Менаџмент на каротидна стеноза Аркадија болници и медицински центри
Зошто е важна цереброваскуларната болест?
Цереброваскуларната болест е трета водечка причина за смртност во Европа, според извештајот на Евростат објавен во 2018 година (собрани податоци до 2015 година), по коронарна срцева болест и респираторни заболувања. Добрата вест е дека инциденцата на цереброваскуларни заболувања се намалува во развиените земји, најверојатно се должи на унапредувањето на третманот со лекови со антитромбоцитни и статини. Од друга страна, во Романија, истиот извештај ги става цереброваскуларните заболувања на второ место, со стапка многу близу до коронарна срцева болест и трета по височина во Европа, по Бугарија и Летонија. Подеднакво важно е и тоа Мозочниот удар е водечка причина за попреченост во Европа.
Состојбата во спектарот на цереброваскуларни болести од интерес за васкуларна хирургија е мозочен удар. Една петтина од нив се хеморагични, а остатокот исхемична. Од исхемичните, околу половина се должи на тромбоемболизам со каротиден извор или од средната церебрална артерија, а остатокот се должи на други причини. Затоа, каротидна стеноза е причина за само 20% од сите мозочни удари.
Главната причина на каротидна стеноза е атеросклероза. Други причини на стеноза и каротидна болест се: васкулитис (воспалителни болести од непозната причина, како што се Такајасу и ГЦА), мускулна фиброодисплазија (автоимуна болест која класично влијае на каротидните и бубрежните артерии) и поретко каротидни аневризми или дисекции.
скрининг
Утврдивме зошто цереброваскуларните болести се важни. Можеби се прашувате дали каротидната стеноза кај општата, асимптоматска популација не е важна. Краткиот одговор е не. Еве зошто:
- преваленцата на каротидна стеноза повисока од 50% кај општата популација е мала, што е под 1%. Се зголемува со возраста и особено кај мажите, но останува по 70-тата година од само 5%;
- иако ги знаеме факторите на ризик за каротидна стеноза (т.е. оние на атеросклероза), не постои валиден метод за откривање на пациенти кои ќе развијат каротидна стеноза и, особено, оние кои ќе имаат мозочен удар поради оваа стеноза;
- Главната алатка што се користи за откривање на каротидна стеноза е ултразвук. Иако може да открие каротидни стенози, сепак има значителен број лажно позитивни резултати. Овие резултати можат да доведат до несакани операции;
- операции на каротидна реваскуларизација не можат да се изведат без ризици за пациентот.
Дијагноза на каротидна стеноза
Повеќето пациенти кои бараат мислење од васкуларниот хирург во врска со управувањето со каротидна стеноза се т.н. пациенти симптоматски каротидни артерии. Овие се пациенти кои претрпеле мозочен удар (вклучително и минливи) во последните 6 месеци пред да се претстави на лекар. Во оваа категорија на симптоматски пациенти вклучуваме и пациенти со амароза фугакс, состојба на окото, карактеризирана со привремено еднострано оштетување на видот. Во случај на мозочен удар, емболијата се проширила на средната или предната церебрална артерија (крајните гранки на внатрешната каротидна артерија), а во случај на амауроза на офталмолошката артерија, првата гранка на внатрешната каротидна артерија.
Исто така, постојат пациенти на кои им е презентирана услугата за васкуларна хирургија асимптоматска каротидна стеноза. Повеќето од нив се испитуваат затоа што имаат значителна атеросклероза на други територии и се посакува целосна васкуларна дијагноза (класичен пример е предоперативна истрага пред коронарен бајпас), или откриени се случајно по истражување на слика за други дијагностички цели симптоматска каротидна стеноза од една страна е поврзана со контралатерална асимптоматска стеноза).
Дијагнозата на каротидна стеноза се поставува со помош Доплер ултразвук. Ова помага примарно да се визуелизира атеросклеротичната плоча, која класично се наоѓа во последниот дел од заедничката каротидна артерија, каротидната сијалица и во првиот дел од внатрешната каротидна артерија. Ултразвукот помага и да се пресмета брзината на крвта во овие садови, што овозможува приближување на степенот на стеснување на внатрешната каротидна артерија. Секогаш билатерално испитувајте ги и левата и десната каротидна артерија, како и вертебралните артерии.
Само ултразвук Доплер може да се користи за да се утврди хируршката индикација. Во избрани случаи, се додава друг вид истрага што ги визуелизира каротидните артерии во делот, како што е компјутерска томографија или магнетна резонанца, и во двата случаи се користи контрастен медиум.
На меѓународно ниво, стандардната употреба на ангиографија за дијагностицирање на каротидна стеноза беше напуштена пред многу години, што претставува инвазивна постапка.
Значајна каротидна стеноза се дијагностицира кога ќе се открие стеснување од повеќе од 50% во внатрешна каротидна артерија, користејќи една од презентираните радиолошки истражувања.
Како се утврдува индикацијата за хируршки третман на каротидна стеноза?
За среќа, во каротидната патологија има изобилство на рандомизирани студии со висок научен квалитет кои ни помагаат да ја утврдиме индикацијата за хируршки третман.
Првото прашање што го поставува васкуларниот хирург со цел да се утврди индикацијата за хируршки третман е дали пациентот има каротидна стеноза. Во скоро сите случаи, пациенти со каротидна стеноза помалку од 50% не бара хируршка интервенција. Исто така, не се препорачува реваскуларизација на затната каротидна артерија (целосна блокада), освен за акутни мозочни удари што можат да бидат тромболизирани.
Ако се дијагностицира снимање на каротидна стеноза повеќе од 50%, следното прашање за пациентот е дали претрпел мозочен удар или епизода на амауроза фугакс во последните 6 месеци (на страната каде што каротидната стеноза е поголема од 50%) за да се утврди дали каротидната стеноза е симптоматска или асимптоматска.
Во асимптоматски случаи, хируршки третман се смета само за одредени пациенти. Постојат многу аспекти што се проучени и кои мора да бидат земени предвид индивидуално од страна на васкуларниот хирург, за да се идентификуваат оние пациенти со ризик од мозочен удар во асимптоматската група.
Во симптоматски случаи ситуацијата е појасна. Додавањето на каротидна реваскуларизација во третманот со лекови на симптоматска каротидна стеноза> 50% го намалува ризикот од повторлив мозочен удар за приближно 30% во случај на стеноза помеѓу 50-69% и за приближно 50% во случај на стеноза помеѓу 70-99%. Придобивката е поголема кога реваскуларизацијата се изведува во првите 2 недели по симптоматскиот настан, се одржува по овој период кај мажите, но се губи кај жените.
Третман на симптоматска каротидна стеноза
За секој пациент, а мултидисциплинарен тим кој се состои од невролог, интервентен неврорадиолог и васкуларен хирург ќе одлучи која е точната форма на лекување.
Третман со лекови што треба да се воведе за секој пациент со каротидна стеноза> 50% се состои од антитромбоцитни и статини. Исто така, тоа е многу важно, корекција на сите атеросклеротични фактори на ризик, со акцент на откажување од пушење, здрава исхрана и вежбање. Улогата на третманот е намален ризик од повторен мозочен удар.
Хируршки третман може да се отвори - во форма на ендартеректомија или еверзија - или ендоваскуларна, во форма на стентација.
Преку операција на каротидна ендартеректомија, се „чисти“ внатрешноста на каротидните артерии, до кои се пристапува преку широк засек на вратот, под општа или локална анестезија. Артеријата класично се затвора со крпеница. Алтернативно, може да се користи методот на еверзија, каде што каротидните артерии се "чистат" со маневар сличен на свртување на чорап наопаку. Крајниот резултат е ист за двете постапки, но субверзијата не бара лепенка.
Операција за стентирање на каротидната артерија вклучува воведување на стент на ниво на каротидна атеросклеротична лезија преку минимален пристап до артеријата во убодот. Бара искусен оператор при употреба на уреди за заштита од емболија, па затоа се смета за сложена ендоваскуларна постапка.
Најголем ризик за пациентот во обете постапки е да предизвикаат емболичен мозочен удар за време на постапката, бидејќи е неопходно да се инструментираат каротидните артерии, или надворешно или внатрешно. Овој ризик може да се движи помеѓу 2 и 10%, што е поголем во случај на стентирање, во споредба со отворените операции. Ризикот од миокарден инфаркт е поголем во случај на отворени операции. Каротидната рестеноза се чини дека е почеста кај стентовите, но оние што се јавуваат по ендартеректомија се чини дека предизвикуваат повеќе мозочни удари. За пациенти над 70 години стентирањето не е индицирано поради значително зголемениот ризик од смртност и мозочен удар во споредба со операцијата на отворено. Исто така, стентирањето извршено во првите две недели по каротидниот настан резултира во значително зголемен оперативен ризик.
После секоја од двете операции, важно е пациентот да го следи препорачан постоперативен третман со лекови, што може да биде различно (особено во случај на стентирање) од иницирано предоперативно. Повеќето пациенти не бараат долгорочно следење на ултразвук по реваскуларизација на каротидот, без разлика дали се отворени или ендоваскуларни.