неутропенија
неутропенија претставува намалување на циркулирачките неутрофили во периферната крв. Апсолутниот број на неутрофили ја дефинира неутропенијата.
Абнормална вредност на овој број содржи помалку од 1.500 клетки на mm3. Апсолутниот број на неутрофили се пресметува со множење на процентот на сегментирани или гранулоцитни неутрофили со комплетна диференцијална крвна слика.
Тежина на неутропенија се смета лесно кога апсолутниот број на неутрофили е под 1.000-1.500 клетки/mm3, умерено кога е под 500-1000 клетки/mm3 и тешка кога е под 500 ќелии/mm3. Ризикот од бактериска инфекција е поврзан со сериозноста и времетраењето на неутропенијата.
Возраста, расата и генетската позадина можат да влијаат на бројот на неутрофили.
Неутропенијата може да биде предизвикана од оштетување на коскената срцевина или нејзина инсуфициенција, премин на неутрофилите од циркулирачката во маргиналната или ткивната форма, зголемено уништување на циркулацијата или комбинација на овие механизми. Интраваскуларна стимулација на неутрофили од страна на комплементот Ц5 и ендотоксин може да ја зголеми маргината на васкуларниот ендотел, да го намали бројот на циркулирачки неутрофили.
Краен рок псевдонеутропенија се однесува на неутропенија предизвикана од зголемена маргина.
Морбидитетот кај оние со неутропенија вклучува инфекции за време на тешки, пролонгирани епизоди на неутропенија. Сериозни медицински компликации се јавуваат кај 21% од пациентите со карцином и неутропенична треска. Смртноста е во корелација со времетраењето и сериозноста на неутропенија и времето поминато до првата доза на антибиотици администрирани за неутропенична треска.
Три групи со висок ризик беа идентификувани меѓу пациенти со рак и неутропенична треска, вклучувајќи ги и оние со агресивна хемотерапија, оние со стабилен неконтролиран карцином и пациенти со други проблеми освен неутропенија.
Компликации на неутропенија вклучуваат треска и инфекции. Прогнозата зависи од примарната етиологија, времетраењето и сериозноста на неутропенијата.
Патогенеза на неутропенија
Хомеостаза на неутрофили во телото
Зрелите неутрофили се произведуваат од претходници во коскената срцевина. Вкупниот број на неутрофили во телото е поделен на 3 оддели: коскена срж, крв и ткива. Во неутрафилите на коскената срцевина, во 2 поделби-пролиферативни или митотични (миелобласти, промиелоцити, миелоцити) и оддел за созревање (метамиелоцити, полиморфонакулерни леукоцити).
Неутрофилите го напуштаат медуларниот нанос и влегуваат во крвта без повторно да влезат во коскената срцевина. Во крвта има два преграда, маргиналниот и циркулирачкиот. Некои неутрофили не циркулираат слободно (маргинален оддел), но се прилепуваат на васкуларната површина и тие сочинуваат половина од вкупните неутрофили во крвта.
Локациите и механизмите на повреда што предизвикуваат неутропенија може да бидат ограничени на зрели или митотични наслаги во коскената срцевина или циркулирачки неутрофили. Вродена бенигна неутропенија е поврзана со намалени циркулирачки неутрофили, но со нормални медуларни, маргинални и ткивни наслаги на неутрофили. Клиничките последици од неутропенија се манифестираат како инфекции, најчесто на мукозните мембрани. Кожата е второ место на инфекција, која се манифестира како чиреви, апсцеси, осип и одложено зараснување на раните. Гениталиите и периректалната област исто така се засегнати. Знаци на инфекција вклучуваат едем и локална топлина, но исто така може да бидат отсутни. Во тешка продолжена неутропенија, се јавуваат гастроинтестинални и белодробни инфекции, како што е сепса. Сепак, овие пациенти не се изложени на ризик од вирусни инфекции или паразити.
Патофизиологија на неутропенија
Повеќе потентни состојби на миелоидни матични клетки кои предизвикуваат намалено производство на неутрофили вклучуваат некои вродени форми на неутропенија: апластична анемија, акутна леукемија и миелодиспластичен синдром. Други примери вклучуваат инфилтрација на тумор, зрачење, вирусна инфекција и фиброза на коскена срцевина. Хемотерапија за карцином, други лекови и токсини може да ги оштетат хематопоетските прекурзори кои директно влијаат на коскената срцевина.
Бактериските организми одредуваат треска и инфекција кај пациенти со неутропенија. Грам-негативни бактерии: Ешерихија коли, Клебсиела, Псевдомонас аеругиноза беа најинкриминирани. Сепак, грам-позитивни коки, особено Staphylococcus и Streptococcus viridans, го презедоа водството како најчести патогени во треска и сепса со зголемување на употребата на атријални катетри.
Причини и фактори на ризик
Етиологијата на неутропенија може да се класифицира како вродена или стекната. Во наследна неутропенија овие состојби може да се опишат како асоцирани со изолирана неутропенија или други дефекти, имуни или фенотипски.
Случаите на стекната неутропенија се исто така комплексни, но има 3 главни: инфекции, лекови или имуни.
Вродена неутропенија со придружни имунолошки дефекти:
- Х-поврзана агамаглобулинемија, недостаток на имуноглобулин А.
- М Х поврзан синдром на хиперимуноглобулинемија
- ретикуларна дисгенеза.
- Костманов синдром, циклична неутропенија.
- хронична бенигна неутропенија.
Хронична бенигна нефамилијарна неутропенија е фаворизирана од стрес, инфекции, кортикостероиди и катехоламини.
Неутропенија поврзана со фенотипски дефекти:
- Шавман синдром, Дијамантска анемија, вродена дискератоза
- пар-рскавична хипоплазија, синдром на Барт, синдром на Чедијак-Хигаши.
Синдромот на мрзливи леукоцити е тешка неутропенија со абнормална неутрофилна подвижност.
Имуно-посредувана неутропенија:
- неонатална изоимуна неутропенија во која мајката произведува IgG антиутрофилни антитела кон феталните неутрофили кои се препознаваат како не
- хронична автоимуна неутропенија е поврзана со лупус, ревматоиден артритис, грануломатоза на Вегенер и хроничен хепатитис
- Т-гама лимфоцитозата е клонална состојба на Т-лимфоцитите кои се инфилтрираат во коскената срцевина.
- инфекциите се најчестата форма на стекната анеутропенија
- Нутриционистички недостатоци вклучуваат витамин Б 12, недостаток на фолати и бакар
- хемикалии и лекови
- антитироидни лекови, макролиди и прокаинамиди.
- Имунолошката неутропенија се јавува по трансплантација и трансфузија на коскена срцевина
- Felty синдром поврзан со ревматоиден артритис, спленомегалија, неутропенија
- хемодијализа, кардиопулмонален бајпас
- секвестрација на слезината пропорционална на спленомегалија и можност за компензација на 'рбетниот мозок.
знаци и симптоми
Историјата на пациентот треба да содржи:
- присуство на треска, историја на претходни инфекции
- историја на употребени лекови, семејна историја на инфекции или ненадејни смртни случаи кои сугерираат наследни услови
- Мајчинската медицинска историја за новородена неутропенија може да укаже на генетски состојби или негативни ефекти на лекот.
Вообичаени симптоми на неутропенија вклучуваат:
- умерена треска, тешка орална кандидијаза
- odynophagia, болка во гингивата и едем
- апсцеси на кожата, синузитис и повторлив отитис
- симптоми на пневмонија: кашлица, диспнеа
- треска, стоматитис, пародонтални инфекции
- цервикална лимфаденопатија, инфекции на кожата
- спленомегалија, крварење од петезија
- ретардација на растот кај деца
- перреквентна болка и иритација.
Хронична бенигна фамилијарна неутропенија се сугерира со историја на пролонгирана неутропенија без зголемување на ризикот од инфекција. Овие пациенти не покажуваат зголемување на бројот на леукоцити во инфекцијата, но имаат треска и други симптоми како што се тахикардија, кога се заразени.
Еволуцијата на болеста
Морбидитетот кај оние со неутропенија вклучува инфекции за време на тешки, пролонгирани епизоди на неутропенија. Сериозни медицински компликации се јавуваат кај 21% од пациентите со карцином и неутропенична треска. Смртноста е во корелација со времетраењето и сериозноста на неутропенијата и времето поминато до првата доза на антибиотици администрирани за неутропенична треска. Три групи со висок ризик беа идентификувани меѓу пациенти со рак и неутропенична треска, вклучувајќи ги и оние со агресивна хемотерапија, оние со стабилен неконтролиран карцином и пациенти со други проблеми освен неутропенија.
Дијагностички
Лабораториски студии:
- комплетна крвна слика, два теста на крвна култура
- анализа на урина и уринокултура
- грам спутум боја и култура
- серумско ниво на витамин Б 12 и фолати
- Тестирање за ХИВ
- се добива биопсија на коскена срцевина за да се проценат внатрешни дефекти на медулата, созревање, вродена неутропенија, габична инфекција и недостаток на витамин Б12 или фолати.
Диференцијална дијагноза Тоа е предизвикано од следниве состојби: акутна лимфобластична леукемија, акутна миелогена леукемија, агранулоцитоза, слабост на коскена срцевина, хронична лимфоцитна леукемија, леукемија на влакнести клетки, Хочкинова болест, не-Хочкинов лимфом, мултипен миелом, синдром на миелодиспластична хемороида дисплазија.
Третман
Третманот за овие пациенти вклучува отстранување на агенси кои ја влошуваат состојбата, внимателна орална хигиена за да се спречат мукозни инфекции, да се избегне мерење на ректалната температура, администрација на лексативи за запек. За време на тешка неутропенија, треба да се спречи пациентите да избегнуваат сирово овошје и зеленчук за да се елиминира можниот извор на инфекција.
Лековите се користат за лекување на треска или инфекција и за стимулирање на коскената срцевина за зголемување на производството на неутрофили. Ванкомицин се дава ако постои сомневање за инфекции на Staphylococcus aureus. Одложувањето на администрацијата на антибиотици доведува до висока смртност. Ниту еден друг режим на антибиотици не се покажал супериорен.
Хируршка терапија
Во принцип, хируршката интервенција треба да се избегнува кај пациенти со неутропенија, сепак, хируршката дренажа на апсцеси кои имаат гној или воден ексудат под притисок може да спаси живот. Перреквентни апсцеси и холециститис со холангитис се инфекции кои, ако не се лекуваат, доведуваат до полимикробна сепса, и покрај антибиотската терапија.