Контрастна нефропатија
Нефропатијата предизвикана од контраст е дефинирана од било кое зголемување на преку 25% во серумскиот креатинин, или апсолутно зголемување на серумскиот креатинин од 0,5 mg/dl по радиографски преглед користејќи средство за контраст. Нова дефиниција на нефропатија предизвикана од контраст кај пациенти кои страдаат перкутана коронарна интервенција ја класифицира состојбата како 0, 1 и 2 степен. Оваа класификација е прогностичка за долготрајната еволуција на пациентите по перкутана коронарна интервенција. Пациенти со нефропатија од степен 2 имаат најлоша прогноза, додека одделение 0 има најдобра прогноза при долгорочен надзор.
За бубрежната инсуфициенција да се припише на администрација на контраст, таа мора да биде акутна, обично на секои два до три дена, иако имало случаи на секои седум дена и да не се припишува на други причини за откажување на бубрезите. По изложеноста на контраст, нивоата на серумски креатинин достигнуваат максимум од два до пет дена и се враќаат во нормала на 14 дена.
Нефропатијата предизвикана од контраст страда од недостаток на консензус за дефинирање и третман. Студиите се разликуваат во зависност од маркерот што се користи за бубрежна функција (серумски креатинин наспроти стапка на гломеруларна филтрација), датумот на првичното мерење и повторното мерење на маркерот и процентот на зголемување што се користи за дефинирање на нефропатија. Пријавената инциденца на состојбата може да се потцени. Нивото на серумски креатинин се зголемува нормално на ден три по администрацијата на контрастот.
Причини и фактори на ризик
Фактори на ризик
За да се минимизира ризикот од нефропатија предизвикана од контраст, може да се преземат различни активности ако пациентот има предиспонирачки состојби. Три фактори беа поврзани со висок ризик од нефропатија предизвикана од контраст, постоечка бубрежна инсуфициенција, постоечки дијабетес и намален интраваскуларен волумен.
Фактори на ризик:
- систолен притисок под 80 mm Hg, употреба на интра-артериска балонска пумпа
- конгестивна срцева слабост, над 75 години
- хематокрит помалку од 39% кај мажи и 35% кај жени
- дијабетес, обемот на контрастна супстанција
- бубрежна инсуфициенција.
Ризикот поврзан со постапката вклучува:
- итна постапка во споредба со изборната
- постапка артериска наспроти венска
- дијагностичка наспроти терапевтска постапка.
Избор на контрастно средство:
Претходно се сметаше дека осмоларноста на средството за контраст е од најголема важност. Денес другите својства имаат поважна улога, како што е вискозитет. Треба да се користат супстанции со низок вискозитет. Покрај тоа, потребите на пациентот администрација на течности да се ограничи вискозноста на урината. Современите јодирани агенси не се јонски, старите видови на супстанции предизвикуваат повеќе несакани ефекти и не се користат толку многу.
знаци и симптоми
Пациентите обично се манифестираат со историја на контрастна администрација во последните 24-48 часа, подложена на дијагностичка или терапевтска постапка. Неуспехот на бубрезите е обично нонолигурика.
Физичкиот преглед е важен за да се исклучат други причини за акутна нефропатија, како што се холестеролна емболија (сина нога и живо на мрежата) или предизвикан од лекови интерстицијален нефритис (Осип). Пациентите може да се претстават хиповолемија или декомпензирана срцева болест.
Состојбата е една од главните причини за откажување на бубрезите во болницата. Тоа е поврзано со висок ризик и едногодишна смртност кај пациенти на кои не им е потребна дијализа. Нереналните компликации вклучуваат процедурални срцеви компликации (патолошки бран Q, хипотензија, шок), васкуларни компликации (феморално крварење, хематом, псевдоаневризма, мозочен удар) и системски компликации (синдром на акутен респираторен дистрес, пулмонална емболија).
Постои комплицирана врска помеѓу нефропатија, коморбидитет и морталитет. Повеќето пациенти кои развиваат нефропатија не умираат од откажување на бубрезите. Смртта ако се појави се должи на претходно постоечка неренална компликација или процедурална компликација.
Дијагностички
Серумските нивоа на креатинин почнуваат да се зголемуваат 24 часа по администрацијата на средството за контраст, со максимум на три и пет дена и се враќаат во нормала по 7-10 дена. Серумски цистатин Ц (сугериран како сурогат маркер за бубрежна функција наместо креатинин) е зголемен кај пациенти со нефропатија предизвикана од контраст.
Неспецифични формирани елементи може да се појават во урината, вклучувајќи тубуларни епителни клетки, пигментирани гранулирани цилиндри, уринарни кристали и остатоци. Сепак, овие елементи не се во корелација со сериозноста.
Осмоларност на урината има тенденција да биде помала од 350 mOsm/kg. Фракционата екскреција на натриум може да варира во голема мера. Кај малцинство на пациенти со олигурична нефропатија, натриумскиот дел е мал во раните фази, и покрај отсуството на клинички докази за хиповолемија.
Хистологија:
Средството за контраст предизвикува директни токсични ефекти врз бубрежните епителни тубуларни клетки, кои се карактеризираат со вакуолација на клетките, интерстицијално воспаление и некроза на клетките. Оваа состојба наречена осмотска нефроза е забележана кај 22% од пациентите на бубрежна биопсија 10 дена по изложувањето.
Третман
превенција
Најдобрата терапија е превенција. Треба да се идентификуваат пациенти со ризик, особено оние со стапка на гломеруларна филтрација под 60 ml/мин. кај пациенти со фактори на ризик треба да се испита можноста за алтернативни студии за сликање кои не бараат контраст.
Интра-артериската администрација има висок ризик во споредба со венскиот. Количината на контраст што се користи при постапката треба да биде ограничена на помалку од 100 ml. ризикот се зголемува за 12% за секои 100 ml дополнително користени. Повеќето студии користат 100 ml во споредба со 200-250 ml за ангиопластика.
Времетраењето помеѓу извршувањето на две постапки треба да биде најмалку 48-72 часа. лекови нефротоксика (аналгетици, аминогликозиди, амфотерицин Б, циклоспорин и такролимус) мора да се запре 24 часа однапред.
метформин, иако не е нефротоксична, треба да се користи со претпазливост затоа што ако се појави бубрежна инсуфициенција, постои ризик од истовремена млечна ацидоза.
Инхибитори на ензимите кои претвораат во ангиотензин предизвикува 15% зголемување на креатининот и не треба да се одржува.