Клиничка карактеризација и проценка на ендоскопска дијагноза и терапија кај пациенти со
1 Од Медицинската клиника А на Универзитетската болница во Универзитетот Ернст Мориц Арндт, Грајфсвалд Клиничка карактеризација и проценка на ендоскопска дијагностика и терапија кај пациенти со наследен панкреатит Инаугуративна дисертација за да се добие академска диплома доктор на медицина. Презентиран од Алин Брокман од Гутерслох 2007 г.
2 декан: професор др. рер. нат Heyo K. Kroemer Прв известувач: проф. Д-р. медицински Маркус М.Лерч 2. Известувач: проф. Д-р. медицински Ден на дискусија за Клаус-Дитер Хајдеке:
4 Содржина 1 Вовед 1.1 Етиологија и патогенеза на наследен панкреатит Клиничка карактеризација на пациенти со наследен панкреатит Морфологија и слики наоди во наследен панкреатит Дијагноза на наследен панкреатит ERCP кај наследен панкреатит Терапија на наследен панкреатит 17 Дополнителни фактори на ризик за оваа студија 2 Цели на наследен панкреатит податоци за анамнестичките и клиничките пациенти Избор на пациенти во студијата Учесници во студијата со сомневање за наследен панкреатит Учесници во студијата со хроничен панкреатит поврзан со алкохол Собирање примероци Молекуларни биолошки методи Екстракција на ДНК Полимеразна верижна реакција (PCR) и ДНК секвенционирање Откривање на мутација со ограничување на варењето на храната 24
5 Содржина 3 Резултати 3.1 Презентација на студиските групи Пресметување на пенетрацијата на мутациите во генот PRSS1 Возраст и полов дистрибуција во студиските групи Морфолошки промени во наследен панкреатит Ендокрина и егзокрина инсуфициенција на панкреасот Дијабетес мелитус Ексокрина инсуфициенција Резултати од ERCP испитувањата ERCP наоди од двете групи за споредба Резултати во тек на наследен панкреатит Терапевтски интервенции Ендоскопска интервентна терапија Оперативни интервенции Хоспитализации Егзогени фактори на ризик Компликации Компликации од палење на панкреатит карцином на панкреас ERCP компликации 48 4 Дискусија 4.1 Карактеристики на наследен панкреатит Пенетрација и значење на индивидуалните мутации Клиника на наследен панкреатит 54
6 Содржина Возраст на почеток и дијагноза Морфолошки промени Панкреатична инсуфициенција Проблеми на долгорочни прегледи ERCP и ендоскопија со HP Резултат по ендоскопска терапија Рано откривање на малигни заболувања на панкреас преку ERCP Компликации на ERCP курс и терапија на HP Долгорочен тек на HP фактори на ризик HP HP 5 7 Додаток 7.1 Листа на слики I 7.2 Список на табели II 7.3 Извештај за изјавата III 7.4 Висиографија IV 7.5 Признанија V
8 1 Вовед 2 Во следната година, најпрво беше опишана мутацијата N29I во егзонот 2 на генот трипсиноген (11). Ова доведува до размена на бази од А до Т, што доведува до размена на аминокиселини од аспарагин (N) до изолеуцин (I) во позиција на амино киселина 29. Последица на овие размени на аминокиселини е изразување на функционално изменет трипсин, што ин витро доведува до зголемено авто-активирање или побавна деградација на трипсин (12). Друга мутација поврзана со HP, мутацијата R122C, доведува до размена на бази од C до T, при што аргининот (R) се разменува за цистеин (C) во положба на амино киселина 122. Резултатот е, од една страна, намалено автоматско активирање и, од друга страна, зголемена стабилност на трипсин (13). До денес, идентификувани се бројни други поретки мутации во катјонскиот трипсиноген (A16V, D22G, K23R, N29T, P36R, E79K, G83E, K92N, D100H, L104P, R116C, V123M, C139F, видете исто така база на податоци: (14,15 Секој од нив покажува мала пенетрација и е претежно пријавен во индивидуални случаи. Локацијата на некои мутации во катјонскиот ген трипсиноген е прикажана на слика 1.
9 1 Вовед 3 D100H C139F L104P P36R K92N R116C V123M R122H/C N29I/T E79K G83E Слика 1: Дијаграм на структурата на катјонскиот ген трипсиноген со локализација на важни точки-мутации поврзани со HP Точната патофизиолошка позадина, поради што опишаните точки генетики се обидуваат кај цитациите Панкреатитис може да резултира е сè уште нејасно. Уште во 1896 година, Ханс Киари се сомневал дека панкреатичното само-варење е причина за панкреатит (16). Повеќето од познатите точки мутации во катјонскиот ген трипсиноген доведуваат до размена на бази во генот трипсиноген со последица на изменет израз на трипсиноген. Трипсин игра клучна улога во активирање на ензими за варење на панкреасот и може да ги активира и самиот и сите други протеолитички проензими во панкреасот (17). Панкреасот синтетизира и лачи трипсин како неактивен трипсиноген. Со разделување на активирачкиот пептид во цревата со помош на ензимот ентеропептидаза,
19 1 Вовед 13 и ја олеснува споредбата и комуникацијата помеѓу различни лекари: Терминологија Панкреатичен главен канал Абнормални странични гранки Нормално нормално ниту едно Сомнително Нормално 3 гранки се менуваат Абнормални> 3 гранки се менуваат Абнормални> 3 гранки се менуваат Дополнителни промени Еден или повеќе карактери: Дупки> 10 мм Зголемување на органите> 2 пати Дефекти на интрадуктално полнење Калцификации, стегања на канали/абортуси во канали Висок степен на дилатација или неправилност Табела 2: Кембриџ класификација на панкреатограми кај хроничен панкреатит (54, 47) Класификацијата во Кембриџ формира консензус за наодите на ERCP прегледите што е валиден и денес и ја опишува сериозноста и локализацијата на патолошките промени. Описот на панкреатограм не дозволува да се извлечат заклучоци за функционалниот статус на органот и исто така не е специфичен за дијагноза на наследен панкреатит (53, 55).
20 1 Вовед 14 Слика 4: Претставување на ERCP кај дете со наследен панкреатит со јасна неправилност на панкреатичниот канал.Индикации за спроведување на ERCP се акутен панкреатит, што е особено сомнително за опструктивна генеза, т.е. Б. опструкција на билијарниот тракт, болна колика или холецистолитијаза. ERCP исто така има диференцијално дијагностичко значење при проценката на стенозата на панкреасните канали за да се исклучи карциномот на панкреасот. Треба да се има на ум дека ERCP е преглед кој е подложен на компликации и дека пациентите мора да бидат преизбрани со употреба на неинвазивни процедури. Стапката на компликации по извршувањето на ERCP е околу 1-3% од испитаните пациенти. Често постои безболно зголемување на липазата или хиперамилаземијата и абдоминалната болка во врска со зголемувањето на споменатите лабораториски параметри. Значајно е што оваа клиничка слика може да се развие во манифестиран панкреатит. Други периинтервентни компликации вклучуваат инфекција на псевдоцисти и бактериемија (53).
29 2 Методи 23 ДНК секвенционирањето ги разјаснува низите на нуклеинските киселини на ДНК фрагменти и затоа е важен и сигурен метод за откривање на генетски промени. На почетокот, специфичен прајмер за секвенционирање се додава на ДНК секвенцата пред ДНК полимеразата да го надополни ДНК-сегментот што треба да се секвенционира со помош на dntps. Серијата содржи мала количина дидексиксирибонуклеозидни трифосфати (ddntps) кои, кога се вметнуваат во новоформираната ДНК молекула, доведуваат до прекинување на реакцијата на продолжување. Завршувањето на ланецот се одвива на специфичен базен начин, така што добиените ДНК ланци резултираат во карактеристична шема на ленти по одвојувањето во електрофореза на гел од полиакриламид. G A C AGTA AT CA ACGC C CRC GTGTCCAC Слика 5: Директно секвенционирање на ДНК на регионот за кодирање во катјонскиот трипсиноген ген (R122H во егзон 3)
31 2 Методи 25 Див тип R122H R122C Контрола Див тип R122H R122C Контрола Afl III BstU I Слика 6: Споредба на ограничувањето на варењето со Afl III и BstU I
35 3 Резултати 29 Овие точки мутации во PRSS1 генот се наоѓаат особено често кај испитаните пациенти, за разлика од другите мутации како што се D22G, K23R или A16V, кои не се пронајдени кај испитаните лица. Во следното, опишаните две групи ќе бидат наведени како PRSS1-позитивни пациенти (хроничен панкреатит и потврдена мутација) и PRSS1-негативни пациенти (хроничен панкреатит без докази за мутација на генот трипсиноген) за подобро да се прави разлика помеѓу нив 65-те лица кај кои можеше да се открие една од мутациите на PRSS1 ја имаа следнава родова дистрибуција, подредени според индивидуалните мутации (Табела 5а), родовата распределба на негативната група PRSS1 е прикажана во Табела 5б. Родова дистрибуција женски маж R122H позитивен R122C позитивен 3 5 N29I позитивен 0 1 R116C позитивен 1 0 PRSS1 позитивен вкупен Табела 5а: Полова дистрибуција на PRSS1 позитивна група Пол дистрибуција женски маж не е откриена мутација СПИНК позитивен 2 1 CFTR позитивен 4 4 HFE позитивен 4 0 PRSS1 негативен вкупна табела 5б: Родова распределба на PRSS1-негативната група