Мускулна дистрофија Емери-Драјфус на Универзитетот за ретки болести
Ленуша Попа
Клиничка дефиниција
Емери - мускулна дистрофија Дреифус (ДМЕД) е ретка генетска болест предизвикана од генетски детерминиран недостаток на два вида на цитоскелетни протеини: емерин и ламина Аце Ц.
Емеринот е протеински цитоскелет богат со серум кој се наоѓа на внатрешната мембрана на јадрото на пругастите (скелетни) и мускулни клетки на миокардот, помагајќи да се одржи стабилноста на нуклеарната структура и функција, особено во мускулите што многу ги бараат движењата на контракција - строга релаксација и зголемен проток калциум.
Ламинанот А и Ц се нуклеарни мембрански протеини кои комуницираат со емерин и исто така гарантираат дека јадрото е закотвено на плазматската мембрана и е позиционирано во клетката.
Во зависност од видот на дефицит на протеини, неколку слични форми на болест се опишани како начин на клиничка манифестација, но предизвикани од дефекти на различни гени, лоцирани на различни хромозоми (хетерогеност на локус) и пренесени според различни модели.
Од нив, најчеста форма е мускулна дистрофија (ДМ) предизвикана од мутации на генот ДМЕД, ген лоциран на Х комозомот (Xq 28) кој ја кодира синтезата на протеинот емерин.
Фреквенција на болеста
Инциденцата на оваа форма на ДМ е 1/100,000 лица.
Генетски аспекти
Мутациите во генот DMED (идентификувани над 70), како и оние во генот LMN ја одредуваат синтезата на дисфункционални цитоскелетни протеини кои не можат да обезбедат структурен интегритет (архитектура), правилно позиционирање во внатрешноста на клетката и функцијата на јадрата во мускулните влакна. Зафатени се скелетните мускули на рамената, рацете, нозете (перонеални мускули) и вратот, при што се појавуваат мускулни атрофии (прогресивно исчезнување на мускулните влакна што ги сочинуваат мускулите и нивна замена со влакнесто и масно ткиво), како и контрактури и повлекувања на тетивите. злобни и дисфункционални позиции на инволвираните сегменти (екстремитети, цервикален 'рбет). Во миокардните клетки, емеринскиот протеин е поврзан со интеркаларни дискови, па оттука и сериозноста на срцевите манифестации присутни кај овие пациенти (нарушувања на интракардијалната спроводливост).
Болеста се пренесува според рецесивниот модел поврзан со Х-хромозомот во кој мајките се носители, честопати без знаци на болест, главно кај момчињата. Х-поврзани рецесивни гени почесто се наоѓаат на еден од Х-хромозомите на мајката.
Како резултат на рандомизација на хромозомот Х, болеста може да се појави кај 10-20% од жените со дискретна мускулна слабост и/или кардиомиопатија.
Во погодените семејства, болеста може да прескокне генерација. Во случаи без семејна историја, тоа може да се појави како резултат на де ново мутација.
Истите клинички манифестации можат да бидат предизвикани од мутации на ламинарниот ген A/C (LMNA), ген лоциран на хромозомот 1q21.3, кој е изразен во доцните фази на ембрионалниот развој во сите ткива, освен во еритроцитите.
Во овие случаи, болеста се пренесува според автозомно доминантен модел (АД) од само еден засегнат родител или поретко според ситуација со автосомно рецесивен модел (АР) во која и двајцата родители се носители на мутацијата. Не е позната фреквенцијата на овие форми на AD или AR пренесување ДМ предизвикана од недостаток на A/C ламинарен протеин.
Особините што ја разликуваат формата АД предизвикана од недостаток на ламински А/Ц од Х-поврзаната форма (ДМЕД со дефицит на емерин) се:
• обично помала тежина на скелетните манифестации
• претпочитано зафаќање на долните екстремитети
• мускулна слабост присутна пред контракции и повлекувања на тетивите
• почеста асоцијација на кардиомиопатија и срцева слабост.
Кај хомозиготни форми на дефицит на ЛМНА, ретки форми со модел на пренесување АР во кој болеста се наследува од двајцата родители, фенотипот е тежок, манифестиран со: фетална хипокинезија (бавни интраутерини движења на фетусот), белодробна хипоплазија и артрогрпоза (вкочанети зглобови) присутни од раѓање.
Клинички знаци
Клиничката слика на болеста има различен степен на сериозност од една до друга индивидуа. Може да започне на која било возраст. Првите знаци обично се појавуваат во детството, почесто по 10-та година од животот и се претставени по редослед со:
• контракции на Ахиловите тетиви и лакти со ран почеток
• очигледна некоординација на движењата на екстремитетите
• губење на подвижноста на зглобовите
• зацврстување (зацврстување) на цервикалниот 'рбет
• неможност за флексија на вратот
• мускулна слабост во перонеалните мускули на нозете и мускулите на рацете
• приватно пешачење, на врвови (дигитиграда)
• инфундибулиформна градната коска (длабоко)
• понекогаш тешка срцева аритмија (со зголемен ризик од ненадејна смрт).
Воспоставување на дијагнозата. Дијагностички методи
Дијагнозата на болеста се заснова на клинички преглед и на резултатите од комплементарни прегледи кои вклучуваат:
определување на серумските концентрации на ензимите во мускулите (можно е нормално)
Мускулна биопсија и хистолошки преглед изведен со оптички микроскоп (го потенцира изгледот на миопатијата: мускулни влакна со променливи големини, почесто влакна од типот I, мали, со многу јадра; алтернација на атрофични влакна, некроза и ендомизиска фиброза) и електронски (ги нагласува дисконтинуитетите на ниво на клеточната мембрана). Имунохистохемиските техники и испитувањето со специфични антитела овозможуваат идентификување на неисправниот протеин.
EKG (знаци на: синусна брадикардија, продолжен PR интервал, комплетен блок А-V)
ДНК анализа (овозможува дефинитивно дијагностицирање на болеста).
Генетски совет
Генетското советување е корисно за проценка на ризикот од развој на болеста кај нов член на семејството. Во погодените семејства, момчињата може да бидат болни, а девојчињата носители. Момче од мајката кое ја носи мутацијата има 50% ризик да ја наследи мутацијата и следствено да ја развие болеста. 50% од девојчињата исто така можат да бидат носители. Сите ќерки на татко со ДМЕД ќе носат мутација и на тој начин можат да ја пренесат болеста на нивните потомци.
Во случај на форми со автозомно пренесување, ризикот од повторна појава на болеста кај потомството е различен, во зависност од видот на генот. Ако генот е доминантен, ризикот е 50% за секое од децата, ако генот е рецесивен, ризикот е 25% за секоја бременост.
Пренатална дијагноза
Теоретски е можно, тој е индициран кај семејства со позитивна историја и мутација карактеризиран кај членови на семејството и се состои од молекуларни тестови за идентификување на мутацијата.
Еволуција и прогноза
Еволуцијата на болеста е бавна, прогресивна. Мускулната слабост, првиот знак и истовремено суштинска карактеристика на болеста, се истакнува со возраста, утврдувајќи го губењето на времето на мускулната функција и капацитетот за извршување на одредени движења. Мускулната атрофија е исто така прогресивна. Оштетувањето на срцето е постојано.
Можности за третман, нега и следење
Третманот на овие форми на ДМ се состои како и кај други мускулни болести кај:
• редовно вежбање
• антиаритмици или пејсмејкер по потреба
Интрамускулни инјекции се избегнуваат.
Секојдневниот живот
Некои форми ги зачувуваат физичките способности на пациентот подолго време, други имаат брзо оневозможувачка еволуција.