Јон Стегареску

25 март 2010 г.

и. податоци дарежлив

Име и презиме: Боска Марсел

Место на живеење: село Флорени, област Анени-Нои

Социјален статус: оженет

Датум на прием: 17. 01. 2010 година

Ø На хоспитализација: Оперативно заболување на желудникот, Анастомоза, Подкомпензирана пилорна стеноза, Казексија, Хиповолемичен шок гр I-II.

Ø Клиника: Оперирана стомачна болест, декомпензирана пилородуоденална стеноза.

Ø Компликации: Гастроптоза.

Пациентот се жали на мачна болка, трајно во епигастрична област, гадење, трајно повраќање со стомачна содржина, губење на апетит, жед, ксеростомија, вртоглавица, главоболка, општа слабост.

Историја на тековна болест (морбидна анамнеза):

Пациентот се смета за болен од 31.12.09 година кога се појави ненадејна болка во стомакот, тој отиде во болница и беше опериран за чир на желудник во градот Тираспол. Горенаведените симптоми се појавија неколку дена по операцијата и постепено еволуираа, а на 17.01.2010 година тој му се обраќа на CNŞPMU за дијагноза и третман.

Историја на животот на пациентот (anamnesis vitae):

Пациентот е роден и живее во селото Флорени, област Анени-Нои, има нецелосно средно образование. Задоволителни услови за живот. Доволно квантитативна, биолошки избалансирана исхрана. Конзумира алкохол во умерени количини. Не пуши. Нема деца. Оженет е. Контакт со пациенти со туберкулоза, венерични болести во анамнезата - негира. Не-влошена историја на наследна колатерал. Не е алергична на никакви супстанции.

III. Објективно испитување (статус на пракса) ):

Општата состојба на пациентот е сериозна. Уставниот тип е нормостен (епигастричниот агол е 90 °). Позицијата на пациентот е слободна. Свеста е зачувана, јасна, изразот на лицето - обична. Пациентот е добро ориентиран во времето и просторот.

Б. Испитување на органски системи:

Видлива кожа и мукозни мембрани:

Видлива кожа и мукозни мембрани бледо розова, кожа со мала влага и еластичност, низок тургор. Нормална коса и нокти. Усна празнина - чиста, бледо розова мукозна мембрана, солен јазик

Поткожно масно ткиво:

Масното ткиво е слабо развиено, дебелината на пликот во регионот на Траубе е 0,5 см. Едемот на долните екстремитети не е утврден.

Палпаторот на субмандибуларниот, цервикалниот, супра- и субклавикуларниот, аксиларниот, ингвиналниот, поплитеалниот ганглии не е утврден.

Мускулите се развиваат на задоволително ниво, мускулниот тонус и силата се нормални.

Визуелни и опипливи коски без деформации, без болни точки на удари.

Во сите зглобови се чува целиот волумен на движења, без болка или деформитет, не се утврдуваат крцкави со палпација.

Симетрична е, без надворешни фистули, опипливи цервикални лимфни јазли не се утврдени. Визуелната и палпирачката тироидна жлезда не одредува, при безболна палпација, без пулсирање. Аускултацијата на тироидната жлезда здив "титирез" (знак на хиперфункција) не е утврдена.

Инспекција: Обликот на ребрата е конусен. Глобалните или локалните деформитети, „скапулите алата“ не се утврдени. Супра- и инфраклавикуларните јами се зачувани, униформни од двете страни, испакнатини или повлекувања на меѓуребрените простори

не е утврдено. Дишењето е ритмичко, слободно, фреквенцијата на респираторни движења е 18/мин., Двата хемиторакси учествуваат во чинот на дишење.

Палпација: Еластичноста на градите е зачувана. Вокалните вибрации се униформни над симетричните области на градниот кош. Точките на болка при палпатор не се утврдени.

Компаративни удирања: Во текот на целата област на белите дробови на удари - чист звук на белите дробови.

1. Апекс пулмонални граници

4 см над клучната коска

Долни граници на белите дробови по класичните топографски линии

Горниот раб на реброто 6

Горниот раб на реброто 7

Долниот раб на цената 7

Горниот раб на реброто 8

Долниот раб на крајбрежјето 8

Горниот раб на реброто 9

Долниот раб на крајбрежјето 9

Горниот раб на реброто 10

Пониска цена на маргината 10

На ниво на пршлен Th 11

Подвижност на белодробната основа на средната аксиларна линија

Аускултација: Стапката на дишење е 18/мин., Инспирира корелација: истекот е 3: 1. На горните региони на обете бели дробови аускултација - везикуларно дишење. Грубо дишење се слуша во долните области.

Пулс: Пулсот е 100/мин., Ритмички, полн, напнатоста и амплитудата на пулсот на радијалната артерија се намалуваат .T.A. -90/65 mmHg. Пулсот е добро определен на феморалните артерии, поплитеалниот, задниот тибијалис и грбниот педис на двете нозе.

Инспекција на прекордијалниот регион: Визуелно, апексот не е утврден, горушица, епигастрична пулсација не е присутна.

Палпација на прекордијалниот регион: При палпација, апекс-шокот се наоѓа во левиот меѓуребрен простор 5, со 1 см медијален до медиоклавикуларната линија. Површината на врвот е околу 2 cm shock, висина, јачина и издржливост во нормата. Срцевиот удар не е утврден. Систолниот и дијастолниот тремор при палпација не е утврден.

Удар на срцето: Определување на релативната тапост на срцето: десната граница е во меѓуребрениот простор 4 од десната страна со 1 см странично до работ на градната коска; левата граница е во левиот меѓуребрен простор 5 со 1 см медијална до медиоклавикуларната линија; горната граница е на левата парастернална линија, на ниво на реброто 3. Димензиите на васкуларниот педикул во меѓуребрениот простор 2 сочинуваат 5 см. Попречната големина на срцето е 12 см. Конфигурацијата на срцето е нормална.

Срцева аускултација: Фреквенцијата на срцеви контракции е 82/мин. Контракциите се ритмички, редовни, намалени.

Инспекција на вени: Југуларни вени - не се утврдува патолошка пулсација или тургор. На долните екстремитети визуелно и опипливо, не се одредуваат болни или зголемени сегменти на вените. Нема знаци на тромбофлебитис или флеботромбоза.

Крвен притисок: БП е 90/65 мм. Hg.

Усна инспекција: Мукозата на непцата е бледо розова, чиста. Сув, вкусен јазик.

Абдоминална инспекција: Обликот на стомакот - вообичаен, абдоменот е симетричен, учествува во чинот на дишење. Венските колатерали (глава од медуза) не се утврдени .

Површна палпација: При површна палпација во лежечка положба, еластичен, безболен стомак. Перитонеалните знаци (одбрана и знакот Шоткин - Блумберг) не се утврдени.

Длабоко лизгање на палпација по Ображов - Страјеско: Сигмоиден колон на палпација цилиндричен, мек, подвижен, со мазна, безболна површина. Цилиндрична проверка, безболна, мека, мазна површина. Терминалниот сектор на цилиндричниот илеум, безболен, мек, со мазна површина. Цилиндрично растечко дебело црево, безболно, меко, со мазна површина, малку подвижно. Цилиндрично опаѓачко дебело црево, безболно, меко,

со мазна површина, малку подвижна. Стомакот зголемен по големина и регионот на дуоденталната сијалица при мека, безболна палпација.

Ударни удари: Ударите го одредуваат тимпаничниот звук во сите региони на стомакот. Во абдоминалната празнина не се одредува слободна или капсулирана течност.

Аускултација: Гаргарањето во цревата се одредува со аускултација. Перитонеалното триење не е аускултативно.

Инспекцијата не одредува истакнување во левиот хипохондриум .

Димензии на слезината - надолжно околу 10 см, попречно околу 8 см .

Палпатор зголемена слезина, безболна .

Црн дроб и жолчен меур

Истакнување или пулсирање во десниот ребрен раб и десниот хипохондриум не е утврдено.

Големина на црниот дроб по Curlov:

помеѓу точката 1 и 2 - 9 см;

помеѓу точката 3 и 4 - 8 см;

помеѓу точката 3 и 5 - 7 см .

Црн дроб на работ на крајбрежниот раб, со мазна површина, мека, безболна конзистентност. Theолчното кесе не е опипливо.

Инспекција на лумбалниот регион: Нема промени - хиперемија, оток или повлекување во лумбалниот регион.

Перкусија на лумбалниот регион: симптом на Јордани, билатерален негативен.

Аускултација на лумбалниот регион: Не се слуша здив над бубрезите.

Директната и реципрочната реакција на фотомоторот е нормална. Областите на хипо-, ана- и кожна хиперстезија не се утврдени. Болката за време на периферните нерви не е утврдена. Одењето е координирано, говорот е јасен, координиран, пациентот одговара јасно и соодветно на поставените прашања.

IV. Претпоставена дијагноза:

Врз основа на обвинувањата на пациентот - вртоглавица, општа слабост, мачна болка во епигастрична област, абдоминална непријатност, гадење, повторено повраќање со стомачна содржина по што болката исчезнува, стомачна операција од анамнезата е поставена на претпоставената дијагноза за: Оперативно заболување на желудникот, Стеноза пилорика, Casexie, Soc хиповолемичен гр I-II.

V. План на лабораториски и инструментални истраги:

Со цел да се утврди општата состојба на пациентот за да се подготви за интервенција, се препорачува да се направат следниве анализи:

1. општа анализа на крвта

2. општа анализа на урина

3. биохемиска анализа на крвта

5. Контрастна радиографија на стомакот

Општа анализа на крвта на 03.02.2010 година.

Општа анализа на крв на 08.02.2010 година.

Општа анализа на урина на 03. 02. 2010 г.

Леукоцити - 1-2 во c/v Гликоза - негативно.

Биохемиска анализа на крвта

Проширен стомак, гастроптоза.

Пропустлив хранопровод. Кардијата не се затвора целосно. Во стомакот - течност во стаза со храна маси, едематозна мукоза. Недозволен пилорус. Евидентиран е дифузен, улцеративен, ерозивен езофагитис.

Заклучок: Декомпензирана пилорна стеноза, еритем-ерозивен езофагитис.

Синусна тахикардија. Атријална хипертрофија. Лева хиперфункција со промени во миокардот.

Зачуван напон, синусен ритам.

VI. Клиничка дијагноза:

Оперирана стомачна болест, декомпензирана пилородуоденална стеноза, Касексија, хиповолемичен шок степен I-II, акутна бубрежна инсуфициенција.

- Хируршка реинтервенција за отстранување на пилорна стеноза

- Враќање на хидроелектрохемиската рамнотежа

- Третман на бубрежна инсуфициенција

Состојбата на пациентот е тешка, чиста свест, пасивна позиција, сува сува кожа, кахексија, везикуларно дишење, стапка на дишење е 18/мин., Намален ритам на срцето, T.A.-90/70mmHg. Мек стомак, слаб, чувствителен на палпација, присутна диуреза. Бубрежна инсуфициенција.

Состојбата на пациентот е тешка, чиста свест, пасивна положба, сува бледа кожа, кахексија, везикуларно дишење, стапка на дишење е 20/мин., Намален ритам на срцето, T.A.-90/65mmHg. Мек стомак, слаб, чувствителен на палпација, присутна диуреза. Бубрежна инсуфициенција.

Министерство за здравство и социјална заштита

Државен универзитет за медицина и фармација

Раководител на одделение: d.h.ş.m., проф. Унив. Акад. АСРМ: Геог ГИДИРИМ

Лист за клиничко набудување

Водач на групата: д.с.м. конф. унив. Ghenadie CONŢU

Кустос: студент на шеста година гр. 1601 Стегареску Јон