Неуспех во стратегиите за спречување на пренесување на ХИВ од мајката и фетусот
Неуспех во превентивни мерки што доведуваат до пренесување на заболени од мајка на дете. Извештај за случајот.
Прво објавено: 30 декември 2018 година
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Inf.56.4.2018.2193
Апстракт
Резиме
Вовед
Во 2015 година, 150.000 деца биле заразени со ХИВ ширум светот, што резултира со 52% намалување на бројот на случаи во споредба со 2000 година (1). Се проценува дека ригорозната примена на профилактички мерки за намалување на вертикалното пренесување на инфекцијата значително ќе го намали овој ризик на помалку од 1% (2). Во Романија, во 2018 година, пациентите со ХИВ-инфекција кај мајките и фетусот учествувале со 1,2% во сите нови случаи, значително помал процент отколку во претходните години (3). И покрај очигледниот напредок во превенцијата и лекувањето на ХИВ инфекцијата, таа и понатаму останува главно глобално јавно здравствено прашање, со 1,8 милиони нови случаи на ХИВ инфекција во 2017 година и неочекувано голем број на новоинфицирани деца ( 400 нови случаи на ден ширум светот (1) .
Повеќето ХИВ инфекции кај деца се пренесуваат вертикално (над 90%). Во отсуство на антиретровирусна терапија (АРВ) кај мајката и новороденото, стапката на пренесување на инфекцијата се проценува на 25%. Точниот механизам за пренесување на инфекцијата од мајка на дете е непознат. Преносот може да се случи антенатално (10-25%), за време на породување/породување (35-40%) или постпартално со доење 35-40% (4). Фактори кои влијаат на овој пренос може да бидат мајки (вирусното оптоварување е најважниот фактор на ризик, мајчиниот клинички-имунолошки статус), плацентата (хориоамниотитис), вирусот (вирус и подтип на вирусот), новороденче (предвременост, тежина при раѓање), акушерство (инвазивни процедури, предвремено прекинување на мембраната), доење (4) .
Во 2012 година, ЦДЦ предложи голем број стратегии за искоренување на вертикалното пренесување, вклучително и (5): дијагностицирање и третман на инфекција кај жени и адолесценти во репродуктивен потенцијал, универзален пренатален скрининг на оваа инфекција кај бремени жени, намалување на мајчината виремија колку што е можно повеќе. со соодветна употреба на лекови за АРВ, закажан царски рез, соодветна антиретровирусна профилакса кај новороденчињата, исклучиво вештачко хранење и аблација на мајки.
Едно бебе од 5 месеци е хоспитализирано во клиниката на болницата „Виктор Бабеш“ (2001), за прва клинко-биолошка проценка за сомневање за ХИВ инфекција со вертикален пренос.
Од наследните претходници се сеќаваме: мајката дијагностицирана со ХИВ/СИДА инфекција од 1999 година (зголемено вирусно оптоварување, неизвесен статус на ЦМВ), со постојан клинички-имунолошки мониторинг и проблеми со придржување кон АРВ; татко кој починал од ХИВ инфекција (не-Хочкинов лимфом), ХИВ-негативен брат.
Од лична историја споменуваме: природно раѓање, термин, родилна тежина 3100 g, резултат на Апгар и периметар на черепот непознат, доен и покрај медицинските препораки, до возраст од 5 месеци. Не е извршена профилакса на инфекција. Вакцинација според шемата на Министерството за здравство (МЗ), вклучително и БЦГ. Проценката на психомоторниот развој во тоа време рефлектираше умерено одложување.
На клиничкиот преглед при хоспитализација беа забележани: тежина 5120 g (под 1% перцентил), струк 65 cm (75% перцентил), генерализирана микроаденопатија
Параклинички истражувања при хоспитализација, еволуција и третман
Хемолеукограмот при хоспитализација покажа микроцитна анемија Hb 8,7 g/dl, MCV 76 fl, леукопенија 5730 леукоцити/mm 3, лимфоцитопенија 2932/mm 3, остатокот од вредностите во нормални граници. Меѓу биохемиските примероци е забележан синдром на хепатална цитолиза TGP 252 U/L, неоксидиран TGO, без синдром на холестаза, нормална бубрежна функција. ХИВ параметри: ЦД4 број 430/мм 3, 20,4%, ЦД8 480/мм 3, ЦД4/ЦД8 = 0,89, ПЦР ХИВ РНК 2320000 копии/мл.
Ag HBs негативни, серологија на хепатит Ц, сифилис и токсоплазма негативни. Позитивна CMV IgM серологија (остана позитивна до 6 месеци по почетокот на третманот), PCR CMV 54583 копии/ml, ЦМВ-болест е исто така сугерирана од оштетување на црниот дроб и окото. Серологија на сипаници-Ореон-Рубеола (ROR) над 1 година беше позитивна за IgG.
Офталмолошката консултација откри сериозен ретинитис одговорен за билатерално слепило. Аудитивниот скрининг беше нормален. Скенирање со слики и невролошки консултации потврдија оштетување на мозокот одговорно за спастична парапареза и умерена психомоторна ретардација.
Имунограмот изведен на возраст од 1 година покажа хипер IgM 520 mg/dl, хипер IgG 2657 mg/dl, hyperIgA 655 mg/dl и електрофореза на плазматски протеини хипергамаглобулинемија од 30%, низок однос A/G (0,85), карактеристика на хронична инфекција.
Затоа, дијагнозата беше утврдена: ХИВ-СИДА клиничко-имунолошка класа C3, ЦМВ болест со билатерално слепило слепило, микроцитна анемија, спастична тетрапареза, умерена психомоторна ретардација, протеинско-калорична неухранетост од III степен. Начинот на пренесување на ХИВ инфекцијата беше вертикален. Друга можност за пренесување може да биде доење, но сериозното офталмолошко и невролошко оштетување сугерираше вродена инфекција.
Антиретровирусна терапија беше започната во моментот на дијагностицирање на 5-месечна возраст со следниов режим: 2 инхибитори на нуклеозидна обратна транскриптаза (INTI) - ламивудин (3 КТ) + ставудин (d4T) и инхибитор на протеаза: Нелфинавир (NFV). Третманот за ЦМВ со Ганцикловир ќе се дискутира подоцна. Исто така, започна и профилакса на опортунистички инфекции со Котримоксазол (особено Пневмоцистис заровеци), профилакса на рахитис (витамин Д3), препорачани имунизации, а мајката беше советувана за хигиенско-диететски препораки (правилна исхрана, богата во протеини и витамини, избегнувајќи контакт со болни луѓе).
На возраст од 1 година, на пациентот му беше дијагностицирана активна пулмонална туберкулоза (ТБ) (клиничка, радиолошка и култура), поради што беше започнат третман против туберкулоза со: Рифампицин, Изонијазид и Пиразинамид за една година, а режимот на АРВ се смени - Нелфинавир беше заменет со Диданозин (INTI) поради интеракција на рифампицин со NFV (со индукција на цитохром P450 со рифампицин).
Во 2006 година, по тестирањето на генотипната отпорност, ARV-шемата повторно беше изменета: 3TC + NVP (Viramune, во класа на ненуклеозидни инхибитори на реверс транскриптаза (NNTI)) + NFV, поради отпорност на d4T. Во 2007 година, по повлекувањето на NFV од пазарот, тој беше заменет со Kaletra (LPV/r, исто така во класата на инхибитори на протеазата). По незадоволителната контрола на вирусното оптоварување, тестот за отпор се повтори во 2013 година. Тестот бараше модификација на терапевтскиот режим за последен пат, одлука утврдена со отпорност на сите лекови со АРВ во режимот. Новиот третман вклучува TDF (Тенофовир, INTI класа) + Етравирин (ETR, INNTI) + Дарунавир/ритонавир (DRV/r, инхибитори на протеаза), режим што се одржува до денес.
Во категоријата инфекции како резултат на имуносупресија, покрај ЦМВ и ТБ инфекции, пациентот ги претстави следниве услови кои бараа хоспитализација и специјализиран третман: бројни инфекции на горниот респираторен тракт, вклучително и инфекција со Мораксела катаралис, епизода од голема кашлица, епизода на акутна пневмонија со Haemophilus influenzae, акутен итеративен отитис медиум, повторени епизоди на акутен ентероколитис, орофарингеална кандидијаза, лабијален херпес симплекс, мешана енцефалопатија (ЦМВ и ХИВ). Иако за време на дијагнозата, пациентот имал анемија, со текот на времето хемоглобинот останал на долната граница на нормалата, без понатамошни хематолошки промени. Хепаталниот цитолитички синдром се реши после првиот месец од третманот, а хепатоспленомегалијата се реши од 2005 година. Исто така, треба да се напомене дека почнувајќи од 2006 година, пет години по започнувањето на третманот со АРВ, пациентот започна да развива хиперхолестеролемија секундарно на третманот со АРВ.
Пациентката во моментов е префрлена на клиника за надзор на ХИВ/СИДА кај возрасни, бидејќи таа наполнила 18 години. Од клиничко-биолошка гледна точка, се одржува слепило на СМВ, слепило, спастична парапареза, умерена психомоторна ретардација, имајќи на последната проценка ЦД4 број од 793 c/микроЛ и не може да се открие вирусно оптоварување.
Дијагноза и природен тек на ХИВ инфекција кај доенчиња изложени на ризик
Дијагнозата на ХИВ инфекција кај деца под 18 месеци е утврдена со вирусолошко тестирање на ХИВ РНК или ДНК (серолошката дијагноза кај оваа возрасна група не е репрезентативна поради трансплацентарен трансфер на антитела на мајката). Обично, овој тест треба да се изврши во првите 48 часа од животот со повторен тест во 2-3 недели, 4-8 недели и 4-6 месеци по раѓањето кај пациенти со висок ризик (без анте/интрапартален АРВ, висока мајки виремија) (7). Во презентираниот случај, овие задолжителни определби не може да се извршат поради не-адресирање на мајката до специјализираната служба, со што детето започнува негативно во борбата против инфекцијата.
Покрај недостатокот на проценка на детето при раѓање, тој не може да има корист од специфичниот третман. Според препораките на МЗ, секоја бремена жена треба да се тестира за ХИВ при раѓање, ако тестот не бил извршен во моментот на откривање на бременоста. Почетокот на АРВ може да започне дури и веднаш по откривањето на ХИВ-статусот на мајката, доколку таа е во болничка единица и не се породи дома. Откако ќе се постави дијагнозата, препорачаниот третман е АРВ тритерапија од најмалку две различни класи (обично 2 INTI и една INNTI или една IP) (8). Третманот со АРВ е од суштинско значење и се проценува дека во отсуство на тоа, половина од заразените со ХИВ деца ќе умрат до 2-годишна возраст (1) .
За презентираниот случај, еволуцијата на параметрите под третман може да се забележи на слика 1. За време на еволуцијата, имаше два значајни зголемувања на виремијата, покрај времето на дијагностицирање, што одговара на двата моменти во кои беше откриена отпорност на ARV. Како заклучок, и покрај напредната ХИВ инфекција и тешките коморбидитети, забележавме бавна поволна имунолошка еволуција како резултат на клиничко-биолошки мониторинг и соодветни терапевтски адаптации. Поранешниот тест за издржливост ќе беше неопходен за време на курсот, со оглед на влошените клинички-имунолошки и вирусолошки параметри, како и недостатокот на придржување на мајката до медицинските препораки.
Што се однесува до коинфекцијата со ТБ-ХИВ, принципите на третман со туберкулоза кај ХИВ-инфицирани новороденчиња се исти како кај неинфицираното дете (изонијазид + рифампицин + пиразианамид + етамбутол/стептомицин за 2 месеци, потоа изонијазид + рифампицин), варирајќи само во времетраење и 9 месеци, соодветно кај оние со белодробна ТБ или 12 месеци кај оние со вонпулмонална ТБ. Кај дискутираниот пациент, ТБ инфекцијата се случи прилично брзо во текот на ХИВ инфекцијата, но внимателното следење значеше дека е правилно дијагностицирана и третирана без компликации.
Профилактички стратегии за намалување на перинаталното пренесување на ХИВ и нивниот неуспех
Презентираниот пациент кумулираше неколку фактори кои го фаворизираа вертикалното пренесување: зголемено мајчино вирусно оптоварување, недостаток на придржување кон мајката на третман со АРВ, природно раѓање, недостаток на мониторинг и неуспех да се започне антиретровирусна терапија кај новороденчето поради недостаток на презентација во структура на специјалитет до возраст од 5 месеци, доење до возраст од 5 месеци.
Превентивните стратегии за намалување на преносот на мајката и фетусот, препорачани од ЦДЦ, вклучуваат универзално тестирање за ХИВ кај бремени жени, советување на бремени жени за ризично однесување, контрацепција и планирање на семејството, клиничка и биолошка проценка и доживотна АРВ кај ХИВ позитивни жени. Цел на намалување на мајчиното вирусно оптоварување, третман на опортунистички инфекции и сексуално преносливи болести, извршување на закажан царски рез на 37-38 недела, профилакса после изложеност кај новороденче шест недели по раѓањето, контраиндикација за доење, следење на детето за ХИВ статус, проценка краткорочна и долгорочна токсичност на АРВ во матката и по раѓањето (4,5). На ХИВ-инфицираното дете треба да му се обезбеди следење на растот и развојот, препорачани имунизации, брзо упатување во специјализирана установа за третман и мониторинг, истовремено обезбедувајќи семејна психо-психо-социјална поддршка.
Во однос на последователното управување со ХИВ-инфицираното дете, од суштинско значење е раното започнување на АРВ следење и дијагностицирање на опортунистички инфекции, како и нивното правилно лекување. Профилакса на опортунистички инфекции, особено пневмонија Pneumocystis jirovecii со Котримоксазол, треба да се администрира од времето на дијагностицирање кај доенчиња помали од 1 година и кај постари деца со ниски нивоа на ЦД4 (помалку од 200-250 клетки/мм 3 или помалку од 15%). ) (9). Ова беше направено во конкретниот случај по дијагностицирање и снимање. Сите стандардни имунизации може да се направат кај деца со ХИВ, освен вакцинацијата против БЦГ (податоците од ретроспективни студии во Аргентина и Јужна Африка укажуваат на зголемен ризик од развој на дисеминирана болест по вакцинацијата) (12). Исто така се препорачуваат вакцинирање против пневмококна, менингококна и инфлуенца, што бара внимание само кај вакцините со живи видови (анти-сипаници, ММР ќе се даде на ЦД4> 15%) (13). Постои и друго прашање за управување со случаи - новороденчето беше вакцинирано со БЦГ при раѓање. Поврзаноста и импликациите на вакцинацијата против БЦГ и последователната инфекција со ТБ не можат да се утврдат на возраст од 1 година.
Третманот останува предизвик за овие деца поради недостаток на достапност на лекови за АРВ во некои случаи (во 2015 година, 51% од болните деца немале пристап до лекови против АРВ (1) ширум светот), слабо придржување или отпорност на третман., интеракции со лекови, токсичност предизвикана од лекови, па оттука и важноста на редовното клиничко-биолошко следење во оваа категорија.
Случајот презентираше допири на неколку социоекономски аспекти кои ја одразуваат состојбата на категорија пациенти во Романија на почетокот на милениумот, односно 2000 година. Надвор од непочитувањето на мајката кон мерките за спречување на фетална инфекција и личните одлуки што доведоа до недостаток на придржување кон третманот и клиничкиот мониторинг. -биолошка бременост, исто така, недостасува и поинтрузивни мерки кои ќе доведат до дијагностицирање и лекување на новороденчето, како и спроведување на Националниот стратешки план за надзор, контрола и превенција на ХИВ/СИДА. Во 2001 година, година кога се роди пациентот, ХИВ/СИДА беше прогласен за јавен здравствен приоритет и истовремено беше започнат Националниот план за универзален пристап до третман и нега, со големи буџетски напори (од 3 милиони американски долари во 1999 година, над 28 милиони УСД во 2003 година за третман на пациенти со ХИВ/СИДА (14) .
Презентираниот случај рефлектира неуспех на стратегиите за превенција и надзор над ХИВ/СИДА инфекција кај бремени жени и новороденчиња на почетокот на милениумот. Епидемиологијата на ХИВ инфекцијата кај децата е тесно поврзана со примена на стратегии за намалување на преносот од мајката и фетусот. Детето заразено со ХИВ треба да добие соодветен третман со АРВ, профилакса на опортунистички инфекции, соодветни имунизации и психомедицинска и социјална поддршка. Персонализираното водење во специјализираната институционална рамка е од голема важност.
Признанија
Му благодариме на професорот Еманоил Чаушу, од Клиничката болница за инфективни и тропски болести „Др. Виктор Бабеш “, за укажаната поддршка.
Конфликт на интереси: Авторите не прогласуваат судир на интереси