалку 5 дена и во третманот на тромбоза секундарна на не-валвуларна атријална фибрилација.

Администрација:

следење:

Тромбинско време и тест на Екарин, со применливост во итни случаи; Тест за хемоклот помалку достапен.
aPTT може да се користи во рутинска пракса за да се следи ефектот на директен инхибитор на Xa: нормална вредност исклучува високи дози на антикоагуланс, но високите вредности не се во корелација со степенот на коагулопатија предизвикана од оваа класа на лекови.

Несакани ефекти:

Дозно-зависна гастроинтестинална или интракранијална хеморагија, почеста кај пациенти над 75 години.

Нема противотров специфични; Може да се користи трансфузија на еритроцитни маси или свежа замрзната плазма, втората веројатно ќе биде неефикасна поради содржината на факторот II и неговата инхибиција од овој антикоагуланс.
Хеморагија кај пациент со бубрежно оштетување по третманот со Дабигатран може да одговори на хемодијализа.

5. Фибринолитици (стрептокиназа, алтеплаза, ретеплаза, тенектеплаза, активирач на плазминоген во ткивата)

Антитромботскиот ефект се добива со претворање на неактивен плазминоген во активирана плазма, што ја деградира фибринската матрица со улога во стабилизацијата на тромбот.
Алтеплаза, немодифицирана форма на активатор на човечко плазминогенско ткиво и Ретеплаза со Тенектеплаза, модифицирани форми на активатор на ткиво на плазминоген во човекот се најкористените класи.

индикации:

третман на акутен мозочен удар
миокарден инфаркт
белодробна емболија
интракатетерни тромби

По администрација на фибринолитици, TP, INR, aPTT може да имаат покачени вредности со намалена фибриногенемија, но нема специфични тестови за анализа на ефектот на фибринолитиците.

Несакани ефекти:

Хеморагијата зависи од индикациите за третман, инциденцата е поголема во третманот на мозочен удар.

Противотров: свежо замрзната плазма, маса на тромбоцити и концентрат на протромбински комплекс се неефикасни. Може да се разгледаат трансексамична или аминокапроична киселина, кои ја инхибираат активирањето на плазминогенот со натпреварувачки механизам со лизин. (1)

Антикоагулантно нас:

Ксимелагратан, првиот орален инхибитор на тромбин. Поради хепатотоксичност беше повлечен.
дабигатран (Прадакса): 2010 година; директен инхибитор на тромбин со најголема стапка на намалување на ризикот од исхемичен мозочен удар и најголема стапка на бубрежна елиминација (80%).
ривароксабан (Xarelto): 2011 година; инхибитор на фактор Xa. Една администрација/ден е доволна.
апиксабан (Еликвис): 2012 година; инхибитор на фактор Xa
Едоксабан (Савајса): 2015 година; инхибитор на фактор Ха, највисок ренарен клиренс (50%), што треба да се избегнува при клиренс на креатинин> 95 ml/min. Една администрација/ден е доволна.

Предности: време на брзо дејство, краткорочен ефект, намалени интеракции на лекови, предвидлива фармакокинетика.
Варфаринот бара следење на INR, а на терапевтскиот прозорец може да влијаат фактори како што е диета. (2)

заклучоци

Изборот на вистинскиот антикоагуланс се прави во зависност од патологијата, коморбидитетите, но и од односот цена/придобивка. Новите антикоагуланси имаат повисоки цени од конвенционалните, но не бараат редовно следење. Ова е добар компромис за пациентите со слаба усогласеност.

Згрутчување на крвта е поврзано со срцев удар, мозочен удар или други здравствени проблеми.

Создаден е еден вид паметна лепенка што ја следи крвта на пациентот и ослободува антикоагуланс.

Антикоагулантната терапија е поврзана со значително намалување на ризикот од деменција, покрај тоа.