ОЛГ Франкфурт на Мајна, пресуда од - 7 U 11110 - openJur
По жалба на обвинетиот, пресудата на судијата поединец на 5-та граѓанска поделба на Регионалниот суд во Визбаден, објавена на 5 мај 2010 година, се менува.
Обвиненијата се отфрлаат.
Апликантот мора да ги сноси трошоците за спорот.
Пресудата е привремено извршна.
причини
Тужителот бара од обвинетата компанија за здравствено осигурување да преземе половина од трошоците за хируршка мерка за дебелина и да ослободи половина од трошоците што треба да се направат, што ги наведува како вкупно околу 10.000 евра.
Тужителката, родена на ... 197 ... година има прекумерна тежина повеќе од 20 години, што оттогаш се претвори во опасна по живот морбидна дебелина (III степен). Таа е висока 170 см и тешка 170 кг и има индекс на телесна маса (БМИ ) од 58,9 до. Како резултат на прекумерна тежина, се појавија компликации, особено дијабетес мелитус тип II, кој бара инсулин, хипертензија, кардиоваскуларни поплаки, масовно преоптоварување на целиот мускулно-скелетен систем и реактивна депресија. Во писмо од 12 март 2008 година, од клиниката Б потврдено дека за тужителот е наведена хируршка мерка за дебелина во форма на таканаречена гастрична цевка (Bl. 11-13 d. A.). За време на оваа постапка, стомакот е хируршки намален во големина, што доведува до помал внес на храна и намалување на производството на грелин во стомакот, што пак го намалува чувството на глад. Мерката да се интервенира хируршки во здрав орган се смета за ултимативен однос откако ќе пропаднат сите други мерки за намалување на телесната тежина.
Тужителот е осигуран кај тужениот од почетокот на 1990-тите со дополнителна тарифа за помош, вклучително и МБ/КК 94, според која се враќаат 50% од медицински неопходните услуги. Бидејќи тужителот веќе бил со голема тежина кога се поднело барањето, тужениот се согласил со тужителот да исклучи „мерки за намалување на телесната тежина“ (стр. 171 г. А.).
Во врска со ова исклучување, обвинетиот одби да ги плати трошоците за планираната операција за дебелина.
Тужителката тврди дека таа неуспешно преземала конзервативни методи на третман за намалување на телесната тежина, вклучително и психотерапевтски третмани Со обемот на дебелина што се случи со неа, другите мерки веројатно нема да бидат успешни. Со БМИ од 60, другите мерки веќе не функционираа. Единствената ветувачка мерка останува хируршката интервенција, која е исто така соодветна мерка за подобрување или лекување на дијабетес мелитус. Метаболизмот е делумно нормализиран со намалување на желудникот, без да се случи никакво слабеење. Третманот има за цел првенствено дијабетес мелитус и кардиоваскуларни проблеми. Исклучувањето е неопределено, изненадувачки и несоодветно неповолно и затоа е неефикасно.
Тужителот побара,
1. да му наложи на обвинетиот да ги преземе трошоците за хируршка мерка за дебелина до осигурената сума од 50% и да го ослободи барателот од трошоците направени во осигурената сума, 2. да му наложи на тужениот да му плати на тужителот вонсудски такси од 774,64 евра плус камата од 5 процентни поени над основната стапка од покренувањето на тужбата.
Обвинетиот побара,
ја отфрли жалбата.
Таа се осврна на она што веруваше дека е јасна содржина на исклучувањето. Хируршкото намалување на големината на желудникот е јасно мерка за намалување на телесната тежина, дури и ако секундарните болести би се подобриле како резултат на мерката.
Тужениот го оспорува ова со жалба, со која ја извршува целта за целосно отфрлање на тужбеното барање. Немаше простор за толкување направено од регионалниот суд. Според формулацијата, исклучувањето на придобивките е несомнено исполнето, бидејќи намалувањето на желудникот е мерка за намалување на телесната тежина, што самата тужителка ја изнесе. Формулацијата и целта на регулативата се јасни. Ограничувањето на мерките кои исклучиво служат за намалување на телесната тежина значи дека исклучувањето на придобивките никогаш не би стапило на сила, бидејќи чистите мерки за намалување на телесната тежина не би биле медицински потребни.
Од медицинска гледна точка, намалувањето на телесната тежина е потребно само во случај на патолошка дебелина, која секогаш има придружни или секундарни болести кои бараат третман.
Обвинетиот побара,
за изменување и дополнување на пресудата на Регионалниот суд во Визбаден од 5 мај 2010 година, Аз.: 5 О 283/08, доставена на 12 мај 2010 година, да го отфрли тужбеното барање во целост и да му наложи на тужителот да ги плати цените трошоци на парницата.
Барал тужителот,
да се одбие жалбата со одредба дека е утврдено дека обвинетиот има осигурително покритие од 50% за дебелината-хируршка мерка предвидена во писмото на Авом на 12 март 2008 година (цевка-) според договорените услови, без оглед на клаузулата за исклучување Стомак).
Тужителот ја брани жалбената пресуда. На сослушувањето, таа изјави дека примената на тубуларен стомак сега е индицирана само за третман на секундарни болести како што е дијабетес и дека целта на намалувањето на телесната тежина повеќе не се спроведува.
'Sалбата на обвинетиот е прифатлива и исто така е успешна по ова прашање.
Сепак, дејството, колку што се појавило за одлука во апелационото тело, се покажува како неосновано. Обвинетиот не мора да го понуди посакуваното осигурително покритие бидејќи важи клаузулата за исклучување договорена меѓу странките.
Исклучувањето е, како што остана неспорен, индивидуален договор за кој не се применуваат правилата за општите услови. Индивидуалниот договор не може да се испита за да се утврди дали клаузулата е неодредена, изненадувачка и премногу неповолна и затоа неефикасна.
За толкување на индивидуален договор, се применуваат општите принципи на толкување според §§ 133, 157 BGB. Појдовна точка на секое толкување е формулацијата на декларацијата. Според ова, не постои осигурително покритие „за мерки за намалување на телесната тежина“. Оваа формулација несомнено сугерира дека мерките за третман насочени кон намалување на телесната тежина не треба да оправдуваат никакво право на придобивки.
Индициите за различно разбирање можат да произлезат од придружните околности и пред се од интересите.
Во однос на придружните околности, тврдењето на тужителот дека хируршките мерки на дебелина сè уште не биле познати за време на склучувањето на договорот, така што разбирањето може да се однесува само на конзервативните мерки за намалување на телесната тежина. Сепак, Сенатот не може да го разбере ова тврдење. Како што може да се види од документите доставени од самата тужителка, упатствата и индикациите за хируршки третман на дебелина беа подготвени во САД уште во 1991 година (стр. 36 г. А.). Стомакот со ракав се користи од 1970-тите (стр. 78 г. А.). Хируршките форми на терапија биле добро познати во времето на склучување на договорот и ништо не може да го смени тоа ако овие методи сè уште не биле користени во Германија кога била договорена клаузулата за исклучување, како што тврди агентот на тужителот на рочиштето, бидејќи тоа требало да се очекува во секој случај дека форми на третман кои биле успешно тестирани во САД, исто така, би биле усвоени во Германија.
Ништо не се разликува од интересите. Обвинетиот беше заинтересиран да не мора да дава никакви придобивки за мерките насочени кон намалување на телесната тежина во случајот на тужителот, кој беше признат како дебел. Обвинетиот не отиде на патот да ги исклучи придобивките од компликациите предизвикани од дебелината, но беше задоволен со помалку драстично ограничување. Бидејќи обвинетиот можеше да биде обврзан да плаќа бенефиции само ако дебелината достигне вредност на болеста и намалувањето на телесната тежина е медицински потребно, конзервативните мерки беа разгледани од самиот почеток и, во иднина, хируршката постапка како последно средство. Обвинетиот сакаше да се чува ослободен од очекуваните високи трошоци за ваквите мерки, така што производството на гастрична цевка исто така мора да биде вклучено.
Отстапувачки резултат не е резултат на фактот дека дебелината имала секундарни заболувања, особено дијабетес мелитус тип II и кардиоваскуларни проблеми, врз кои позитивно влијае и стомакот со ракав. Може да се остави отворен дали хируршката мерка се смета за медицинска неопходност може да третира дијабетес мелитус. Бидејќи фактот дека намалувањето на желудникот има позитивно влијание врз метаболизмот и позитивно влијае на дијабетес мелитус не го менува фактот дека тоа е исто така мерка за намалување на телесната тежина. Ако исклучувањето повеќе не интервенираше штом мерката за намалување на телесната тежина се примени и на други болести, тогаш тоа ќе биде во голема мера неефикасно бидејќи тешката дебелина секогаш повлекува придружни болести, кои се подобруваат кога мерките за намалување на телесната тежина се успешни. Регионалниот суд не го зема предвид ова доволно во резултатот од толкувањето.
Вистина е дека не беше склучен експресен договор дека исклучувањето ќе преовладува дури и ако се доведе во прашање третман на истовремена болест. Во овој случај, општо е гледиштето дека клаузулите што го ограничуваат претпоставениот ризик можат да се толкуваат на таков начин и не подалеку отколку што налага нивната цел (Prölss, 28-то издание, прелиминарен III маргинален број 16 со понатамошни препораки). Целта на исклучувањето, исто така препознатлива за тужителот, ја оправдува овде, сепак, да се смета дека хируршката мерка за дебелина е опфатена со исклучувањето.
Патем, клаузулата за исклучување ќе издржи преглед дури и да се провери како општа состојба на осигурување.
За толкување на содржината на клаузулата, стандард на толкување во овој случај е способноста на просечниот носител на полиса да ја разбере состојбата внимателно и интелигентно да ја цени (BGHZ 123, 83, 85; Prölss, 28. издание, прелиминарен III Rn. 2 со понатамошни препораки).
Во оваа смисла, исто така, треба да се претпостави формулацијата на клаузулата, од која имателот на полисата може да заклучи дека мерките за намалување на телесната тежина не треба да оправдуваат тврдење за придобивки. Дури и ако се земе предвид препознатливиот контекст, просечен носител на полисата не може поинаку да ја разбере клаузулата. Обвинетиот очигледно не бил подготвен да осигури зголемен ризик за мерки за слабеење. Нема двосмисленост во овој поглед.
Клаузулата не може да ја изненади тужителката според значењето на Дел 305в (1) БГБ, бидејќи беше специјално договорено со неа.
Клаузулата не го крши условот за транспарентност од Дел 307, став 1, клаузула 2 од Германскиот граѓански законик. Содржи јасна регулатива што го прави доволно јасен недостатокот на осигурителот.
Барањето на тужителот од 19 ноември 2011 година, кое не е отстапено, не содржи никакви поднесоци релевантни за одлуката и затоа не брза повторно отворање на рочиштето.
Одлуката за трошоците се заснова на Делови 91 (1) и 269 (3) реченица 2 ЗПО и одлуката за привремена извршна постапка се заснова на Делови 708 број 10, 713 ЗПО.
Ревизијата не е дозволена бидејќи не се исполнети потребните предуслови (Дел 543, став 2, клаузула 1 ЗПО).