М. Випл

дефиниција
Болеста на Випл (синоним: цревна липодистрофија) е ретка, обично полека напредувачка, хронична 6 системска болест која често се манифестира во тенкото црево. 9 Класичната тријада на симптоми вклучува проблеми со зглобовите, дијареја и губење на тежината. 6 Многу други органи исто така можат да бидат засегнати. 2 Ова се базира на бактериска инфекција со грам-позитивен, отпорен на киселина 6 патоген Tropheryma whippelii, кој може да се додели на Акиномицетите. 2 Tropheryma whippelii е сеприсутна бактерија; нејзината карактеристична 16S rRNA најпрво е откриена во отпадните води од постројките за третман на канализација со употреба на PCR. 5, 7

Епидемиологија
Болеста е многу ретка. Во Германија се дијагностицираат само околу 30 нови случаи годишно (инциденца околу 0,4/1.000.000 жители). 2, 6 Болеста се манифестира првенствено во средна возраст (30-60 години), 6, 9 тоа се главно мажи. 2, 6, 7 Односот m: w е приближно 5-8: 1. 4 Белата раса е особено погодена. 4, 6 епидемии или директно пренесување од човек на човек сè уште не се опишани. 6-ти

Патогенеза
Дефект на клеточниот имунитет е доделена предиспонирачка улога во контекстот на болеста. 5, 7, 8 Иако ова не мора да доведе до зголемена инциденца на други инфекции, сепак, ги прави предиспонираните пациенти подложни на болеста предизвикана од T. whippelii. 6 Сепак, сè уште не е јасно дали има изолиран или комбиниран дефект на Т-лимфоцитите или плазма клетките. 5 Забележливо е дека Т-лимфоцитите во ламината проприја и во крвта покажуваат намалување на количникот CD4/CD8 за време на болеста. 6 Покрај тоа, макрофагите од заразени пациенти покажуваат намалена интрацелуларна дегранулација и намалена фагоцитна активност, што може да укаже на долготрајност на патогенот. 6, 7 Забележливо е и дека макрофагите произведуваат помалку интерлеукин 12, што доведува до намалување на реакцијата на ТХ-1 (IL 2, интерферон γ) и зголемување на одговорот на ТХ-2. 6, 8

Макроскопија
Макроскопски, цревната мукозна мембрана е задебелена 1 и се преобликува како грозје, 4 олеснувањето на ресичките е дебело, грубо, 9 и отечено како сијалица. 2 Серозата на тенкото црево е црвена, задебелена и влакнеста. 4 Постојат лимфни садови слични на мрежата, истакнати и силно проширени (пренатрупани). 4 Мезентеричните лимфни јазли често се зголемуваат и имаат сиво-жолта боја. 4 Понатаму, макроскопски белузлави мали лимфоцити во дуоденалната мукоза веќе се видливи за време на ендоскопија. 1, 6

микроскопија
Простијата на ламина покажува густа, воспалителна инфилтрација богата со макрофаг и лимфангиеектазија. 9 Макрофагите содржат PAS позитивни гликопротеини таканаречени СПЦ-клетки (српски честички што содржат клетки). 3 Електронска микроскопија покажува дека лизозомите во макрофагите содржат бактерии во форма на прачка кои се наоѓаат во различни фази на деградација и кои можат да се идентификуваат како Tropheryma whipplei со употреба на PCR технологија. 3, 7 Бактериите можат да се препознаат многу добро според структурата на триламеларниот клеточен wallид со помош на електронски микроскоп. 6-ти
Во принцип, патогномоничните СПЦ клетки може да се најдат во сите органи. 4 Во фазите на флоридната болест, непроменети Whipple бактерии, исто така, може да се детектираат екстрацелуларно. Повремено, кај пациенти со Випл, грануломите на епителните клетки се наоѓаат во цревната лигавица, но исто така и во други органи, како што се бубрезите, црниот дроб, слезината, ЛН, белите дробови и скелетните мускули. 4 Лимфоцитите и плазма клетките се значително намалени во споредба со нормата. 4 Лимфните садови на мукозната строма и подлабоките цревни слоеви генерално се сериозно проширени. 4-ти

Сл. 476: Дел од примерок од пациент со болест на Випл. Може да се забележат силно проширени лимфни садови.

Со антибиотска терапија, бактериите брзо веќе не се откриваат хистолошки, додека СПЦ клетките можат да опстојуваат долго време. 4 Регресијата на хистопатолошките наоди во тенкото црево може да се протега во текот на неколку месеци. Бавното нумеричко намалување на клеточните инфилтрати, како и квалитативните промени во PAS-позитивните макрофаги укажуваат на заздравување. 7-ми

Постојат четири фенотипови на PAS-позитивни макрофаги: 7

Макрофаги тип 1: Тие се наоѓаат во дуоденумот за време на фазата на активна болест и содржат интензивно груби грануларни честички во боја на ПАС во цитоплазмата. Интензитетот на бојата го надминува слузот во клетките на пехарот. 7-ми

Макрофаги тип 2: Тие ги претставуваат оние средни форми кои содржат интензивен и блед ПАС-обоен и грануларен и трнлив материјал во цитоплазмата. Од овие причини, типот 2 може да се класифицира фенотипично помеѓу типовите 1 и 3. 7-ми

Макрофаги од типот 3: Тие имаат само блед несмасен PAS-обоен материјал, дифузно дистрибуиран во цитоплазмата. Грануларни честички се отсутни. Интензитетот на боењето на ПАС е значително послаб од слузот во клетките на пехарот. 7-ми

Макрофаги од типот 4: Тука макрофагите од клетки од пена веќе не содржат никаков PAS-позитивен материјал. 7-ми

клиника
Клиничката слика е разновидна и е одредена од системот на заболени органи и времето на дијагностицирање 5. Продуктите на болеста често вклучуваат треска (45%) 2 и изолирани проблеми со зглобовите. 1 Практично секој орган може да биде засегнат од Випловата болест.

ГИ-тракт
Цревната инволвираност главно резултира со дијареја/стеатореја (80%), 4, 8 некарактеристична болка во стомакот (60%) 2 и синдром на малапсорпција (75%), 2, 8 што е поврзано со сериозно слабеење (90%) 2, 3. Слабеењето може да биде 10-15кг/година. 8 Покрај тоа, асцит може да се развие, можеби како резултат на хипалбунимурија. 1, 5 периферен едем е забележан во 30% од случаите. 1, 4

Зглобови
Екстраинтестиналните инфекции често вклучуваат ентеропатичен серонегативен артритис (60%) и сакроилиитис (40%), при што артритисот честопати е прва манифестација и може да претходи на цревните симптоми до 10 години. 3 complaintsалбите на зглобовите обично се јавуваат акутно и наизменично, можат да се префрлат од зглоб на зглоб и да вклучуваат интервали без симптоми. 5 Вклучувањето на зглобовите честопати е симетрично 5; тоа главно ги погодува големите 1 и периферните зглобови. 6 Во споредба со антиревматската терапија, симптомите не покажуваат подобрување 1 Пробивањето на зглобот покажува воспаление со претежно полиморфонуклеарни леукоцити. 5, 8 Дијагнозата може да се постави брзо со помош на PCR. 1

Лимфни јазли
Во 15-55% од случаите 5 има зголемување на перитонеалните и цревните лимфни јазли. Овие промени на лимфните јазли можат да се појават како големи интраабдоминални маси. 5 Зголемените пара-аортни и ретроперитонеални лимфни јазли се појавуваат претежно ехогени во сондата, во зависност од нивната содржина на маснотии. 5

срце
Срцето е често погоден орган кај Випловата болест (кај 40-60% од пациентите) 5. Често се среќава негативен културен ендокардитис 8 со вклучување на митралните и аортните валвули. Во најлош случај, вклучувањето на вентилот може да доведе до инсуфициенција на вентилот и да ја направи неопходна хируршка поправка. 5, 6 Покрај ендокардиумот, може да биде засегнат и перикардот. 5

ЦНС
Во 10-40% од случаите има вклучување на ЦНС. 5, 6 Симптомите може да вклучуваат оштетување на меморијата, 6 атаксија, 3, 9 миоклонус, 3 промени во личноста, 1, 6 нарушена шема на спиење 6, деменција, 1, 6 атаксија, 6 нистагмус, 6 напади, 1, 6 острина на видот и губење на слухот 6 и периферна Невропатијата 6 вклучува. Болеста на ЦНС е можна, но ретка без гастроинтестинални поплаки. 5 Кај 70% од пациентите со докажана болест Випл, ЦНС е вклучен и покрај отсуството на невролошки симптоми. 5, 8 Инфекција на окото поврзана со увеитис, 1, 6 ретинитис, 1, 6 и нарушена окуломоторна функција 3 е ретка и се јавува само во 10% од случаите. 1, 6

белите дробови
Најчесто се забележува хронична непродуктивна кашлица, напорна диспнеа и плеврална болка. Радиолошки, покрај плевралните изливи и пулмоналните инфилтрати, може да се видат и зголемени медијастинални ЛН. 5, 6

кожата
Понатаму, може да се појави хиперпигментација на кожата во области изложени на светлина 5 и лушпести осипи со валкана сива боја на кожа. 4-ти

Болеста на Випл не мора да биде поврзана со вклучување на дуоденумот. Неколку случаи без вклучување на ГИ-тракт се добро документирани. 6-ти

лабораторија
Лабораториските наоди одговараат на оние со хронично воспаление 5 со зголемување на ESR и CRP³. Хипохромна микроцитна анемија 8 (претежно како резултат на хронично воспаление; сепак, може да биде поврзано и со недостаток на железо со окултно губење на крв или израз на недостаток на фолна киселина или витамин Б12 во контекст на малапсорпција 5), леукоцитози, околу 20% лесна Може да се појават еозинофили, лимфопенија од различен степен со промена на односот CD4/CD8 и релативно зголемување на глобулините. 4 Други вообичаени откритија вклучуваат хипоалбуминурија, хипопротеинемија, хиперхолестеролемија и недостаток на витамини растворливи во масти. 5 Тешка тромбоцитоза не е невообичаена. 4 Покрај тоа, постојат класични лабораториски наоди за синдром на малапсорпција. 3

Следниве материјали се погодни за хистолошко/цитолошко испитување: 6

Дуоденална биопсија
Пункција/биопсија на зглобот
Биопсија на Л.К.
Срцеви залистоци (хируршки примерок)
Ликур
Мајчин стол
ЕДТА крв (може да се испита PCR чувствителност. Сепак, чувствителноста е нарушена. 6

Диференцијална дијагноза
Хистолошката дијагноза на болеста на Випл мора да се постави недвосмислено. Клинички, сепак, треба да се исклучат следниве болести:

Микобактериум-авиум-интрацелуларни (MAI) инфекции на тенкото црево кај пациенти со СИДА, исто така, покажуваат инфилтрација на макрофаги во биопсија на тенкото црево. 3
Во присуство на хронична дијареја и артритис, мора да се исклучат улцеративен колитис и Кронова болест. 5
Дијареата и постетеритичниот артритис може да резултираат од инфекција со салмонела, шигела, јерсинија или камфилобактер јејуни. 5
Задебелени набори на дуоденалната и јејуналната мукоза, исто така, може да се видат во спру. 5
Во однос на диференцијалната дијагноза, зголемените лимфни јазли исто така треба да се сметаат за малиген лимфом или метастази на непознат примарен тумор (CUP). 4-ти
Адисонова болест треба да се исклучи ако постои хиперпигментација во комбинација со хипотензија. За разлика од М. Адисон, нема хиперпигментација на мукозната мембрана кај М. Випл. 5

прогноза
Ако не се лекува, болеста може да биде фатална за неколку години како резултат на тежок марасмус (синдром на протеински дефицит на енергија). 2 Со долготрајна антибиотска терапија, сепак, прогнозата е добра 2, со исклучок на церебралните манифестации. 4-ти

понатамошно читање

Инфекција со камшиче од троферија
Х.Ј. Фримен; Tropheryma whipplei инфекција, Светски журнал за гастроентерологија 2009 7 мај; 15 (17): 2078-2080 година

Болеста на Випл - ретка системска болест
H. Dancygier, W.Scharnke, болест на Випл - ретка системска болест, моментален статус на дијагностика и терапија; Вежба 2002 година; 91: 1691-1698 година Верлаг Ханс Хубер, Берн 2002 година

Болести и имунолошки феномени кај Випловата болест
Schneider T, Zeitz M. Disease and Immune Fenomena in Whipple's Disease. Интернистот. 2003. 44: 184-190.

Виплеова болест Хистолошка дијагноза по откривањето на Tropheryma whippelii
von Herbay A. болест на Випл Хистолошка дијагноза по откривањето на Tropheryma whippelii. Патологот. 2001. 22: 82-88.

ингеренциите

1 Х.Ј. Фримен; Tropheryma whipplei инфекција, Светски журнал за гастроентерологија 2009 7 мај; 15 (17): 2078-2080 година

2 W. Böcker, патологија; Elsevier GmbH, Минхен, 4-то издание 2008 година

3 Герд Херолд и колеги, Интерна медицина 2010 година

4 W.Remmele, Pathologie Vol. 2 дигестивен тракт, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2. издание 1996

5 H. Dancygier, W.Scharnke, болест на Випл - ретка системска болест, моментален статус на дијагностика и терапија; Вежба 2002 година; 91: 1691-1698 Верлаг Ханс Хубер, Берн 2002 година

6 H. Mittermayer, F. Allerberger; Спектар на дијагностика на заразни болести, курс и современа терапија; Tropheryma whipplei, H. Dusch, M. Altwegg; Том 1 Општа инфектиологија и патогени микроорганизми, Spitta Verlag

7 A. фон Хербај; Виплеова болест Хистолошка дијагноза по откривањето на Tropheryma whippelii; Патологот; 22: 82-88 Спрингер Верлаг 2001 година