Напредна терапија за рак на белите дробови без мали клетки, промена на парадигмата
Ракот на белите дробови е водечка причина за смртност од рак ширум светот. Од вкупниот број на карциноми на белите дробови, огромното мнозинство се мали карциноми без клетки.
Епидемиолошки, над 85% од карциномите на белите дробови се поврзани со пушење. Повеќето се сквамозен карцином. Непушачите се исто така погодени од рак на белите дробови, но огромното мнозинство се аденокарциноми и ги зафаќаат жените отколку мажите, иако има експоненцијално зголемување на бројот на жени пушачи.
Проценето 5-годишно преживување е околу 21%, иако на прогнозата значително влијае фазата на болеста. Повеќе од половина од карциномите на белите дробови се дијагностицираат во напредна или метастатска фаза. Во овој случај, 5-годишното преживување е под 5%, а ракот на белите дробови е одговорен за повеќе смртни случаи отколку карциномите на дојка, дебело црево и простата земени заедно.
Стадирање и дијагностицирање
Примарниот карцином на белите дробови често се открива на рутински радиолошки преглед во форма на осамен јазол. Напредните карциноми на белите дробови се често симптоматски, пациентите се жалат на кашлање, болка во градите, диспнеа, астенија, губење на тежината итн.
Стандардниот радиолошки преглед е завршен со прегледи за сликање со високи перформанси: КТ скен, ПЕТ-КТ или МРИ.
Не е невообичаено минимално инвазивни или хируршки процедури да се користат за дијагностицирање или стадирање, како што е медијастиноскопија.
Дијагнозата на хистолошка сигурност останува златен стандард во дијагнозата на рак на белите дробови. Во одредени ситуации во кои од различни причини не може да се добие биопсија, се прифаќа цитолошка дијагноза добиена или со пункција на аспирација или со бронхијална лаважа добиена при бронхоскопија. ориентација на типот на рак на белите дробови, како и во можноста за утврдување на молекуларните маркери на различните видови на карцином.
Класификацијата во клиничка фаза е направена врз основа на анатомски критериуми засновани на податоците дадени од КТ или ПЕТ-КТ, користејќи го стандардниот систем ТНМ (Тумор, јазол, метастази).
Промената на видот кај терапијата за карцином на мали клетки во белите дробови започна од набудување на разликата во терапевтскиот одговор на карциномите со ист хистолошки тип, иста фаза на болеста и ист статус на изведба. Во моментов, ракот на белите дробови, како и другите видови на рак како што се рак на дојка или рак на простата, не е единствена болест, туку асоцијација на неоплазми, со свој образец, со мутации специфични за секој вид карцином. Во овој контекст, напорите на меѓународната научна заедница се насочени кон подобро карактеризирање на секој вид карцином и во утврдување на биомаркерите што е можно почувствителни и специфични.
Главните молекуларни аберации идентификувани кај не-мали клеточни карциноми на белите дробови се:
- Мутации на EGFR, присутни кај 10-15% од пациентите со напреднат карцином (50% кај азиски пациенти), аденокарциноми и многу чести кај непушачи или повремени пушачи. Присуството на овие мутации е предвидливо за одговор на третманот со тирозин инхибитори насочени кон EGFR.
- Мутации на АЛК, присутни во 2-7% од туморите на НСЦЛЦ, чести кај непушачите или повремени пушачи, особено кај мажите и младите. Мутациите на EGFR и ALK меѓусебно се исклучуваат. Присуството на оваа мутација е предвидливо за одговор на третманот со инхибитори на АЛК.
- Преуредување на генот РОС, пронајден кај 1-6% од аденокарциномите, почест кај непушачите, претставува потенцијален онкогенски двигател и позитивен прогностички елемент дури и во отсуство на целна терапија
- Абнормална експресија на PD-L1, присутна во над 60% од не-малите клеточни карциноми на белите дробови е прогностичка за неповолна и предвидлива прогресија како одговор на имунолошка терапија (Pembrolizumab или Nivolumab)
- Преуредувањето на генот РЕТ, присутно кај 1-2% од карциномите, претставува уште еден потенцијален онкогенски двигател и предвидува терапевтски одговор на Кабозантиниб, молекулата регистрирана во 2-та линија на третман по неуспехот на блокаторите на АЛК
- Мутации на KRAS, откриени во 30% од аденокарциномите. Нивната улога како прогностички или предвидлив фактор останува контроверзна, иако се повеќе и повеќе сигнали препорачуваат RAS мутации како негативен предиктивен фактор за терапевтскиот одговор на инхибиторите на EGFR.
- МЕТ засилувања, потенцијален прогностички фактор за неповолна еволуција и можен предиктивен фактор за отпорност на анти-EGFR терапија. Интересно, иако МЕТ засилувањата се наоѓаат во 5% од аденокарциномите, нивниот процент значително се зголемува (20%) кај карциномите отпорни на анти-EGFR терапија.
Изборот на терапија од прва линија, како и последователните терапии кај напредни или метастатски карциноми на белите дробови зависи од неколку фактори, вклучително: статус на мутација, хистологија, фаза на болеста, старост и статус на изведба на пациентот.