Можности и ограничувања на баријатриската метаболна хирургија - Интернет ЗФА
Резиме: Баријатриската хирургија се разви значително во текот на изминатите десет години и сега е најпотентен начин и за намалување на телесната тежина кај дебели пациенти и за спречување или лекување на истовремени болести како резултат. Има голем број на различни методи кои можат да бидат избрани поединечно за соодветниот пациент. Нивните успеси, но и ризиците и непожелните ефекти веќе биле испитани во различни студии. Се покажа дека ако индикацијата е точна, придобивката јасно го надминува ризикот.
Индикација и пред-дијагноза
Баријатриска интервенција е од БМИ од 35 кг/м2 со истовремено присуство на една од придружните дебелината, хипертензија, дијабетес мелитус, болести на апаратот за подигнување и поддршка, апнеја при спиење, заболувања на метаболизмот на липидите итн. Или БМИ? Назначено 40 кг/м2 (Таб. 1). Обидите за конзервативен третман, како што се учество во групи за самопомош, програми за диети, престој во бањи, итн. Мора да се докажат како неуспешни претходно.
Предоперативната работа вклучува ултразвучен преглед на црниот дроб и еластометрија (на пр. FibroScan®) за да се дијагностицира заболување на замастен црн дроб или цироза на црниот дроб или холецистолитијаза. Доколку е потребно, ткивната хистологија на црниот дроб мора да се изврши пред баријатриската постапка. Ако црниот дроб е сериозно оштетен, не треба да се спроведуваат многу малапсорптивни интервенции. Сеопфатна ендокринолошка истрага е неопходна предоперативно со цел да се исклучат или разјаснат на пр. Болести на тироидната жлезда, хиперкортизолизам, дијабетес мелитус. Целта е да се оптимизира предоперативната нега на пациенти со зголемен хируршки ризик. Се прави предоперативна гастроскопија за да се исклучат дијафрагмална хернија, гастритис поврзан со Helicobacter pylori, чиреви или други абнормалности. Доколку се присутни симптоми на рефлукс, треба да се изврши 24-часовно мерење на pH и манометрија за да се измерат овие симптоми, бидејќи некои баријатриски хируршки методи (на пр. Гастректомија со ракави) можат да ја влошат металоиди [1].
Треба да се изврши мерење на коскената густина за да се исклучат метаболичките нарушувања во коските. Покрај тоа, сите пациенти мора да бидат подложени на клиничко-психолошка проценка пред операцијата за да се осигураат дека хируршките кандидати се способни да ги променат своите животни услови во однос на нивната психоструктура - во спротивно, операцијата ќе има малку смисла.
Изборот на хируршки метод треба да се направи индивидуално за секој пациент. Однесувањето на јадење (прекумерно јадење, јадење со голем волумен, слатко јадење, итн.), Работата и желбите на пациентот играат голема улога тука. На пример, пациентите кои професионално се занимаваат со превоз на патници не треба да имаат никаква операција што може да доведе до хипогликемија како компликација (како што е гастричен бајпас Y-Roux).
Хируршки методи
Во баријатриската хирургија се прави разлика помеѓу два различни механизма што предизвикува губење на тежината по операцијата. На Ограничување доведува до ограничување на количината на внес на храна во областа на желудникот и Малапсорпција на ограничена употреба на храна. Во некои хируршки процедури, овие два принципа се исто така комбинирани. Сега е стандардно низ целиот свет дека сите примарни интервенции се изведуваат лапароскопски - освен ако не се познати значителни адхезии.
Рестриктивни процедури
Ова е чисто рестриктивна баријатриска операција прилагодлив гастричен појас. Лентата може да се пополни индивидуално преку порта што се наоѓа под кожата и со тоа да се направи поцврста. Првично беа постигнати многу добри резултати со овој хируршки метод, но долгорочните податоци не можеа да го потврдат ова, затоа овој хируршки метод игра само подредена улога [2].
Групата на рестриктивни баријатриски хируршки методи исто така припаѓа на Гастректомија на ракав (Слика 1). Во прилог на бајпас на желудникот Y-Roux, ова претставува најчесто извршена баријатриска хирургија ширум светот [3].
Гастректомијата на ракавот може да покаже одлични резултати во првите неколку години по операцијата - во смисла на губење на тежината. Сепак, првите долгорочни податоци покажуваат дека некои од пациентите ја враќаат својата тежина или развиваат рефлукс. Овие последици можат да значат дека треба да се изврши пренамена во друга баријатрана постапка [4].
Една хируршка метода поврзана со гастректомијата на ракавите е Гастрична пликација, во кој стомакот е свртен внатре во себе и зашиен. Сепак, ова не може да преовладува поради честото враќање на телесната тежина [5].
Комбинира рестриктивни и малапсорптивни процедури
„Класикот“ Y-Roux гастричен бајпас (Слика 2) се состои од поограничувачка компонента со создавање гастрична торбичка (нова, помала стомачна цевка) и послаба малабсорптивна компонента заобиколувајќи ги првите 40-80 см на тенкото црево.
Овој хируршки метод се докажал многу години во баријатриската хирургија и може да покаже добро слабеење [6]. Заобиколувајќи го првиот дел од цревата, можеби ќе треба да се изврши супституција на витамин (А, Б12, Е, Д, фолна киселина и сл.) По оваа операција. Покрај тоа, вредностите на витамин, електролит и протеини треба редовно да се проверуваат.
Понов тип на гастричен бајпас, кој исто така има комбиниран рестриктивен и малапсорптивен ефект, е Омега јамка бајпас на желудникот (Сл. 3), што стана во значење последните години [7]. Значително пократко време на операција, првично поголемо губење на тежината и помала инциденца на постоперативни внатрешни хернии се предностите на оваа операција. Потенцијален недостаток е жолчниот рефлукс, што може да влијае на епителот и хранопроводот на анастомоза. Доволно долгорочни податоци сè уште не се достапни за ова.
Другите малапсорптивни хируршки методи со помалку рестриктивни компоненти, како што се пренасочување на билиопанкреасот и дуоденален прекинувач, се користат само многу ретко поради (опасно) висока малапсорптивна компонента. Понова варијација на пренасочување на билиопанкреасот е SADI-S, со пилорусот што останува во преминот; ова го минимизира ризикот од постоперативно фрлање (хипогликемија).
Табела 2 ги покажува резултатите од најважните баријатриски хируршки методи кај возрасни засновани на 1 и 5-годишни резултати, кои опишуваат многу различни губење на тежината во зависност од студијата.
успеси
Уште малку забележана, но важна основна група на баријатриска хирургија се однесува на морбиден дебели тинејџери. Бидејќи шансата да се донесат придружни заболувања поврзани со дебелината, како што се дијабетес мелитус или артериска хипертензија во ремисија, се намалува со времетраењето на овие болести, има смисла да се интервенира тука во рана фаза. Дијабетес мелитус кој постои повеќе од пет години има значително помала веројатност за ремисија од новоразвиениот дијабетес [8].
Во две неодамнешни студии, баријатриската хирургија се спореди со терапија со лекови за дијабетес мелитус II. Мигроне и сор. беа во можност да покажат дека по пет години 50% од пациентите во групата хируршка терапија имале ремисија на дијабетес, во споредба со 0% во групата со терапија со лекови [9]. Шауер и сор. покажа дека по три години можеше да се постигне само 0% ремисија на дијабетес во групата со терапија со лекови - во групата за гастректомија на ракавите беше 29%, во групата за бајпас Roux-en-Y (врз основа на упатствата на АДА [Американска асоцијација за дијабетес]) беше 46% [10].
Болестите на апаратот за подигнување и поддршка, откако ќе се појават, обично не можат да се вратат во целост преку слабеење. Баријатриска процедура извршена предоцна честопати може само да ја ублажи болката.
Само неколку и искусни баријатриски центри треба да бидат активни во работењето на адолесцентите. БМИ на адолесцентот мора да биде над 40 кг/м2 (или над 99,5 перцентил). Понатаму, зрелоста на скелетот на младата личност мора да биде завршена и тие мора да можат да дадат согласност (не пред 13-годишна возраст). По операцијата, родителите и нивните деца исто така мора да учествуваат во мултидисциплинарна програма за следење со хирурзи, педијатри, интернисти, нутриционисти, психолози и физиотерапевти.
Помал спектар на индикации за баријатриска хирургија е дебел постар пациент (50 години) со дополнителни болести и состојби споменати во воведот, при што биолошката возраст игра поголема улога од апсолутната. Кај постари пациенти, главната цел е да се подобри квалитетот на животот преку подобрување на подвижноста, намалување на болката, итн. Кога станува збор за радикалната природа на операцијата или изборот на хируршки метод, треба да се направат компромиси, бидејќи метаболичката нерамнотежа може да биде опасна по живот кај овие пациенти.
Слабеењето и веројатноста за ремисија од истовремени заболувања се пониски кај постари пациенти по баријатриска хирургија отколку кај помладите [11].
несакани ефекти
После баријатриска хирургија, мора да се направи разлика помеѓу несакани ефекти и компликации. Табела 3 ги покажува најчестите симптоми со последователна понатамошна дијагноза.
Симптоматски рефлукс може да се појави кај околу 23% од пациентите постоперативно по гастректомија на ракавот и кај 1% по омега јамка [1, 7]. Ова може соодветно да се третира со претворање во бајпас на Y-Roux.
Анастомотична стеноза се јавува кај околу 1-2% од пациентите по операција на гастричен бајпас [12]. Терапија по избор овде би била дилатација на балон и стентирање доколку нема трајно подобрување. Анастомотични улкуси може да се појават во најмногу 6% од сите случаи (особено кај пушачи) по гастричен бајпас и да предизвикаат болка [12]. Во повеќето случаи, овие може да се третираат конзервативно (инхибитори на протонска пумпа, промени во исхраната, апстиненција од пушење итн.). Нова анастомоза може да биде неопходна како последно средство.
Сериозна компликација по баријатриска хирургија е илеус предизвикан од адхезии или внатрешна хернија, што е непосредна индикација за операција по дијагностицирање со КТ. Преку рутинско интраоперативно затворање на мезентеричните места на предилекција за внатрешни хернии, овој ризик може да се намали на 0,6% во првите три години [13].
Хипогликемија (55 mg/dl), што може да се појави кај 75% од пациентите по бајпас на Y-Roux, но е симптоматски кај само 1% од пациентите (вртоглавица, синкопа), дефинитивно треба да се лекува во баријатриски центар [14] Кај 90% од пациентите, овие може да се стават под контрола со промена на исхраната.
Кај пациенти кои имале баријатриска хирургија, важно е соодветно да се реагира на таканаречените „црвени знамиња“ симптоми како што се абдоминална болка, повраќање, итн.
Лапароскопските интервенции претставуваат посебен предизвик во баријатриската хирургија повеќекратно (баријатричен) претходно оперирани пациенти Во принцип, тешко дека има каква било контраиндикација за повторна операција лапароскопски, но адхезиите можат да ја направат операцијата значително потешка и да доведат до подолго време на операција. Понатаму, стапката на компликации при ваквите интервенции значително се зголемува во споредба со примарните операции, иако тие многу варираат во зависност од баријатрискиот центар и уште се очекуваат поголеми студии на оваа тема.
Заклучок
За да може да се понуди најдобра можна хируршка терапија на секој пациент, важно е да се земат предвид индикациите и контраиндикациите на индивидуалните хируршки методи и да се изберат индивидуално. Соодветниот метод е ефикасен и има релативно малку несакани ефекти кај избрани пациенти за кои се почитуваат наведените индикативни состојби. И кај дебели адолесценти и кај возрасни, баријатриската хирургија, во зависност од хируршкиот метод, може да постигне губење на 60-80% од вишокот тежина и веројатност на ремисија на дијабетес од 30-50% - барем за неколку години (подолго следење на пациентите сè уште не постои).
Како дополнение на доживотната нега, особено е важно за пациентите-баријатри да одговорат соодветно на горенаведените симптоми на „црвено знаме“ со помош на понатамошна дијагностика (гастроскопија, голтање на Х-зраци, КТ и сл.) И да го упатат пациентот во баријатриски центар доколку е потребно.
Конфликт на интереси: ниту еден наведен.
Д-р медицински Даниел Мориц Фелсенрајх
медицински универзитет Виена
Универзитетска клиника за хирургија
Одделение за општа хирургија
Појас на Вахрингер 18-20
Тел.: +43 1 40400 56210
1. Braghetto I, Csendes A. Преваленца на езофагусот Барет кај баријатрични пациенти подложени на гастректомија на ракави. Obes Surg 2016; 26: 710-14
2. Бекерхин П. Ажурирајте ја баријатната хирургија 2013 Австрија. 2015. www.obesityteam.com/at/Austria%202013.pdf (последен пат пристапено на 9.05.2016)
3. Angrisani L, Santonicola A, Iovino P, Formisano G, Buchwald H, Scopinaro N. Баријатриска хирургија на дебелина. Obes Surg 2015; 25: 1822-32
4. Felsenreich DM, Langer FB, Kefurt R, et al. Губење на тежината, враќање на тежината и конверзии во бајпас на желудник Roux-en-Y: 10-годишни резултати од лапароскопска гастректомија на ракав. Surg Obes Relat Dis 2016, Epub пред печатење
5. Verdi D, Prevedello L, Albanese A, Lobba A, Foletto M. Лапароскопска гастрична пликација (LGCP) наспроти гастректомија на ракав (LSG): единствено искуство во институцијата. Obes Surg 2015; 25: 1653-7
6. Leyba JL, Llopis SN, Aulestia SN. Лапароскопски бајпас на желудник Roux-en-Y наспроти гастеректомија на лапароскопски ракав за третман на морбидна дебелина: проспективна студија со 5 години следење Obes Surg 2014; 24: 2094-8
7. Chevallier JM, Arman GA, Guenzi M, et al. Илјада единечна анастомоза (омега јамка) бајпас на желудник за лекување на морбидна дебелина во период од 7 години: резултатите покажуваат малку компликации и добра ефикасност. Obes Surg 2015; 25: 951-8
8. Inge TH, Krebs NF, Garcia VF, et al. Баријатриска хирургија за адолесценти со сериозна прекумерна тежина: загриженост и препораки. Педијатрија 2004 година; 114: 217-23
9. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, et al. Баријатриско-метаболна хирургија наспроти конвенционален медицински третман кај дебели пациенти со дијабетес тип 2: 5-годишно следење на отворено обележано, едноцентрирано, рандомизирано контролирано испитување. Лансет 2015; 386: 964-73
10. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, et al. Баријатриска хирургија наспроти интензивна медицинска терапија за дијабетес - 3-годишни исходи. N Engl J Med 2014; 370: 2002-13
11. Printen KJ, Мејсон ЕЕ. Гастричен бајпас за морбидна дебелина кај пациенти над педесет години. Surg Gynecol Obstet 1977; 144: 192-4
12. Fringeli Y, Worreth M, Langer I. Gastrojejunal анастомоза компликации и нивно управување по лапароскопски Roux-en-Y бајпас на желудникот. J Obes 2015; ID на член 698425. www.hindawi.com/journals/jobe/2015/698425/ (последен пат пристапено на 13.05.2016)
13. Ekelund M. Систематски преглед и мета-анализа на внатрешна хернија по операција на гастричен бајпас. Br J Surg 2015; 102: 451-460; 460-1
14. Кефурт Р, Лангер ФБ, Шиндлер К, Шакери-Лајденмулер С, Лудвик Б, Прагер Г. Хипогликемија по бајпас на желудник Roux-En-Y: стапки на откривање на континуиран мониторинг на гликоза (ЦГМ) наспроти тест за мешан оброк. Surg Obes Relat Dis 2015; 11: 564-9
15. Интердисциплинарно упатство за квалитет С3 за „превенција и терапија на дебелина“. Индикации стр. 67 и контраиндикации стр. 68. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/050–001l _S3_Adipositas_Prävention_Therapie_ 2014–11.pdf (последен пат достапен на 9.05.2016)
16. Пекаринен Т, Мустонен Х, Сане Т, Јасер Н, Јуути А, Лејвонен М. Долгорочен ефект на гастриктомија на гастричен бајпас и ракав врз сериозна дебелина: дали пред оперативно слабеење и однесување со прејадување се предвидува исходот од баријатриската хирургија? Obes Surg 2016, Epub пред печатење
Табела 1 Индикација и контраиндикација баријатриска хирургија; засновано врз интердисциплинарното упатство за „Превенција и терапија на дебелина“ [15].
Табела 2 Слабеење по бариатрична хирургија кај возрасни пациенти кај% EBMIL или% EWL *
Табела 3 Компликации и несакани ефекти
илустрација 1 Гастректомија на ракав
Слика 2 Y-Roux гастричен бајпас
Слика 3 Омега јамка бајпас на желудникот
Одделение за општа хирургија, Универзитетска клиника за хирургија, Медицински универзитет во Виена DOI 10.3238/zfa.2016.0397-0401