Оперативна терапија за дебелина
Повеќе од 30 години се обидуваше да се намали внесот на калории кај дебелите луѓе преку хируршки мерки и на овој начин да се намали нивната тежина. Во раната фаза на овие напори, понекогаш имаше сериозни недостатоци, а понекогаш и оперативната мерка не успеа да биде доволно успешна. Со воведувањето на гастричната лента, воспоставена е првата ефикасна операција за дебелина, што забележа импресивно подобрување со воведувањето на гастричен бајпас. Главна пресвртница во хируршката терапија на дебелината беше воведувањето на таканаречената техника на клучалка (лапароскопска операција), што значително ги намали ризиците поврзани со операцијата, особено инфекциите на раните. Методот на формирање на гастрични ракави, кој во денешно време станува сè почест, исто така се спроведува со употреба на техниката на клучалката.
Гастричен бајпас и формирање на гастричен ракав се појавија како стандардни процедури меѓу многуте хируршки методи денес. Постојат два принципа на дејствување во хируршките процедури за губење на тежината. Првиот е намалувањето на внесот на храна, таканаречено ограничување. Ова во суштина значи намалување на големината на желудникот, доколку е можно во комбинација со дополнително бавно празнење на желудникот. Во исто време, постапката треба да биде дизајнирана така што пациентот не чувствува глад во поглед на малите делови. Двете постапки, формирање на гастричен ракав и гастричен бајпас, ги исполнуваат овие барања. Покрај тоа, гастричниот бајпас има ефект на малапсорпција, што значи дека со елиминирање на значителен дел од должината на тенкото црево, потешко е да се апсорбира храната изедена од цревата во крвта.
Некој би помислил дека под такви околности, ефектот на гастричен бајпас е очигледен над оној на гастричниот ракав. Сепак, тоа не е случај, што покажува дека до денес механизмите со кои третманот со хируршка дебелина го постигнува својот успех не се целосно разбрани. Постојат бројни теории и верувања кои се потврдени со научни истражувања. На пример, со отстранување на дел од стомакот за време на формирање на стомак во ракав, местото каде што се формира хормонот за глад, грелин, повеќе не е потребно. Ова исто така може да се демонстрира во нивото на крвта, но по неколку години нивото на крвта е повторно нормално, но пациентот не мора повторно да добие тежина.
Стомакот на ракавот
Конверзијата на обемниот орган за варење и складирање, желудникот, во тесна цевка без простор за складирање на проголтаната храна, за првпат беше извршена лапароскопски во 1999 година. Во тоа време тоа беше прв чекор во многу радикален оперативен концепт во кој стомакот беше значително намален во големина, но чуварот на желудникот, за разлика од бајпасот на желудникот, беше задржан и конечно се случи значително порадикално отстранување на делови од тенкото црево отколку што е случај со гастричен бајпас денес.
Во случај на особено тешки пациенти, концептот беше пред сè да се формира стомак на ракав и на тој начин да се постигне губење на тежината од околу 50 кг, за да може потоа да се извршат потешките делови од работењето на тенкото црево со поголема сигурност. Со текот на времето, стана очигледно дека стомакот со ракав сам доведува до доволно губење на тежината кај незначителен број на пациенти, а тоа кај оние пациенти на кои им се чини дека навистина им треба особено радикален хируршки метод.
За време на операцијата, се користи калибрациона цевка со дијаметар од околу еден сантиметар, која е поставена долж таканаречената мала искривување, односно на левиот раб на желудникот, за радикално да се намали големината на органот. Обликот на резултатот е приближно со големина на цевка дебела како палецот, која има празнина внатре само кога е надуена, на пример за време на гастроскопија.
Лесно е да се замисли дека на овој начин количината на потрошена храна е радикално ограничена и дека чувството на ситост се воспоставува многу брзо. Ефектот на операцијата е дополнително зајакнат со фактот дека хормонот грелин се формира во далечниот дел на желудникот, кој, заедно со бројни други фактори, е одговорен за чувството на глад. Може да се покаже дека нивото на овој хормон во крвта паѓа нагло и трајно по формирање на стомак на ракав, но може да се врати на првобитното ниво со години по операцијата, без пациентот повторно да стане дебел. Прецизните односи овде се уште не се јасни.
Сепак, лесно е да се разбере дека, за разлика од гастричниот бајпас, целото слабеење во стомакот на ракавот зависи од само една нишка, имено намалувањето на внесувањето храна, додека со бајпас игра улога и елиминацијата на дел од тенкото црево. Иако ова може да доведе до претпоставка дека стомакот на ракавот е инфериорен во однос на операцијата за бајпас во однос на губење на тежината, оваа идеја не е поддржана од резултатите. Сè уште е нејасно кој од двата начина на крајот дава подобри резултати или дали и двата се еднакви. Ова делумно се должи на тоа што пациентите со гастричен ракав не биле во можност да се преиспитаат се додека пациентите со бајпас, но делумно, според наше мислење, исто така затоа што зависи од пациентот. Постојат луѓе за кои бајпасот е подобра процедура и оние кои подобро се лекуваат со стомакот на ракавот. Сепак, многу е тешко да се направи таков избор предоперативно. Затоа, идеите на пациентот за која постапка сакаат оправдано се вклучени во одлуката за хируршкиот метод.
Стомакот за ракав е хируршки полесен за производство. Затоа, тоа ќе биде метод на избор за пациенти со БМИ над 55, но сигурно над 60 години. Дури и со многу високи луѓе, може да биде тешко да се премести дел од тенкото црево од долниот дел на стомакот кон горниот дел на стомакот, така што стомакот со ракав исто така може да биде предност тука.
Сепак, неповолно е за создавање на гастричен ракав ако пациентот почувствува знаци на киселина во желудникот како повторно се влева во хранопроводот како металоиди дури и пред операцијата. Овој проблем може да се влоши со формирање на гастрични ракави. Ако површинската структура на хранопроводот е променета од киселината, гастричниот ракав мора строго да се отфрли. Ако сè уште е неизбежно, на пример, поради високиот БМИ, подоцна треба да се претвори во бајпас, освен ако рефлуксот во хранопроводот не запре поради слабеење.
Доколку постои предоперативно дијабетес мелитус, се чини дека бајпасот нуди мали предности. Бајпасот исто така претставува голема интервенција во целиот хормонален и вегетативен нервен систем на стомакот, чии последици очигледно играат и улога во намалувањето на телесната тежина - освен помалата количина на потрошена храна, на пример во одбивањето да се јаде премногу слатка или премногу масна.
Гастричен бајпас
Бајпас на желудник е една од најстарите и затоа најдобро проучуваните процедури во баријатриската хирургија. Само гастричната лента, која ретко се користи поради лоши долгорочни резултати, се применуваше почесто отколку гастричен бајпас во минатото. Пациентите со бајпас на желудник се следат веќе 20 години, така што знаеме многу за последиците, ризиците и можностите.
По претходна варење во желудникот, во нормалниот дигестивен тракт, храната од желудникот најпрво достигнува до дванаесетпалечното црево во делови, каде што се меша со дигестивните сокови. Оттаму, прехранбената пулпа се транспортира во секундарното тенкото црево, јејунумот, каде што различните материи од цревата се апсорбираат во крвта.
Во принцип, со сите варијации на гастричен бајпас нов, многу мал? Јадење стомак? формиран и остатокот од желудникот, дуоденумот и околу 2м од секундарното тенкото црево отстранети од преминот.
Новиот мал стомак има капацитет од само 50 до 100 ml, додека нормалниот стомак обично лесно држи литар. Поголемиот дел од стомакот останува таму каде што е и никогаш повеќе не се користи. Така што и овој нов стомак има излез, тој е поврзан со тенкото црево. Околу два метри од должината на тенкото црево се прескокнуваат, така што тие повеќе не се достапни за апсорпција на храната од цревата.
Едноанастомотски бајпас
Едноанастомотскиот или мини-бајпасот е поефикасен и во исто време ја поедноставува операцијата.Тука малку новиот? Стомак? формирана слично на класичниот бајпас. Тогаш тенкото црево е поврзано со новиот стомак по должина од два метра преку отвор од неговата страна, така што целата должина од 2 m црево е исклучена и веќе не доаѓа во контакт со храната. Се чини дека ова го зголемува влијанието врз тежината бидејќи апсорпцијата на шеќери во крвта во горниот дел на тенкото црево не е веќе можна. Сепак, сè уште нема пациенти чие траење на текот со овој бајпас би можело да се спореди со класичното бајпас.
Одреден недостаток на едно-анастомотскиот бајпас е фактот дека жолчните и панкреасните секрети течат покрај стомакот и исто така можат да навлезат во стомакот каде што не припаѓаат. Кај некои луѓе, ова може да предизвика непријатност, па дури и болест на слузницата на желудникот. Тогаш бајпасот можеби треба да се смени хируршки. Во операцијата на желудник, која порано се практикуваше поради улкусна болест, беа направени обиди да се избегнат ваквите проблеми преку формата на операцијата.
Комбинација на предности и избегнување на недостатоци на двата методи
Ние исто така го следиме овој концепт за одржување на жолчката и панкреасот сок подалеку од стомакот во Центарот за дебелина на Вестфалија во Хам. Ова го постигнуваме со изведување на гастричен бајпас во форма на класичен бајпас, но со превртени должини на цревните делови. Краток дел од тенкото црево води од желудникот до врската со долгиот исклучен дел, кој пренесува само дигестивни сокови. На овој начин, жолчката и панкреасот сок се чуваат подалеку од желудникот и во исто време се постигнува предност што молекулите на шеќер можат да се апсорбираат во крвта само во мала мера пред да се комбинираат цревните делови.
Намалување на стомакот - операција на здрав орган?
За многу дебели луѓе, намалувањето на желудникот е операција која значително го зголемува квалитетот на животот и ги ублажува, па дури и ги лекува постојните болести како што се дијабетес мелитус, висок крвен притисок, апнеја при спиење, проблеми со зглобовите и многу други. Како и да е, и населението и самите пациенти честопати имаат големи резерви за намалување на желудникот, што се смета за операција на здрав орган и затоа е оправдано само под многу посебни околности. Ова е дури законски утврдено во Германија, со резултат дека операцијата за дебелина, т.е. намалување на желудникот, е оправдана само откако ќе се исцрпат сите мерки на конзервативен третман без успех.
Но, што прави здрав орган? Како да знаеме дали некој орган е здрав? Самиот факт дека изгледа дека органите на здравите луѓе не може да биде сам одлучувачки. Покрај тоа, стомаците на дебелите пациенти обично се поголеми од оние со нормална тежина. Но, големината на стомакот не е дефинирана со утврдени гранични вредности и така стомакот кој е двојно поголем од здраво лице се нарекува и нормален.
Стомакот исто така произведува хормони и користи нервни влакна за размена на информации со мозокот за кои едвај сме свесни. Знаеме само дека нервниот вагус, кранијален нерв кој влегува во стомакот, може да го промовира производството на киселина во желудникот и со тоа можеби исто така да придонесе за развој на глад или апетит. Ние исто така знаеме дека хормонот, грелин, се произведува во горниот дел на желудникот и дека овој хормон може да се открие во крвта кај дебелите луѓе повеќе пати. Ако го отстраните делот од желудникот во кој се формира хормонот, нивото паѓа, а со тоа и чувството на глад.
Се претпоставува дека голем број на хормони се формираат во целиот гастроинтестинален тракт, но тие често се јавуваат само во многу ниски концентрации во крвта и само во одредени периоди, на пр. После јадење или кога чувствувате глад. Бидејќи сите овие функции на желудникот се нејасно познати, секако е крајно сурово и недозволиво премногу поедноставување да се тврди дека стомакот е здрав само затоа што не можеме да сфатиме какви било функционални нарушувања на доволно суптилен начин. Постојат доволно индикации дека дебелиот стомак не е здрав орган.
Надвор од тоа, сепак, идејата дека операцијата на здрав орган бара посебно оправдување е крајно сомнителна. Органите функционираат како целина, а не како одделни делови. Фактот дека стомакот игра клучна улога во развојот и, пред сè, во одржувањето на дебелината, се гледа од успехот на операциите.
Како последица на тоа, намалувањето на желудникот значи дека органот, за кој не може со сигурност да се каже дали е здрав или болен поради недостаток на соодветни методи на испитување, е прилагоден со хируршко намалување на желудникот во услови на живеење за кои првично не бил развиен. Спротивно на тоа, жолчното кесе е отстрането целосно, иако ова - исто како и намалувањето на големината на желудникот - во никој случај не е потребно за секоја личност.