Ноември 2015 година Академија за обука на ÖGCH

Резултати од истражувањето на Др. К. Клигсбергер за ситуацијата со обуките во Австрија

Извештај на Конгресот
10 та Конгрес на меѓународното здружение на лапароскопска колоректална хирургија (ISLCRS)
Лапароскопска операција на дебелото црево
3-6 ноември 2015 година, Сингапур

од проф. д-р Алберт Тухман

Десеттиот меѓународен конгрес на лапароскопска колоректална хирургија се одржа од 3-ти до 6-ти ноември 2015 година во Сингапур, Општа болница во Сингапур.

На првиот ден од конгресот работеа професорите Лерој (Стразбур), Ким (Кореја), Стивенсон (Австралија), Право (Хонг Конг), Меурета (Стразбур) и Бони (Италија). Беа прикажани следниве операции (операција во живо): 3Д ректопексија, 3Д десна хемиколектомија со лапароскопска мезоколна ексцизија, роботска хирургија (ректопексија, предна ресекција), предна ресекција со индоцијанинска перфузија. Сите интервенции беа направени лапароскопски.

Во следното, Конгресни денови 1 (5 ноември 2015 година) и 2 (6 ноември 2015 година) извештаи:

Делејни (САД) за стандардизација на лапароскопскиот ТМЕ:

Тој укажува на Хелд, кој во своето прво објавување (ТМЕ) ги покажа резултатите добиени кај 500 пациенти кога се користеше ТМЕ наместо конвенционална хирургија: 3% морталитет, 12% анастомотско истекување, практично нема локални повторувања. Тоа зависи од обемот на периферна ресекција! Во шведска студија која го примени норвешкиот концепт (според Хеалд), презентирани се одличните резултати постигнати со ТМЕ во однос на локалното повторување (Wibe, BJS и колоректална болест 2003).

Затоа ТМЕ мора да биде стандардизиран, во упатствата на САД, во Англија: Лапко

Друга важна публикација на ТМЕ: Хирург. Ендоскос. 2011; 25: 1136 и Мишковиќ, Ен. Хирург. 2014 година.

САГОВИ: Тие имаат проценка на вештини,… . се учат чекор по чекор.

Симулаторот исто така игра улога во стандардизацијата.

Кралскиот колеџ за хирурзи (РЦС) и Американското здружение на колоректални хирурзи (АСЦРС) исто така имаат свои стандарди.

Кониши (Јапонија) за лапароскопска Д3 лимфаденектомија за карцином на дебело црево:

Снимени се 20 000 операции.

Д3 лимфаденектомија во дебелото црево значи дека горната мезентерична артерија е изложена и лимфаденектомизирана, кај карцином на ректум и Д3 е инфериорна мезентерична артерија.

Предуслов: 90% од пациентите со Т1 тумори се лимфни јазли негативни, со Т3 тумори само 50%.

Туморите Т3 или Т4а беа вклучени во студијата. Сите М0 (големина на тумор помала од 8 см; не треба да има илеус или со други зборови: само случаи на УИЦЦ II и III.

Пациентите добија неоадјувантан 5 FU и леуковорин во III фаза на UICC.

Сите случаи беа Д3 лимфаденектомија.

Резултати: 1.050 случаи, 550 лапароскопски, 500 отворени операции. Учествуваа 30 болници.

Број на расечени лимфни јазли: 20 на отворено, 21 во лапароскопска процедура.

5-годишно преживување: 90% за отворено, 91% за лапароскопска процедура.

Детален резултат: Отворена операција е подобра за вклучување на N2 лимфните јазли и за пациенти со БМИ> 25.

Лерој (Стразбур) ги покажува сите напредни процедури, вклучувајќи комбинирани и рандеву процедури: Полипектомија, ендомукозна ресекција, ендоскопска целосна дебелина на ресекција (литература Бригиќ БJС 2013).

Понатаму, механичка ресекција на ендолуминална клин: Туморот (наречен „нодул“ од Лерој) е „форсиран“ во хемороидниот спојувач, а потоа се ресецира со затворање на хемороидниот спојувач со тесна ректална манжетна.

Потоа, тука се целосните белешки Трансанална секвенцијална колонска ресекција (Трансанална сигма ресекција). Прикажано е видео. Слична постапка може да се најде кај Лам, Андреас Зерц и др. JACS 2015; 221, 789-797).

Ресекција на пол од коркум е исто така прикажана со комбинирана колоноскопија и лапароскопија со помош на таканаречен „лифт“, парче пластика во форма на Т што се вметнува во цекумот за да се подигне цекумот и да може да се pryирка од столбот на цекумот.

Вонг (Сингапур) на предната ректопексија за ректален пролапс:

Тој прво укажува на различните симптоми и придружните болести, на пр., Ректоцела и ги споменува алтернативните методи што можат да се користат:

задна ректопексија со повеќе од 50% запек како постоперативна последица
Делорм, трансанална постапка со висока стапка на повторување и висока стапка на фекална инконтиненција
Процесите на мрежи постојат уште од Велс (1958)
Векснер: Ресекција и ректопекси
Вентална ректопексија со мрежа, која се враќа во Д’Хур

Литература во Вонг, дои 10.1111 Објавување преку Интернет, асистент на робот

дои 10.1111/коди 12164, ова е мета-анализа главно во однос на компликациите.

Постои документ за консензус од Мерсер onesонс и Д’Хур: Колоре. Дис. 2013; 16: 82-89).

Карактеристиките на Тандербит и 3Д лапароскопија беа демонстрирани на симпозиум за ручек (Олимп).

Стивенсон (Австралија) објави за ТАМИС (Трансанална минимална инвазивна хирургија):

SIL немаше да донесе никаков напредок, се цитираат вообичаените повеќецентрични студии, Color II, Classic, како и корејската студија и други.

Првите публикации за ТАМИС се од М.Алберт и од Сила и Лејси.

Постојат и поими TaTME (Transanal TME) и TATA ROBOT. Генерално, добар спој со чанти е најважно!

Во Австралија има регистар од 500 случаи, видете исто така на www.ausces.com.

Johnон Маркс (САД) извести за статусот на студиите во врска со ТАМИС (или TaTME):

Се цитираат некои студии, на пр. ACOSOOG Z6051, бројот на публикации е зголемен: Според ПабМед, едно истражување во 2009 и 2010 година, 14 студии во 2013 година, 19 студии на оваа тема во 2014 година.

Сумирајќи, ТАМИС е корисен за тесна карлица, дебелина и поголеми тумори (Гломазен тумор).

Оперираните тумори биле постојано под 6 см и биле претходно озрачени со 4500-6000 Gy.

Се расекува хируршка техника (видео) со дијатермија, потоа се расчленува со ножици помеѓу ректумот и пуборекталисот, потоа се прават конците со конци.

Заклучок: Технологијата (TAMIS, TaTME, TATA) е изводлива, и технички и макроскопско-патолошки (комплетен ТМЕ!). Дефиницијата на стандардизирана техника, рандомизирани студии и долгорочни онколошки резултати се важни за во иднина.

Кам (Сингапур) за минимално инвазивна хемороидектомија:

Прикажан е процесот Longo. Проблеми на постапката, цитирани од литературата, се постојан пролапс (10%), итна евакуација на столицата (до 40%) и нецелосна евакуација. Самиот говорник известува за над 7000 случаи (Лонго).

Постоперативни компликации: задржување на урина 4%, постоперативно крварење (бара хируршка интервенција) 0,3% со вкупно 36 резерви на крв (во 7000 случаи), 1,7% болка, 1,2% стриктури.

Анастомото истекување 7 од 7.000 (0,1%).

Според дополнителен преглед со прашалник (n = 1835): подобрување на состојбата 95%; 1% фекална инконтиненција, обрнувајќи внимание на мазните мускулни клетки во хистолошкиот примерок .

Тан (Сингапур) на анални фистули:

Иновативни процеси како што се разни. прикажани се процедури, како и фистулоскопија и чистење на каналот на фистула со "четка".

Следува видео сесија:

Делејни (САД) напиша книга со детален опис на лапароскопската техника, Нетр хируршки процес 2013. Тој ги користи ножиците со електрична струја за да се подготви прецизно во слојот. За да го „држи настрана“ тој користи повлекувач на вентилаторот (во форма на вентилатор), со што се спречува кинењето на мезо (за да не користи „фаќач“). Кинењето на мезо се случува главно кај дебели луѓе.

Цитирана е студија во НЕЈМ од страна на Доњер и соработници; се спореди отворен ректум наспроти лапароскопски. Отворениот метод беше подобар во средната третина, лапароскопскиот метод во долната третина; Локално повторување 11% со отворена техника, 4% (!) со лапароскопска техника.

Линеарниот спојувач за уништување на ректумот е вметнат од пристаништето во горниот десен дел на стомакот, ова е местото каде што подоцна ќе се стави илеостомот.

Делејни нагласува дека едно списание за магацини, најмногу две, треба да биде доволно за редење на ректумот. Ова ги спречува страничните врвови, "ушите" на главниот спој, што со техниката на двојно спојување може подоцна да доведе до истекување на анастомотик.

Трансанална ТМЕ треба да се изведува само кај мажи со БМИ од околу 40 и долната третина од ректумот; Ако е можно со крлежи и дијатермија - Делејни е прилично резервирана кон трансаналниот ТМЕ! Неговите пациенти имаат локална стапка на повторување од 3%.

Ким (Кореја) известува за Д3 лимфаденектомија за десна хемиколектомија и лева хемиколектомија (видео):

Таа опишува техника во 6 чекори што вклучува техника на изолација без допир. Важна е високата лигатура на сите садови (илеоколика, колика, итн.). Се подготвува исклучиво со кука и „бекхенд“.

Тој користи инструмент кој изгледа како уред за вшмукување (можна е и тапа подготовка), но во која е интегрирана кука што може да се турка напред !

Виткоста на пациентот е впечатлива, а левиот уретер се гледа низ перитонеумот.

Закон (Хонг Конг), Таму претседател и претседател на Меѓународното здружение на лапароскопска колоректална хирургија, известува од очекуваното Истекување на анастомотик со илеоколна анастомоза 2,5-7%, со дебело-дебело црево анастомоза 3 до 6%, колоректална анастомоза 3 до 8% и ректална анастомоза над 10%. Во хемиколектомијата од десната страна, тој направи две конци што држат, потоа мала ентеротомија и мала колотомија за воведување на линеарен спојувач, потоа се редивме, на крај континуиран конци на ентеротомија.

Флуоресцентна ангиографија: Инјекцијата со индоцијанин покажува добар проток на крв и на дебелото црево и на ректумното трупец, литература од afафари, JACS 2015.

Тест за истекување: вдишување на воздухот под вода, како и интраоперативна колоноскопија; Литература од Li VK (од групата Векснер) Surg.Endosc. 2009 година: рутинска колоноскопија !

Специјална техничка постапка: вадење примероци преку ректумот; покрај тоа, рекотомија, вметнување на заштитен филм за работ на раната и обновување на трансаналната подготовка; потоа конци со жичен спој на трупецот на ректумот, потоа изведување на анастомоза; Предност: со избегнување на двојно спојување, без „уши за кучиња“; Оваа хируршка процедура е можна само со роботска хирургија, во спротивно (конците со чанти) се премногу тешки.

Бони (Варезе, Италија) го покажува трансвагиналното земање примероци, тој го користи терминот НОС; n = 196 студиски случаи; трансвагинално наспроти трансумбиликално (минилапаротомија) враќање на примерокот. Резултати: Главната предност на трансвагиналниот пристап е намалената болка. Колпотомијата секогаш мора да се спроведе како задна колотомија, во тој случај нема да има диспереунија.

Хируршка техника: Колпотомијата се изведува со дијатермичка кука од стомакот, при што трансвагинално вметнатата ендобага се турка кон дијатермичката кука. Колпотомијата (постериорно!) Се чува мала бидејќи вагината е флексибилна. Се користи заштитен филм за работ на раната, како и флуоресцентна ангиографија.

Кај мажите, препаратот може да се добие трансанално, но само во бенигни процеси; Потоа, на ректумот се става конци со врвка од чанта. Прво, плочката за притисок на кружниот спојувач се вметнува низ ректалното трупец.

Роксас (Филипини) зборува за колоректален карцином во фаза IV.Од Филипини, 20-30% од пациентите се стадиум IV, 30-40% се трета фаза; 30% веќе имаат перитонеален карцином; вкупното 5-годишно преживување за карцином на дебело црево е 40-50%. На сите ректални карциноми кои предизвикуваат стеноза првично им се дава стома.

Поради високата преваленца на карцином, има релативно многу пациенти со ХИПЕК, околу 30 пациенти за две години.

Литература Басингстоук, Моран и Сесил преку Интернет 10,1002/бју

Мелиса Тео, Int.J.Cr.Dis. 2014 година; 29: 895-898

Sugarbaker: Surgery 1985; 98: 414 е пионер на HIPEC

Според Елиас Еуроп.Ј.Сирг. како и Вервал, можно е 5-годишно преживување од 20 до 50%. Преживување до 24 месеци е можно со најдобра хемотерапија. Средните резултати за преживување со ХИПЕК се двојно подобри отколку со најдобрата системска хемотерапија, бидејќи карцинозата е често чисто локално заболување. Концентрацијата на хемотерапевтскиот агенс во перитонеумот е 1000 пати поголема со HIPEC отколку со системска хемотерапија. На ХИПЕЦ се изведува перитонектомија, локална хемотерапија и хипертермија. Оценувањето на карцинозата е потребно за да се проценат објективните резултати.

Мелиса Тео (Сингапур) за циторедуктивна хирургија и ХИПЕК:

201 случаи, време на работа од 6 до 7 часа, 5-годишно преживување 40%.; 36% постоперативни компликации, половина од нив тешки, но само 0,5% смртност.

Дејвид ayејн (Англија) за кривата на учење во лапароскопската и роботска колоректална хирургија:

Дадени се вкупно 5 до 300 случаи на кривата на учење; од друга страна n = 55 за десна ресекција, n = 62 за лева ресекција, при што се користат следниве параметри за мерење: време на работа, промена, загуба на крв, постоперативен престој во денови, морбидитет, морталитет, отстранување на лимфни јазли (број).

Литература Kayano Surg.Endosc. 2011 година

Ennенифер Бари: Ен. Сирг. Онкол. 2014 година

Сепак, само 20 (15 - 30) случаи за Роботик.

Ознаки (САД): по можност колоанална анастомоза, ректален карцином, ако е можно дисекција со ножици и малку електрична енергија, обновување на трансаналниот примерок 1000 случаи; 5 мм ресецирани во нормалата се доволни; со неоадјувантна хемотерапија 90% 5-годишно преживување !

Според Дејвид ayејн (Англија) имало 50% ... Случаи откако Велика Британија започна национална програма !

Стивенсон (Австралија) на хирургија на карличен под (ректален пролапс, инконтиненција):

вентрална ректопексија
Поправка на сфинктер (80% успеси)
Грасилис пластика
Феникс (како магнетниот прстен при фундопликација)
TOPAS-Sling (ова е лента направена од Пролен)
СНС (стимулација на сакралниот нерв, невромодулација)

Литература Алтомаре БЈС; вентрална ректопексија кај D’Hoore Surg.Endosc. 2006 година; 20: 1919-1923 година

Решетките можат да доведат до ерозија; Личните броеви на Стивенсон 231 случаи помеѓу 2008 и 2014 година; биолошката мрежа е подобра од проленот за релапс; можна е целосна ремисија на фекална инконтиненција во 50%; видете исто така на www.ausces.com

Лерој (Стразбур) покажува видео со длабока предна ресекција; Тој користи специјален повлекувач за да го задржи мочниот меур, на пример, тоа е рачка од 10 мм со мало (околу 2 см) свитливо парче на врвот, кое може да биде под агол во облик на L, во форма на буквата H или во облик на V (Фа . Шторц). Завојот се прави однадвор со завртка за прилагодување. Ова овозможува одлична изложеност на оперативната област, на пример, со ТМЕ. Лерој го зема крлежот само за да се подготви, тој го постави ректумот надолу со два магаци од 30 мм. Пред да го стори ова, тој го лигира ректумот проксимално на планираното место за отстранување за да може кранијално подобро да го повлече.

Бони (Италија) покажува мапирање на флуоресцентни лимфни јазли; n = 15; ја покажува метастатската патека со боење на илеоколичката артерија (трупот) или колики медиумите; работи на сличен начин како сентинелните лимфни јазли, бојата се инјектира перитуморално; Флуоресценција на МКГ.

Панел дискусија за роботска хирургија:

Френклин и Лерој ги сметаат за излишни, азијците (Ли, Чои, Ло, Куо) се за. Постои студија „Ролар“ што покажува дека роботската хирургија нема јасна предност.

Напредни и мултивисцерални интервенции во напреднат карцином на тироидната жлезда

Предизвикот во операцијата на карцином на тироидната жлезда меѓу крвни органи (ОСЦ) лежи во соодветниот обем на ресекција со цел да се изврши правда и за радикалната природа и за одржување на функцијата. OSC имаат неверојатно поголем процент на хистолошки агресивни форми. Инциденцата е помеѓу 4% и 7%, но се чини дека се намалува неодамна заради високата стапка на превентивни интервенции.

Инфилтрацијата во душникот, гркланот, хипофаринксот, хранопроводот и големите садови е терапевтски потребна. Најчеста форма на OSC во ларинксот е раст на нервниот ларингеус повторувачки, претежно во близина на нејзиниот слив со гркланите мускули.

Ако нервот е недопрен, а "Бричење “ извршена кога е можно макроскопски целосно отстранување на туморот. Последователната терапија со радио-јод за диференциран ОСЦ е задолжителна.
Ако нервот е веќе неработен, невролизата е неуспешна и нервот треба да се ресецира. Инфилтрацијата на wallидот на душникот, но особено развојот на интрамуралниот тумор, не може да се процени. Ова значи дека "бричење" треба да се користи само ако туморот се прилепува многу површно. Така, најсигурна е онколошката основа Ресекција на целосна дебелина, особено како попречна ресекција. Поради ризик од хируршка интервенција, ваквата интервенција мора да се мери според следниве фактори: општа состојба, возраст и очекуван животен век на пациентот, хистологија, степенување и фаза на тумор. Во случај на диференциран OSC, латентниот период помеѓу (нецелосно) бричење и локално повторување што бара терапија е во просек 67 месеци.

Конците на хипофаринксот и хранопроводникот се изложени на ризик од дехисценција поради недостаток на опции за мобилизација. За поголеми трансмурални дефекти е потребна реконструкција со слободно трансплантиран јејунум. Додека големите вени може да се инфилтрираат од тумор релативно често и да се ресецираат (внатрешна југуларна вена) или да се реконструираат (субклавијална вена, шуплива вена), артериите се исклучително погодени и ресекцијата/реконструкцијата ретко е индицирана. Делумна или тотална стернотомија е погодна како пристап до медијастинумот за процеси во средниот ред и делумна стернотомија со продолжување во меѓуребрениот простор на погодената страна за процеси во страничниот медијастинум.