Лапароскопска панкреатотуоденектомија со модифициран протокол на Блумгарт панкреатикојејуностомија

Резиме

Лапароскопската панкреатодододектомија (ЛПД) може да понуди предности во однос на отворената панкреатододеодектомија, вклучително и постоперативна рана мобилизација, помалку одложено празнење на желудникот и пократок престој во болница. Сепак, ЛПД е технички баран и не е добро стандардизиран, особено во однос на панкреасната анастомоза. Ние ја опишуваме стандардизираната техника за анастомоза на панкреасот за време на ЛПД: Блумгарт модифицирана панкреатикојејуностомија.

Апстракт

Минимално инвазивните ресекции на панкреасот се технички тешки, но популарноста рапидно расте. За разлика од лапароскопската дистална панкреатектомија, лапароскопската панкреатододеодектомија (ЛПД) сè уште нема постигнато широко прифатено, веројатно заради технички предизвици, особено во однос на панкреатична анастомоза.

Студијата ги опишува и покажува сите чекори на ЛПД, вклучително и модифицираната Блумгарт панкреатикојејуностомија. Индикации за ЛПД се сите тумори на панкреас и пери-дуоденум без васкуларно учество. Релативни контраиндикации се индекс на телесна маса> 35 кг/м 2, хроничен панкреатит, средни холангиокарциноми и големи дуоденални карциноми.

Пациентот стои во француска позиција, се ставаат 6 трокари и подготовката се изведува со помош на (артикулирачки) уред за запечатување. Модифицирана крајна страна панкреатикоејуностомија на Блумгарт е направена со 4 големи игли (3/0) бодликави транс-панкреасни конци и мукозни конци од 4 до 6 канали со 5/0 апсорбирачка повеќеслојна во комбинација со внатрешен стент од 12 см, 6 или 8 Фр направено со 3Д. Лапароскопија. Покрај панкреатикојејуностомијата, постојат и два хируршки дренирања.

Опишаната техника за ЛПД, меѓу другото, и модифицирана Блумгарт панкреатико-јејуностома е добро стандардизирана и нејзините заслуги се испитуваат во моментов во рандомизирана контролирана повеќецентрична студија. Оваа комплексна постапка треба да се изведува во центри со голем волумен каде што хирурзите имаат долгогодишно искуство во операција на отворено панкреас и напредна лапароскопска гастроинтестинална хирургија.

Вовед

Анастомозата на панкреасот Блумгарт е едноставна и ефективна техника која ги комбинира принципот на анастомоза на цевко-мукозната мембрана со јејуналот над суровата површина на панкреасот 18. Анастомозата во Блумгарт е доделена на фистула на рак на панкреас непропорционално со другите техники 19.

Овој напис има за цел да ја демонстрира безбедноста и изводливоста на ЛПД и конкретно на панкреатикојејуностома (ПЈ) со модифицирана Блумгарт анастомоза и нејзин онколошки хируршки исход кај пациент со ампуларен тумор.

Протокол

Не е потребно специфично одобрување за етика бидејќи оваа операција е извршена во рутинска клиничка нега. Пациентот е 67-годишна жена со дуоденум тумор од 1 см со опструктивна жолтица, бледо обоени столици, темна боја на урина, чешање на кожата и 10 кг губење на тежината претставена за 1 година. Клиничката историја покажува висок крвен притисок и дијабетес мелитус тип II. Ендоскопскиот ултразвук (EUS) покажува голема педункулирана полипоидна лезија од ампулата.

Изберете пациенти засновани на тумор на панкреас или пери-дуоденум без докази за зафатеност на големите крвни садови на тековен (максимум стар 4 недели) зголемен контраст КТ скен.
Испитајте го КТ за васкуларни абнормалности како што е абертен тек на десната хепатална артерија.
За време на вежбање, исклучете ги пациентите со индекс на телесна маса> 35 кг/м 2, рекурентен акутен или хроничен панкреатит, големи претходни абдоминални операции, терапија со зрачење насочена кон панкреас, средни холангиокарциноми и големи дуоденални карциноми, поради технички потешкотии. Со стекнато искуство со ЛПД, васкуларни ресекции во ЛПД 20 се исто така изводливи.

Изведете предоперативна ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија (ERCP) за олеснување на опструктивната жолтица.
Ставете пластичен билијарен стент 7Fr и земете биопсии. Патологијата покажува тубуловилен аденом на заедничкиот жолчен канал (ЦБД) со фокус на високо квалитетна дисплазија. илустрација 1 го покажува изгледот на лезијата при КТ скен.

Резултати од репрезентацијата

Времето на операција беше 6 часа со 150 ml загуба на крв. Постоперативниот тек на пациентот беше јасен. Не е откриена постоперативна фистула на панкреасот. Постоперативниот ден нивоа на амилаза во двата одводи беа отстранети за 1373 година, U/L и 804 U/L, што се нормализираше до 5-ти ден, каде што после одводот. Пациентот беше отпуштен на 6-ти постоперативен ден. Проценката на патологијата открила тубуловилен аденом од 1,5 см во папилата на таткото со ниска дисплазија. Ресекциските маргини беа микроскопски радикални (R0) и никој од тринаесетте лимфни јазли собрани од клетките на туморот не беа вклучени.

илустрација 1 Предоперативна КТ скен
Сликите покажуваат ампуларен тумор што предизвикува опструктивна жолтица. Кликнете овде за поголема верзија на оваа бројка.

Слика 2 Став на пациентот
Операторот е помеѓу нозете, 1-ви и 2-ри асистент лево и десно. Постапката се спроведува преку 6 порта техника. Кликнете овде за поголема верзија на оваа бројка.

Слика 3 Панкреатикојејуностомија според модифицираната техника Блумгарт
Изменетата Blumgart Pancreaticojejunostomy се прави со четири шипки со бодликава жица (3/0), голема игла за транспанкреасните U-конци (3.1). Се поставува 12 cm внатрешен панкреасен стент од 6 или 8 Fr и канално-мукозна анастомоза се зашива со 4-6 апсорбирачки нишки од 5/0 со помош на мала тапа игла (3.2). Анастомозата се прави со подигање на вентралната страна на јејунумот со оригинални четири бодликава конци (3.3, 3.4). Страничен приказ на конечниот резултат (3.5).

Слика 4 Постоперативен исход
Ова е крајниот резултат по лапароскопската панкреатотуоденектомија со модифицирана Блумгарт панкреатикојејуностомија.

Дискусија

ЛПД е технички тежок, но исто така стандардизиран, безбеден и репродуктивен процес. ЛПД може да понуди предности на минимално инвазивни пристапи, вклучително рана мобилизација, рано враќање на функцијата на цревата и краток престој во болница 21. Општо е прифатено дека лапароскопијата нуди поквалитетна визуелизација, зголемување, сите детали за хируршкото поле и минимална манипулација со ткивата - 22. Патолошките резултати се исто така споредливи помеѓу ЛПД и отворената техника. Најзначајно, истата ресекција на R0 и берба на лимфните јазли пријавена, стапките беа 10 .

Употребата на француската позиција, техниката со 6 порти, 3Д лапароскопија (особено за време на анастомотската фаза) и соодветните лапароскопски помагала ги намалуваат препреките на минимално инвазивниот пристап. Препорачуваме и неколку технички совети, претходно опишани од Паланивелу и сор. 23 Како да се повлече транскутаната игла во епигастричниот регион, лигаментот Терес или конците на торбичката Хартман на вентралниот абдоминален wallид со цел да се подобри изложеноста на хепатодододеналниот лигамент.

За жал, треба да се плати цена; Оваа комплексна операција мора да се изврши во центри со голем волумен каде хирурзите имаат долгогодишно искуство во отворени ресекции на панкреас и напредни лапароскопски процедури 15. Иако модифицираната Блумгарт панкреатикојејуностома е техника што може да се репродуцира за да се изврши анастомоза на панкреасот, потребна е внимателна операција. Хирургот мора да внимава да не го попречува панкреатичниот канал со шиење на бодликава жица. Канал-мукозните конци, исто така, мора внимателно да се постават. Секој спој е под директна визуелизација, но не мора веднаш да се затегне и првично може да се држи за влечење. Ако најпрво го исечете панкреатичниот канал, може да се чува малку подолго за да ги направите овие конци полесни.

Лапароскопската дуоденопанкреатектомија бара напредни лапароскопски вештини и долгогодишно искуство со отворена операција на панкреас. Понатамошните студии треба да ги испитаат онколошките резултати на оваа техника. Дали најмал-инвазивниот пристап е безбеден и корисен за овие пациенти, треба да се утврди во рандомизиран амбиент. Во Холандија, повеќецентричната студија LEOPARD-2 (регистар на студии NTR5689) во моментов рандомизира пациенти помеѓу минимално инвазивна и отворена панкреатододеодектомија со опишаната техника 24.

Откривање

Авторите не откриваат ништо.

Признанија

Авторите немаат потврди. Опишаната техника се користи во обете институции на авторите.