Лапароскопска хистеректомија модерна опција за третман - EMCB
ХЕРУРГИЈА ЕМЦ ОКТОМВРИ
автори: Р. Мунтеану *, Ц. Копаеску, Ц. Драгомиреску
* Д-р Рубин Мунтеану, специјалист по хирургија, доцент, Клиника за општа хирургија (проф. Д-р Корнелиу Драгомиреску), У.М.Ф. „Керол Давила“, Св. Јоан “, Букурешт.
Во Клиниката за општа хирургија на Клиничката болница „Свети Јован“, го започнав лапароскопскиот пристап кон патологијата на матката во 1995 година; До декември 2003 година беа оперирани 141 пациент, во кој беше извршена тотална или субтотална хистеректомија, во некои ситуации, поврзани со други хируршки процедури. Главната индикација беше фиброматоза на матката, проследена со пролапс на матката и тешка дисплазија на грлото на матката. Возраста на пациентите била помеѓу 25 и 81 година, а тежината на парчињата за ексцизија помеѓу 150 и 2200 грама. Првично, се определив за лапароскопски асистиран вагинален пристап, но со акумулација на искуство и, особено, во случаи на дебелина, тесна и долга вагина или димензии на матката над 12 см, претпочитав целосно лапароскопска техника. Релативните недостатоци на лапароскопскиот пристап (подолго траење на операцијата, употреба на скапа опрема) целосно се компензираат со предности (брзо закрепнување по операцијата, намалена хоспитализација, зголемено задоволство на пациентот).
Гинеколошката лапароскопска операција започна многу пред операцијата за варење, со Палмер и Сем беа светски познати. Само споменуваме дека, во 1947 година, Раул Палмер ја објави монографијата „Техника и инструментација на гинеколошка целископија“ (1), да се даде слика за состојбата на лапароскопска гинекологија долго пред овој пристап да се користи во општата хирургија.
Првиот опис на лапароскопската постапка на аблација на матката му припаѓа на Хари Рајх, кој, во 1983 година, опиша лапароскопски асистирана хистеректомија, така што, во 1988 година, тој можеше да ја изврши првата целосно лапароскопска тотална хистеректомија. Рајх е исто така оној кој ја изведува првата целосно лапароскопска хистеректомија и, всушност, првата хистеректомија со лимфаденектомија на овој начин (2).
Во однос на различните техники на лапароскопска хистеректомија, во литературата во моментов има неколку класификации (Гари и Рајх, sонс и Дијамант, Мејџ), релативно комплицирани и тешки за употреба во клиничката пракса (2, 3, 4).
Со цел да се избегнат забуни, поврзани со терминологијата на хируршките процедури, но и да се поедностават класификациите што се користат во моментов, сметаме дека е корисно да се дефинираат низа поими од самиот почеток.
- Лапароскопски асистирана хистеректомија е постапка во која на матката педикусот му се приоѓа трансвагинално, без оглед на обемот на лапароскопското време, изведено пред или по приближувањето на артериите на матката.
- Интегрално лапароскопска хистеректомија е техника во која лапароскопски се изведува пресретнување на матката педикули.
Во период од 9 години (1995-2003),
во Клиниката за хирургија на Клиничката болница „Св. Јоан“ во Букурешт, извршени се 141 лапароскопска хистеректомија и 909 класични хистеректомии. Треба да споменеме дека во 29 од отворено пристапените случаи биле поврзани лапароскопски процедури (холецистектомии во огромното мнозинство на случаи). Како процент, лапароскопската хистеректомија беше извршена во 13,4% од случаите.
на сл. 1, е прикажана еволуцијата, во зависност од годината, на бројот на лапароскопски хистеректомии. Надвор од периодот на првите 4 години (доминиран од резервата на хирурзите во овој вид пристап, но и од недоволност на техничките средства), се забележува нагласено зголемување во последните 5 години.
Сл. 2 го одразува пропорцијата помеѓу отворените и лапароскопските интервенции, забележувајќи од година во година на зголемување на тежината на лапароскопијата. Сепак, динамиката на лапароскопска хистеректомија беше многу помала во споредба со другите лапароскопски процедури што во моментов се изведуваат во нашата Клиника: гастроезофагеален рефлуксен лек, апендицектомија, адреналектомија, но повисока од другите лапароскопски процедури, на пр. адресирани на колоректална или бубрежна патологија.
Индикациите за пристап на лапароскоп, в во анализираната серија, беа:
- фиброматоза на матката - 115 случаи
- матката пролапс гр. II и III - 20 случаи
- тешка дисплазија на вратот - 6 случаи
Треба да се спомене дека досега се обративме само на случаи на бенигна патологија, мотивацијата е поврзана со конјуктурни фактори, наместо кон концептуалните аспекти. Иако техниките за проширување на лапароскопската лимфаденохистероколпектомија се опишани од Рајхот од 1991 година, и во моментов се практикуваат во многу центри, индикациите за лапароскопскиот пристап во патологијата на малигните гениталии сè уште се предмет на дебата и полемики (5). Исто така, во врска со случаите на неоплазми (без оглед на локацијата), сметаме дека може да се пристапи кон нив лапароскопски само кога оперативниот тим е доволно обучен за практикување на овие постапки, за да не се загрозат онколошките принципи.
Возраста на пациентите во анализираната група е помеѓу 25 и 81 година, со просек од 46,4 години.
Видовите на извршени операции се прикажани на сл. 3.
Забележано е дека огромното мнозинство на интервенции се тотални хистеректомии со билатерална (71,63%) или еднострана анексектомија (14,89%), а помал број се претставени со меѓуексијални хистеректомии (4,25%). Анализираната група вклучува и 12 миомектомии и 1 субтотална хистеректомија. Аргументите земени во предвид при изборот на оперативната процедура беа возраста, придружната помошна патологија, степенот на медицинска едукација на пациентите и достапноста за понатамошни контроли, како и нивните склоности.
Сл. 4 вклучува хируршки процедури кои се поврзани со лапароскопска хистеректомија.
Забележано е дека, во огромното мнозинство на случаи, беше поврзана еднострана или почесто билатерална анексектомија (87,9%). Кај 14 пациенти истовремено се изведува предна и задна колпоперинеорагија. Другите асоцијации беа претставени со: холецистектомија (19 случаи), апендицектомија (5 случаи), оваријална цистектомија (4 случаи) и папочна кила (2 случаи).
Во однос на употребената варијанта на техника, имаше интересна и важна промена, со зголемување на искуството на операторите, како што се појавува од сл. 4, 5 и 6. Така, во 2003 година, односот помеѓу лапароскопски асистирана хистеректомија (ХВАЛ) и целосно лапароскопска хистеректомија (ХЛ) беше обратна во корист на последниот.
За избор на лапароскопски потпомогната техника, критериумите беа: целосен пролапс на матката, мала матка и помалку искуство во лапароскопски техники.
Следниве аргументи беа дадени за избор на целосно лапароскопска техника на хистеректомија: тесна вагина, отсуство на пролапс, голема големина на матката и дебелина.
Во однос на техниката конверзии кон отворено, регистриравме 7 случаи, што претставува процент од 4,96%. Бројката е споредлива со онаа снимена во случај на лапароскопска холецистектомија, но ситуациите се различни, затоа што, во случај на хистеректомија, ова се избрани случаи, што не претставува проблем во случај на холецистектомија. Од 7-те случаи на конверзија, 6 биле намерни конверзии, од почетокот на интервенцијата, операторите ценат дека нема услови да се дозволи постапката да се спроведува лапароскопски (особено поврзана со големината на матката - 4 случаи, 1 случај на лепило синдром интензивен и 1 случај со повеќе фиброматозни нодули со интралигаментарен развој). само во еден случај станува збор за неопходна конверзија, поврзана со производство на хеморагија од педикус на матката, за што е потребна отворена хемостаза.
Опрема и инструменти. Користената опрема е вообичаена за секој вообичаен комплет за лапароскопија, со спомнување дека, во некои случаи, користевме дополнителна опрема, имено електромеханички морцелатор. (Шторц).
Употребената инструментација беше вообичаена, на која се додава манипулаторот на матката (тип на канила Сем или туркач на Клермон-Феран).
Позицијата на пациентите на операционата маса е малку модифицирана гинеколошка, во смисла дека бутовите се свиткани под агол од 130 ° на стомакот (види слика 8). По истражувањето, табелата е поставена во Тренделенбург 30-35-3.
Операторот е поставен на десната страна од операционата маса, а снимателот на левата страна, додека помошникот, кој се справува со туркачот на матката, се наоѓа помеѓу бутовите на пациентот. Во некои ситуации, беше потребно операторот и снимателот да ги сменат позициите, поради потешкиот пристап на левите педикули на матката. Во вагинално време, операторот е поставен помеѓу бутовите на пациентот, слично на секоја вагинална интервенција.
Инсуфлацијата на перитонеалната празнина се изведуваше со пункција со игла Верес, суббистикална или лево крило или со отворен метод Хасон, претпочитана во случај на лузна на стомакот. Користениот работен притисок беше 12 mm Hg.
Обично користевме техника со 3 трокари: суббистичен оптички троакар и 2 работни трокари од 10 и 5 мм во илијачната јама, десно и, соодветно, лево. Во одредени ситуации (голема матка, големи цисти на јајниците), вметнавме дополнителен троакар од 5 супрапубични (сл. 9).
За ситуациите во кои беше извршена холецистектомија, истовремено со операција, ја започнав интервенцијата во стандардна положба со најчесто поставена расека за ексцизија на жолчното ќесе и, откако беше целосно одвоена, ја паркирав десно интерхеатофренија и ја вратив позицијата хистеректомија, како што е опишано погоре. Извлекувањето на обете парчиња беше извршено трансвагинално.
По воведувањето на оптичкиот троакар, извршивме целосно истражување на перитонеалната празнина, во 6 случаи (споменати погоре) со оглед на тоа што не е можно да се изврши операцијата лапароскопски и како такви овие случаи веднаш беа претворени во отворена техника.
По поставувањето на работните трокари и под лапароскопска контрола, се воведува уред за манипулација на матката, кој има многу важна улога и кој мора правилно да се постави и ракува.
Следењето на лумбоварските педики се изведува со моно- и биполарна коагулација. На почетокот на искуството, во некои случаи користев лигатура со екстракорпорален јазол, но техниката одзема повеќе време и, поради оваа причина, се откажав. Кружните лигаменти се третираат и со моно- и биполарна коагулација.
Последователно, предните листови на широките лигаменти се пресекуваат, соодветните засеци се спојуваат на ниво на истмус на матката; Следно, мочниот меур на матката се соблекува во правилна рамнина, што подоцна го олеснува безбедниот пристап на матката педикулите и предната колпотомија (2).
По подигнување на матката со помош на манипулаторот на матката, се засекуваат задните листови и се сечат утеросакралните лигаменти и перитонеумот, кои го покриваат дното на задната вагинална вреќа. Со туркање на кранијалната матка налево, се изложува десниот матчен педикул, а со туркање налево и кранијална, се изложува левата матка. Начинот на лекување на садовите на матката (најтешкото време на интервенција) зависи од преференциите на секој оператор и од локалната анатомска состојба. Со текот на времето, нашите преференции се променија, од вагиналниот пристап на матката педикулите (лапароскопски асистирана хистеректомија) до пристапот со поддржана лигатура или биполарна коагулација (интегрална лапароскопска хистеректомија). Во некои случаи, јас исто така користев примена на комбинирани клипови или техники, педикул се приближуваше лапароскопски и еден вагинално. Во 2 случаи, користевме следење на артериите на матката од потекло (техника Колер).
После пресретнувањето на матката педикулите, се прави кружна кулотомија на ниво на дното на вагиналната кеса, со помош на монополарна кука, а нивото на пресекот се води според работ на манипулаторот на матката (2,5).
Извлекувањето на парчето се врши трансвагинално, или директно (ако неговите димензии дозволуваат), или по сечењето. Кога немав на располагање електромеханички морцелатор, прибегнав кон надолжниот дел на матката преку трансвагинален пат.
Јас ја извршив кулдорафијата, во огромното мнозинство на случаи, со трансвагинална рута и колпосуспензија на заоблените лигаменти по лапароскопски пат, по повторна инсуфилација на перитонеалната празнина. Во некои од првите случаи, практикував и перитонизација на карлицата, но подоцна се откажав. Во основа, јас правев дренажа на карлицата со цевка од 24 до 48 часа.
На анализираната група, регистриравме 7 техники за конверзии во отворено, што претставува 4,96% од случаите.
Причините за конверзија беа: несреќен крварење в (1 случај),
големина на матката (4 случаи), повеќе интралигаментарни фиброматозни нодули (1 случај), силен синдром на дерениа (1 случај)
Во однос на интраоперативните инциденти, мора да ја споменеме релативно високата фреквенција, особено во првите 50-60 случаи, на хеморагични инциденти, на кои сакаме да дадеме некои појаснувања.
Како прво, не успеавме да направиме ригорозно нумеричко утврдување на истите, поради недостаток на прецизни податоци од протоколите за работа, каде беа споменати само оние што ја утврдија промената на одлуката на операторот (примена на клипови по биполарна коагулација, завршување со вагинална хемостаза, конверзија во отворена техника).
Второ, мора да ја споменеме различната тежина на овие инциденти:
- Помали инциденти - ретроградна хеморагија, од нивото на парчето ексцизија, со провала на ткивата до маневрите за влечење. Овој вид на крварење, прилично досаден отколку опасен, со валкање на полето за работа и затемнување на сликата, беше или игнориран или решен со биполарна коагулација. Исто така, во помалите хеморагични инциденти, ги вклучивме ситуациите во кои, за време на пресекот на лумбооварските лигаменти или матката педикули, беше откриено дека биполарната електрокоагулација е недоволна и како таква е завршена веднаш, а загубата на крв е мала.
- Големи инциденти - сите ситуации беа на ниво на матката педикули и бараа хемостаза да се изврши со друга техника од онаа првично користена, како што споменавме погоре. само во еден случај, ова не беше можно и хемостазата беше извршена по неопходноста од средна пубо-суббистиликална лапаротомија.
Постоперативните компликации беа претставени со:
- лезии на мочниот меур (1 случај), конзервативен третман, со поволна еволуција;
- ректални повреди (1 случај), со неправилно постапување со морцелаторот. Лезијата беше препознаена интраоперативно, кога шиењето на ректалната рана беше направено лапароскопски. Постоперативната еволуција беше неповолна, со воспоставување на постоперативен фетален перитонитис, за кој беше потребна отворена реинтервенција;
- акутна ретенција на урина (1 случај);
- вагинални грануломи (9 случаи), кај пациенти кои извршиле лапароскопски асистирана хистеректомија;
Просечниот број на денови на хоспитализација, во случај на лапароскопски оперирани пациенти, се намалил прогресивно, од 1995 до 2003 година, како што е прикажано на сл. 10.
Лапароскопската хистеректомија е дел од напредните техники на минимално инвазивна хирургија, успехот на интервенцијата е условен од соодветниот избор на случаи и искуството на оперативниот тим.
Едногласно признаените предности на лапароскопските процедури се целосно потврдени во случај на хистеректомија:
- брзо постоперативно закрепнување, кратко траење на хоспитализација, мала стапка на компликации;
- одлична визуелизација на полето за работа;
- многу добар козметички изглед, зголемено задоволство на пациентот;
- можноста за асоцирање на други интервенции, во услови на иста париетална траума.
Во однос на недостатоците на оваа техника, мора да се направат неколку појаснувања:
- Оперативното време е зголемено, во споредба со класичната интервенција, но само во фазата на учење на методот; Според наше искуство, времетраењето на работата постепено се намалуваше од 7 часа во 1995 година на 1,5-2 часа во 2003 година.
- Предностите на хистеректомијата со вагинален пристап се непобитни, но оваа техника се користи во мал број случаи. На пример, во Велика Британија, над 80% од случаите се изведуваат на стомакот (5).
- Високата цена на опремата и инструментите се компензира со помала хоспитализација и побрза социо-професионална интеграција.
Релативно ограничените индикации за лапароскопскиот пристап исто така претставуваат проблем, кој припаѓа на почетната фаза, зголемување на искуството што го одредува проширувањето на индикациите.
Е. Тарковеану - Елементи на лапароскопската хирургија, том 1, издавачка куќа Дософтеи, Јаси, 1996.
Г. Пелтеку - Гинеколошка лапароскопска хирургија - принципи и техника, Издавачка куќа БИЦАЛ, Букурешт, 2001 година.
Shyam V Desai, Kurien Joseph - Гинеколошка ендоскопска хирургија: Тековни концепти, издавачка куќа ayејпи, Jу Делхи, 2002 година.
С. Дука - Лапароскопска хирургија, Паралелно издаваштво 45, 2001 година.
A. Low, C. Sutton, G. Grudzinskas - Вовед во гинеколошка ендоскопија, Издавачка куќа Исис, Оксфорд, 1996.