Опции за терапија за опструктивна апнеја; Детали за AMP
Опструктивната апнеја при спиење (ОСА) е нарушување на дишењето поврзано со спиењето, кое може да доведе до сериозни компликации. Таа е позастапена кај машката популација, нејзината фреквенција се зголемува со возраста и нејзината појава е фаворизирана од фактори на ризик како што се дебелина, кардиоваскуларни болести и пушење. Постојат различни достапни методи за лекување на опструктивна апнеја при спиење, сериозноста и видот на ОСА се одлучувачки за изборот на терапија. Следниот напис дава преглед на медицинска дијагностика при спиење и ги претставува нехируршките и хируршките опции за третман на опструктивна апнеја при спиење.
Опструктивната апнеја при спиење (ОСА) спаѓа во групата на нарушувања на дишењето поврзани со спиењето и се дијагностицира кога нарушувањето на дишењето не може да се објасни со друго нарушување на спиењето, медицинска болест или лекови. Понатамошни дијагностички критериуми се индекс на апнеја-хипопнеа (AHI) над 15 на час или AHI ≥ 5/h во комбинација со типични клинички симптоми или релевантна коморбидитет. Студиите укажуваат на преваленца на ОСА како 2 до 13% во вкупната возрасна популација [1,2]. Мажите се погодени многу почесто од жените и преваленцата се зголемува со возраста [3,4]. Истражувањата во возрасната група над 60 години покажуваат AHI> 15/h во повеќе од половина и AHI> 5/h во скоро 80% [4,5]. Слично на тоа, ризикот кај дебели пациенти, кардиоваскуларни болести и пушачи се чини дека е 2-3 пати поголем отколку кај нормалното население. Понатаму, анатомските варијанти во орофацијалната област, како што се типот на долихофацијално лице и ретрогнатијата, се дополнителни предиспонирачки фактори за развој на опструктивна апнеја при спиење [6-8].
Фазата на спиење се карактеризира со 'рчење (кај 95% од засегнатите), паузи при дишење со последователни удари со краткотраен отежнато дишење, чести ноќни будења, палпитации, ноктурија и ноќно потење. Фазата на утринско будење може да се карактеризира со поспаност и главоболки. Дневните симптоми се состојат главно од дневна поспаност до неволно заспивање и чувство на исцрпеност [2,4,9]. Пациентите со ОСА со дневна поспаност имаат 3 до 7 пати поголема веројатност да доживеат несреќа на патот [8,10]. Дневната поспаност продолжува да влијае на когнитивните перформанси, социјалната компатибилност и квалитетот на животот. Во текот, може да се развијат симптоми како што се импотенција, промени во личноста и депресивни нарушувања. Понатаму, ОСА е поврзана со бројни коморбидитети како што се коронарна артериска болест, атријална фибрилација, срцева слабост, артериска хипертензија, мозочен удар, малигни заболувања и зголемен ризик од периоперативни компликации [11-13].
Тековните препораки за дијагностицирање и лекување на ОСА беа поддржани од упатството S2e „ЕНТ-специфична терапија на опструктивна апнеја при спиење кај возрасни“ на ArGe Schlafmedizin од Германското друштво за медицина на уво, нос и грло, хирургија на главата и вратот [14] како и С3 упатството „Немирни нарушувања на спиењето/спиењето“ - поглавје „Нарушувања на дишењето поврзани со спиењето“ сумирано и оценето од Германското друштво за истражување на сонот и медицина за спиење [15].
Дијагностика на опструктивна апнеја
Дијагнозата на нарушувања на дишењето поврзани со спиењето вклучува детална медицинска анамнеза за спиење, клинички и, доколку е потребно, радиолошки преглед, како и кардиореспираторна полисомографија во лабораторијата за спиење. Првите индикации за присуство на апнеја при спиење се добиваат првенствено од пријавените симптоми во текот на денот. Прашања за рутина дома, употреба на лекови и стимуланси и можни истовремени болести треба да бидат дел од анамнезата. При надворешни анамнестии, роднините обично пријавуваат ноќно грчење, респираторен арест и страшни реакции на будење. Квантитативни тестови за внимание и будност за објективизирање на дневната поспаност и за објективизирање на времето на реакција ги надополнуваат анамнестичките наоди.
Златниот стандард на медицинска дијагностика на сонот се следи кардиореспираторната полисомонографија во лабораторијата за спиење [18,19]. Полисомнографијата вклучува снимки на ЕЕГ за спиење за проценка на фазите на спиење, електромиографско испитување на долните екстремитети, како и окуломоторниот систем, снимање на ЕКГ, мерење на протокот на дишење, грчењето, респираторниот напор, заситеноста со кислород и јаглерод диоксид, положбата на телото и снимањето на видео . Главниот дијагностички наод е индексот на апнеа-хипопнеа (AHI), што укажува на бројот на апнеи и хипопнеа на час на спиење. Ја објективизира дијагнозата и, заедно со клиничките симптоми и коморбидитети, ја одредува сериозноста на ОСА. Од AHI> 15 на час и 30 на час класифицирани како тешки.
Општи препораки за третман на опструктивна апнеја
Тежината и видот на ОСА се важни за одлуката за дијагноза и третман. Треба да се нагласи препораката да се започне третман во рана фаза со цел да се намали ризикот од несреќи, да се подобри квалитетот на животот и да се намали морбидитетот и морталитетот на погодените. Општа препорака за третман на ОСА кај пациенти со прекумерна тежина се мерките за слабеење. Докажано е дека намалувањето на телесната тежина од 10 до 15 проценти може да доведе до приближно 50% намалување на AHI кај мажи со умерено прекумерна тежина пациенти [4,20,21]. Во овој контекст, фактот дека значително намалување на тежината значи високо ниво на личен напор и напор што не може редовно да се применува надвор од студиите, и фактот дека намалувањето на телесната тежина во многу случаи е само подобрување, но не и елиминација на ОСА, се чини проблематично овозможува. Спроведувањето на баријатриска процедура за хируршко намалување на телесната тежина може да се разгледа и во овој контекст.
Позиционата зависност на респираторните настани во ОСА е добро позната појава. Лежечката положба претставува особено ранлива положба на спиење Спречувањето на лежечката положба генерално има терапевтски потенцијал, особено кај пациенти кои имаат нарушувања на дишењето само во лежечка положба или кои имаат низок или не-терапевтски AHI во други позиции на телото. Помошниците што се користат за да се избегне лежечка положба значително се разликуваат во нивната структура и сигурност. Користени се методот на тениско топче, пластични блокови што се прицврстени на грбот со каиш, ранци за складирање и перници за складирање [25,26]. Проблемот на практична изводливост, сигурност и усогласеност исто така се јавува тука.
Нехируршки опции за третман на опструктивна апнеја при спиење
Во терапијата со лекови, мора да се направи разлика помеѓу терапијата со лекови за основната болест и со тоа позитивните ефекти врз ОСА и терапијата со лекови за ОСА, без оглед на присуството на други болести [40]. Во моментов нема убедливи докази за ефективноста на терапијата со лекови на самата ОСА [43,45]. Затоа, не може да се даде препорака за терапија со лекови за ОСА.
Постојат неколку концепти за обука за зголемување на мускулниот тонус на горните дишни патишта со цел да се намали склопливоста на дишните патишта и да се третира ОСА. Ова вклучува редовно играње диџериду [46] и употреба на миофункционални вежби. Студиската состојба за ефективноста во однос на 'рчењето и намалувањето на ноќните апнеи не се униформни, така што не може да се даде јасна препорака за терапија "од прва линија"; сепак, вежбите се корисна терапија за поддршка [47,48]. Од друга страна, не се препорачува електрична стимулација на површината за зголемување на мускулниот тонус [49].
Опции за хируршки третман при опструктивна апнеја
Во однос на хируршките процедури, се прави разлика помеѓу ресективни и нересективни хируршки методи, како и процедури за преместување на скелетот на лицето. Друга постапка е трахеотомијата, која со сигурност ја елиминира ОСА, но треба да се смета за „последно средство“ [50].
Целта на ресективните процедури е да се отстранат пречките или пречките за проток на воздух во областа на горните дишни патишта. Овие вклучуваат првенствено увулопалатофарингопластика (UPPP) и тонзилектомија. Веројатноста за успех се зголемува со зголемување на големината на крајниците и намалување на големината на јазикот. Можни се постојани несакани ефекти како што се промени во гласот и тешкотии при голтање. Тонзилектомија и UPPP може да се препорачаат на пациенти со лесна до умерена ОСА, особено ако терапијата со ЦПАП е нетолерантна и ако анатомијата е соодветна. Во студиите, постапката доведе до намалување на AHI од> 50% [51-53]. Важноста на многуте модификации на UPPP (на пр. Увулална размавта, Z-палатопластика, фарингопластика на преместување, Han-UPPP, странична фарингопластика, експанзиона сфинктеропластика) е контроверзна [54-56].
Нересективните процедури имаат за цел да ја намалат склопливоста на фарингеалниот дишен пат со преместување на фарингеалните структури или вметнување импланти. Постојат доволно докази за импланти на мекото непце [57,58], операција со радиофреквенција на мекото непце и основата на јазикот, хиоидна суспензија, суспензија на јазик и стимулативна терапија на горните дишни патишта [59-61]. Аблација со радиофреквенција и импланти на мекото непце како минимално инвазивни операции се подносливи од ресективните интервенции, но исто така беа во можност да демонстрираат пониска ефикасност кај ноќните апнеи.
Напредувањето на максило-мандибулата е опција за третман со висока стапка на успех, споредлива со CPAP терапијата [68]. Успехот е индициран во метанализата со 627 пациенти со подобрување на AHI за 86%; АХИ