Лекарска терапија DocMedicus Health Lexicon

Препораките за терапија, меѓу другото, зависат од големината на интрацеребралното крварење и клиничкиот изглед на пациентот:

• Мерки за мало интрацеребрално крварење:
  • Третман со единица мозочен удар (види во „Понатамошна терапија“)
  • Управување со крвниот притисок
  • Избегнување на прогресија на хематом (прогресија на крварење; синоними: раст на хематом; проширување на хематом)
• Мерки на слободаинтрацеребрална хеморагија:
  • Управување со дишните патишта (видете во „Понатамошна терапија“)
  • во акутен оклузивен хидроцефалус (хидроцефалус оклузус; патолошко/заболено проширување на просторот исполнет со течност (мозочни комори) на мозокот): инсталација на надворешна вентрикуларна дренажа (ЕВД)
  • Надомест на коагулација
  • доколку е потребно евакуација на хематом (отстранување на хематом)
  • стратегии за намалување на мозочниот притисок

Избегнување на прогресија на хематом преку намалување на крвниот притисок и хемостатски процедури

Во околу 30% од случаите има прогресија на хематом, што е поврзано со влошување на клиничката состојба на пациентот и посиромашните шанси за преживување. Причината за ова може да биде недостаток на само-тампонада [3]. Понатаму, може да доведе до индивидуално крварење, кое е фаворизирано од неконтролиран крвен притисок или дијатеза со оштетена коагулација (зголемена тенденција за крварење) [12].

Во акутна терапија систолниот крвен притисок треба да се намали на под 140 mmHg. Ова ја намалува прогресијата на крварењето и ризикот од повторно крварење - се зголемуваат шансите за преживување [13, 14, 15].
Забелешка: Систолен крвен притисок на акутна церебрална исхемија (нарушување на циркулацијата на мозокот со закана за смрт на нервните клетки) надвор од локализацијата на ICB [24].

Пациент со интрацеребрално крварење и систолни вредности ≥ 220 mmHg: Според пост-хок анализата на студијата ATACH-II, интензивната терапија (цел 110-139 mmHg) резултираше со невролошко влошување двојно почесто во рок од 24 часа во споредба со стандардната терапија (140-179 mmHg). Понатаму, нарушувањата на функцијата на бубрезите биле трипати почести [26].

Со успешно намалување на крвниот притисок во првите четири часа, ризикот од прогресија на крварење може да се намали, особено за време на терапијата со директни орални антикоагуланси/антикоагуланси (DOAC; синоним: нови орални антикоагуланси (NOAC)) [1].

Хемостатски процедури (мерки за запирање на крварење)

Целта е да се нормализира коагулабилноста на крвта што е можно побрзо и целосно.

Евакуација на хематом (отстранување на хематом)

(видете во „Оперативна терапија“)

Препораки за терапија за компликации:

Терапија за намалување на едем или мозочен притисок (пери-хеморагичен едем)

Големо крварење во повеќето случаи ќе доведе до зголемување на интракранијалниот притисок (ICP). Покрај тоа, пери-хеморагичен (перифокален) едем често се развива со текот на времето, што исто така го зголемува ICP. Едемот го достигнува својот максимум по приближно 10-14 дена [20].
Осмодиуретиците првично се користат терапевтски [3]. Ако интракранијалниот притисок не може да се стави под контрола, или ако едемот продолжи, нормотермијата може да биде придружена со ендоваскуларна хипотермија (34-35 °) за 72 часа [6].

Интравентрикуларно крварење (ИВБ) - почеток на крварење во вентрикуларниот систем

Во 40% од интрацеребралните крварења, крварењето се пробива во вентрикуларниот систем (систем на шуплина во мозокот), што е независен фактор на ризик [7, 22]. Во споредба со интрацеребрална хеморагија без вентрикуларна инвазија, стапката на смртност е два до три пати поголема [7]. Често постои и оклузивен хидроцефалус (хидроцефалус оклузус; патолошко/патолошко зголемување на течностите исполнети со алкохол (мозочни комори) на мозокот), што во акутната фаза бара инсталирање на надворешна вентрикуларна дренажа (ЕВД) [8, 9].

Понатаму, за третман на ИВБ може да се разгледа и интравентрикуларна фибринолиза (ИВФ; терапија со лиза). Плазминогенот на рекомбинантно ткиво (rtPA) се внесува во вентрикуларниот простор преку постојната дренажа на надворешната комора. Ова овозможува брза ресорпција на крвта на коморите. Дозирање: 1 mg rtPA на секои 8 часа (дневни КТ-проверки) [10].

Понатамошни препораки за терапија

• Епилептични напади се јавуваат кај до 24% од пациентите со ICB [22]. При демонстрација на типични потенцијали за епилепсија по интрацеребрална хеморагија:
  • Терапија со антиконвулзиви (агент за прв избор: бензодиазепини; алтернативи: фенитоин, валпроична киселина, фенобаритал)
• До Профилакса на тромбоемболиски компликации:
  • Хепарин со мала молекуларна тежина (24 часа по интрацеребрално крварење - повторното крварење мора да се исклучи со помош на ЦКТ/МРИ!)
• Долгорочен лек со ниска доза (75-300 мг/ден) со ацетилсалицилна киселина (АСА; инхибитор на агрегација на тромбоцити), пропишан како дел од примарната и секундарната превенција на васкуларни настани, се зголемува Не ризик од интракранијално крварење [2].

Терапевтска антикоагулација (ТП) по церебрална хеморагија кај пациенти со механичка срцева валвула [23]

• Ако се започне пред 6-ти ден: потешко крварење и повеќе тромбоемболиски компликации отколку без ТП
• Ако се започне пред 14-тиот ден: потешко крварење отколку без ТП
• Заклучок: Само пациенти со висок ризик од тромбоемболизам треба најрано на 6 ден набави ветеринар.

Продолжување на анти-тромбоцитна терапија по церебрална хеморагија

Продолжувањето на терапијата со тромбоцити по хеморагичен мозочен удар (мозочен удар со церебрална хеморагија) се покажа како безбедно во рандомизирана клиничка студија: 2 години по продолжувањето на терапијата, по просек од 2,0 години, само 12 (4%) претрпеа обновена церебрална хеморагија во споредба со 23 од 268 пациенти (9%) од контролната група. Бројот на сериозни васкуларни настани (миокарден инфаркт (срцев удар), апоплексија (мозочен удар) или кардиоваскуларна смрт) веднаш се намали за 35% (сооднос на опасност 0,65; 0,44-0,95) [25].

1. Упатство за S2e: Интрацеребрално крварење. (Регистарски број на AWMF: 030-002), долга верзија на декември 2015 година
2. Упатство за S1: Интракранијален притисок (ICP). (Регистарски број на AWMF: 030 - 105), долга верзија на септември 2017 година

---